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［摘要］從制度比較視角探析了我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)行發(fā)展模式及其在可持續(xù)發(fā)展方面面臨的障礙。研究發(fā)現(xiàn)我國政府包攬或主導(dǎo)型的企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展模式，不僅管理效率低、缺乏競爭，也不利于補充醫(yī)療保險的人力資源管理效用發(fā)揮和不同類型企業(yè)職工健康水平的提升。要促進我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，必須探索創(chuàng)新發(fā)展路徑，重構(gòu)動力機制。其主要創(chuàng)新思路包括:推進企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展路徑由政府主導(dǎo)向企業(yè)自主建立轉(zhuǎn)變、保障方式由經(jīng)濟補償為主向兼顧健康管理轉(zhuǎn)變，同時要優(yōu)化調(diào)整我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的扶持政策體系。
［關(guān)鍵詞］企業(yè)補充醫(yī)療保險;可持續(xù)發(fā)展;動力機制;創(chuàng)新路徑
一、研究背景與文獻綜述
企業(yè)補充醫(yī)療保險，是指企業(yè)在參加國家統(tǒng)一經(jīng)辦的以保基本為目標的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿為員工建立的用于提供大額醫(yī)療費用的補充報銷及健康管理服務(wù)的醫(yī)療保障福利計劃，目的是進一步減輕職工個人看病負擔，并發(fā)揮有效的人力資源管理效應(yīng)。在美國，通常稱之為雇主健康保險。作為員工福利計劃的重要內(nèi)容，企業(yè)補充醫(yī)療保險起源于西方，在我國是伴隨計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌及中國多層次醫(yī)療保障體系改革而建立起來的。［1－3］但到目前為止，我國企業(yè)自主建立的補充醫(yī)療保險的參保率依然較低，成為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的短板，亟待在理論研究與實踐探索方面取得突破。國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險的研究文獻，主要集中在三方面:其一是大量學(xué)者從企業(yè)或員工角度研究了企業(yè)補充醫(yī)療保險需求的影響因素。賈洪波(2016)基于微觀調(diào)研數(shù)據(jù)分析認為，單位統(tǒng)一要求參加、繳費和報銷等組織實施方式的個性靈活化、參保享受優(yōu)惠的服務(wù)價格、報銷基本醫(yī)療保險保障范圍外衛(wèi)生費用等因素，能促進企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立。［2］林海峰、金巍等(2009)調(diào)查發(fā)現(xiàn)自身經(jīng)濟情況和所在單位對補充醫(yī)療保險的意識及財力等對參保有正向影響。［4］其二是研究了企業(yè)補充醫(yī)療保險對人力資本市場、企業(yè)財務(wù)等方面的影響效應(yīng)。Boyle和La-hey(2010)認為，雇主健康保險作為一種實用福利，會對職工健康和企業(yè)生產(chǎn)率產(chǎn)生正向影響。Levy和Meltzer(2001)通過觀測性實驗研究發(fā)現(xiàn)，雇主健康保險對企業(yè)人力資本具有穩(wěn)定性作用。［5］于新亮、朱銘來、邢鈺丹(2016)從企業(yè)參加團體健康險的財務(wù)動機角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)上市公司是否參加企業(yè)補充醫(yī)療保險及參保程度，與企業(yè)投資機會、企業(yè)自身規(guī)模大小、企業(yè)外部融資成本呈正相關(guān)性，與保險市場集中狀況和公司的所得稅負呈負相關(guān)關(guān)系。［6］其三是基于保險產(chǎn)品和稅收優(yōu)惠視角對企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展路徑進行了研究。劉丹、張英濤(2010)提出保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)根據(jù)所針對的群體、受眾的實際需求來進行;賈洪波、陽義南(2013)提出企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建立應(yīng)與商業(yè)保險公司、醫(yī)療服務(wù)提供者合作，探索職工健康管理、服務(wù)外包等創(chuàng)新方式，提高商業(yè)保險公司在補充保險市場的主體地位。［2］Gruber(2005)研究認為，針對企業(yè)和個人的稅收優(yōu)惠能有效提高雇主健康保險的參保率。［7］MollyFrean等(2017)研究發(fā)現(xiàn)，美國政府對中小企業(yè)的購買補貼對保險覆蓋面的擴大具有積極影響。［8］梳理現(xiàn)有研究文獻，可以發(fā)現(xiàn):(1)我國大部分學(xué)者對企業(yè)補充醫(yī)療保險的研究更多偏重于職工個人需求的視角，立足于企業(yè)角度、發(fā)展模式和可持續(xù)性方面進行研究的偏少;(2)中國的企業(yè)補充保險意義與美國等存在差異。如在中國，企業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充。對于美國而言，企業(yè)提供的雇主健康保險則是其主體醫(yī)療保險。故企業(yè)補充醫(yī)療保險對于員工而言，在中國可能是激勵因素，而在美國等則可能是保健因數(shù)。激勵機制的缺乏會降低員工工作積極性，但并不會使員工不滿離職，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險對于中國人力資本市場的影響還需進一步探究;(3)從國際經(jīng)驗來看，稅收優(yōu)惠的確是一個企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的重要因素，但是對于不同的稅收優(yōu)惠模式針對不同的群體效應(yīng)可能是不同的，而且稅收優(yōu)惠能否在實際中發(fā)揮作用其效果有待檢驗。本文將基于現(xiàn)有文獻，更多立足于企業(yè)視角，通過對企業(yè)補充醫(yī)療保險不同發(fā)展模式的制度分析，著重在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的可持續(xù)性和動力機制構(gòu)建方面進行創(chuàng)新性研究。
二、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)行發(fā)展模式及主要特征
在計劃經(jīng)濟時期，我國企業(yè)以勞保醫(yī)療的方式過度承擔了員工的健康生命保障。在20世紀90年代我國實行了企業(yè)制度的市場化改革，發(fā)展多種所有制并存的企業(yè)經(jīng)濟，國有企業(yè)開始剝離原先承擔的養(yǎng)老、醫(yī)療等社會責任，逐步成為獨立的市場經(jīng)營主體。與此相適應(yīng)，我國建立了專業(yè)化管理的統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。但為了既減輕一些企業(yè)的負擔，同時又盡可能不減少員工的個人福利，1995年1月《中華人民共和國勞動法》第75條提出“國家鼓勵雇主根據(jù)單位的實際情況為工人建立補充保險”。此后的24年里，國家又多次出臺文件鼓勵企業(yè)、員工、保險公司、工會等各方積極參與補充醫(yī)療保險的建設(shè)。經(jīng)過多年發(fā)展，我國已形成了政府為主導(dǎo)的多元發(fā)展模式的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。按照經(jīng)辦主體的不同可劃分為三大類經(jīng)辦模式［9－10］:
(一)社保部門經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險
這是目前最普遍的一種模式，是指社保部門既負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦，又制定具體政策規(guī)定補充醫(yī)療保險的參保資格、保費繳納、起付線、封頂線、保障水平、醫(yī)院管理、藥品管理、賠付支出等全流程操作方案，并實際承辦該業(yè)務(wù)。具體方案上呈現(xiàn)地區(qū)間差異但區(qū)域內(nèi)相同。參保人向社保部門繳納保費，參保人在協(xié)議醫(yī)院、藥店發(fā)生大額醫(yī)療費用，能獲得在基本醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上的二次報銷。對于參保企業(yè)而言，保險方案趨同，不能滿足不同企業(yè)員工健康保障的差異化需求，處于被動參保接受狀態(tài)。隨著社保部門經(jīng)辦壓力的增加，部分地區(qū)采取與商業(yè)保險公司合作經(jīng)辦的方式，具體又包括基金管理型、保險合同型和混合型①三種合作方式。三種合作方式下，隨著商業(yè)保險公司承擔的風險增加，社保機構(gòu)和商保之間聯(lián)系的緊密程度也隨著增強。商業(yè)保險公司的參與，使補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計靈活度有了提升、適應(yīng)性增強、服務(wù)水平提高，但是對于參保企業(yè)而言依舊處于被動狀態(tài)。從企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的初衷來看，保險方案的地域趨同性使其達不到相應(yīng)的員工福利激勵作用，強制性實施增加了部分企業(yè)的繳費負擔。從商業(yè)保險公司端看，雖然一定程度上緩解了政府經(jīng)辦人員不足的困境，但是保險公司介入受限于政府的管制，更像是政府的出納，沒有實質(zhì)承擔起管理式醫(yī)療中的醫(yī)療費用管控者的角色。
(二)工會、行業(yè)協(xié)會經(jīng)辦的互助型企業(yè)補充醫(yī)療保險
在我國，一些社會組織如工會、行業(yè)協(xié)會在企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立上，也起到了一定作用，形成了以工會、行業(yè)協(xié)會經(jīng)辦的互助型補充醫(yī)療保險，如四川省總工會下屬的四川省職工保障互助會舉辦的“職工住院醫(yī)療互助保險”，以企業(yè)(或機關(guān)事業(yè)單位)為單位自愿選擇是否參保。全國總工會組織設(shè)立了“中國職工保險(保障)互助會”，各省總工會成立了相應(yīng)的分支機構(gòu)，各自獨立開展業(yè)務(wù)。其目的是積極增進員工的福利水平，推出互助醫(yī)療保險，為員工提供醫(yī)療費用的補充保障。這種模式具有保費低、保障力度大、手續(xù)簡便、賠付及時、計劃誠信度高、不以盈利為目的等特點，同時也體現(xiàn)了“互助互愛”的思想。這種方式在工會積極推動下在部分省市發(fā)展勢頭良好。例如其北京辦事處截止2016年，已累計為職工進行互助金的給付報銷80萬人次，累積報銷金額達15億元。但是，這種互助模式缺乏可靠的保險精算，管理的專業(yè)性不強，對退休職工的保障受局限。該模式在大部分省市的參保率都不高，隨著我國老齡化趨勢的不斷加劇，該模式若不能有效擴大覆蓋面，將面臨市場萎縮和不可持續(xù)的潛在風險。
(三)企業(yè)自主建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險
除了以上兩種形式外，一些有經(jīng)濟實力的大企業(yè)還為員工自建了企業(yè)補充醫(yī)療保險。如中國石油、大港油田和煤炭①等一些大型國企，建立了一種內(nèi)部自行支付的醫(yī)療保險模式。這種模式在醫(yī)改過渡期尤其有其價值與意義，一是保障了勞保轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的過程中，保障工人大病來臨時能獲得第二張保護散傘，促進制度平穩(wěn)過渡;二是在當時工傷保險不完善的情況下，通過這種方式為高危等特殊行業(yè)職工提供了有效的補充保障。但是基于大數(shù)法則，這種行業(yè)/企業(yè)自建的保險模式具有資金池規(guī)模小、分散風險能力弱等不足。因此，該模式在后來的發(fā)展中，出現(xiàn)了兩種演變趨勢:一是向社保部門承辦模式轉(zhuǎn)變，整合并入到社保部門，由社保部門統(tǒng)一經(jīng)辦管理。如2015年8月，北京《關(guān)于印發(fā)部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理實施方案的通知》開始整合這部分企業(yè)補充醫(yī)療保險，將其納入全市統(tǒng)籌;另一種則是由企業(yè)自行決定交給商業(yè)保險公司，實行市場化的運營管理。如廣州粵電集團以年度計提方式按照職工工總額的5%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，并且和泰康保險公司建立委托代管合作模式，存入泰康指定的賬戶，每年給泰康1‰的管理費，當員工購藥、門診或者住院時，憑發(fā)票按比例報銷。此外，存入賬戶的資金泰康還會按照3.5%計息。企業(yè)對于補充保險的方案設(shè)計等具有絕對的控制權(quán)，從而能夠很好地基于自身發(fā)展需要調(diào)整保險方案，根據(jù)企業(yè)人力資源管理需要決定報銷人群、報銷比例、就診醫(yī)院等。這一方面使企業(yè)獲得了節(jié)稅效應(yīng)，同時由專業(yè)的第三方運營，雖然給予一定的管理費，但是避免了自己營運管理的人財物投入，還有固定的保證收益，無論對于哪一方，都是一種互利共贏的合作模式。此外，一些企業(yè)(如中國工商銀行、中國建設(shè)銀行以及一些外資企業(yè))也會自主向商業(yè)保險公司購買團體健康保險產(chǎn)品，選擇滿足自身職工需要的產(chǎn)品方案組合。這種模式使企業(yè)在保險方案選擇上有更大自主權(quán)，能給員工提供綜合性的醫(yī)療保障。員工除了能獲得補充的醫(yī)療費用報銷待遇，還能獲得就醫(yī)咨詢、健康管理等綜合性保障服務(wù)。一些大型金融企業(yè)比會采取此種模式。
三、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展面臨的主要障礙
從以上分析可以看出，目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險體系已形成多元主體的參與格局，但也存在著市場化程度低、企業(yè)缺乏主動性、各方主體參與積極度不高等問題。具體分析如下:
(一)企業(yè)補充“基本化”現(xiàn)象嚴重，抑制商保參與積極性
當前社保部門除了在醫(yī)療保險的基本層次(即基本醫(yī)療保險層面)大包大攬外，補充層面上也是呈現(xiàn)介入過多的狀態(tài)，對于參保企業(yè)而言，大都不清楚所繳醫(yī)療保險費用中包括了基本醫(yī)保和補充醫(yī)保兩部分，補充醫(yī)療保險基本化現(xiàn)象嚴重。實際中企業(yè)補充基本化的多元主體格局，致使參保碎片化進一步加深，而各主體間有序競爭、相互促進的補缺關(guān)系并不存在。根據(jù)《中國社會事業(yè)發(fā)展年度報告》報告顯示，我國人社部門自行經(jīng)辦了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，截至2018年底，全國參加補充醫(yī)療保險的職工為30150萬人(見表1)，幾乎所有參加基本醫(yī)療保險的職工都參加了政府舉辦的補充醫(yī)療保險。政府承辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險成為類強制參與性的保險制度，缺乏競爭性。這種發(fā)展模式下，企業(yè)補充醫(yī)療保險的責任落在了政府身上，呈現(xiàn)補充醫(yī)療保險基本化的現(xiàn)狀，也一定程度上壓縮了其他主體的企業(yè)補充醫(yī)療保險參與空間。商業(yè)保險公司等主體在健康保險市場上難以獲得發(fā)展的空間，保險公司喪失發(fā)展動力，團體健康保險(包括了企事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險)市場份額不升反降，轉(zhuǎn)向個險市場的開發(fā)與發(fā)展。截至2017年末，我國壽險公司經(jīng)營的個人健康保險保費收入已達到3213.794億元，是團體健康保險保費收入765.7883億元的4倍有余。從近5年保費增速來看，個人健康保險保費收入平均增速達到55.64%，而團體健康險的保費收入平均增速為22.52%，團體健康險的保費收入增速遠低于個人健康保險，2017年團險增速跌至19.24%(見圖1)。這進一步加劇我國第二層次的企業(yè)補充醫(yī)療保險在多層次醫(yī)保體系中空心化現(xiàn)象。
(二)“三醫(yī)未聯(lián)動”背景下帶來高昂的無效交易費用
社保主導(dǎo)型的企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展格局，還造成政府、保險公司、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等之間的協(xié)同發(fā)展關(guān)系不緊密，商業(yè)保險公司處于弱勢地位。這種割裂的利益關(guān)系，加上衛(wèi)生服務(wù)市場和健康保險市場固有的專業(yè)性，導(dǎo)致政府強制型保險市場、衛(wèi)生服務(wù)市場的壟斷加劇，形成嚴重的不完全競爭市場，從而帶來各方之間的交易成本、契約監(jiān)管成本以及機會成本等外部交易費用增加。醫(yī)療服務(wù)市場是一個龐大的生態(tài)圈，相互之間關(guān)系錯綜復(fù)雜，參與方包括企業(yè)/員工、醫(yī)院、醫(yī)生、藥企、商業(yè)保險公司和政府。從供需的角度來看，企業(yè)/員工和保險處于醫(yī)療服務(wù)市場的需求端，其中企業(yè)/員工是醫(yī)療服務(wù)的核心需求方，保險是輔助需求方;醫(yī)院、醫(yī)生、藥企處于醫(yī)療服務(wù)市場的供給端，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的核心供給方，提供藥品的藥企屬于輔助供給方;同時還存在商業(yè)保險公司和政府，商業(yè)保險公司和企業(yè)的委托等契約關(guān)系。同時，這個系統(tǒng)本質(zhì)關(guān)系是核心需求方企業(yè)/員工和核心供給方醫(yī)院、醫(yī)生之間的關(guān)系。但是我國醫(yī)療生態(tài)圈的政府強制力量使得壟斷現(xiàn)象嚴重，各方主體間的合作性較差。不同于其他的保險，與健康相關(guān)的保險所涉及的保險市場、衛(wèi)生服務(wù)市場等，最大的特點就是信息不對稱。衛(wèi)生服務(wù)市場的專業(yè)性和我國衛(wèi)生服務(wù)市場的壟斷性更是阻礙了信息的流動。從而需求方與醫(yī)生之間的信息不對稱及我國的醫(yī)院醫(yī)生利益勾稽關(guān)系，可能帶來醫(yī)生的誘導(dǎo)需求等道德風險;需求方的有限理性可能勾結(jié)醫(yī)院醫(yī)生，騙取醫(yī)保賠款獲利。作為支付方的商業(yè)保險主體的缺位，而政府的監(jiān)管能力有限，難以有效保證對衛(wèi)生服務(wù)需求者、供給者的監(jiān)管，這些因素共同推高我國醫(yī)療生態(tài)圈的交易成本，使衛(wèi)生費用和保險費率高昂，進而可能造成醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的浪費嚴重。［9］
(三)企業(yè)參保缺乏選擇自由，激勵效應(yīng)不足
企業(yè)這類主體，是為了把握獲利而存在的。我國以社保部門經(jīng)辦為主的企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)在參保與否上不具有選擇的權(quán)利，此外社保部門統(tǒng)一提供的保險方案具有趨同性。這使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的多元化補充功能和企業(yè)補充醫(yī)療保險對企業(yè)的吸引人才、留住人才的人力資本管理功能幾近喪失。雖然企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立理論上能夠提升員工健康水平，但是從吸引激勵員工角度來說，作用不大，對企業(yè)的激勵效應(yīng)不足。［10］在參保資格上，有的地方遵循自愿參保的原則，政府給予政策支持;但是，更多地區(qū)采取的是強制參保的方式，甚至對不參保的企業(yè)會給予一定處罰，如內(nèi)蒙古烏海。這種強制性也體現(xiàn)在補充醫(yī)療保險的繳費機制上。從各地實際情況看，企業(yè)補充醫(yī)療保險的繳費許多地方采取的方式是在基本醫(yī)療保險繳納時一起上繳，同時單位將員工負擔部分也一并上交。通常地，單位按照全部職工繳費工資基數(shù)之和約0.5%～1.5%繳納，職工個人象征性按3元/月～5元/月的標準繳納。部分地區(qū)采取完全個人負擔，繳費方式為個人賬戶直接扣除或者從養(yǎng)老保險基金中扣除，繳費額度大約50元/年～300元/年。還有地方是直接從統(tǒng)籌基金中劃撥一部分比例作為大額補充醫(yī)療保險基金，單位和個人都不再單獨繳費，如上海的地方醫(yī)療附加津貼就采取這種方式。故總體來看，企業(yè)參保的自由度實質(zhì)上并不具備。保險方案設(shè)計上喪失個性化、缺乏激勵效應(yīng)，是該種模式最突出的特征。在保障范圍及水平上，這種模式下的企業(yè)補充醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險完全對接。而對于隨著生活水平提升和疾病譜變化，以及在知識經(jīng)濟時代員工健康管理領(lǐng)域巨大需求，現(xiàn)行企業(yè)補充醫(yī)療保險模式難以滿足。而且現(xiàn)行模式下，由于同一地區(qū)不同的企業(yè)保險方案相同且企業(yè)都參加，企業(yè)建立補充醫(yī)療保險目的之一為實現(xiàn)吸引人才功效也變得難以實現(xiàn)。此外，我國的商業(yè)健康保險市場留給企業(yè)的可選擇性也是非常不足的。體現(xiàn)在兩個方面:一是團險市場呈現(xiàn)高度的行業(yè)集中性現(xiàn)象，2017年團體健康保險的CR4達到69.56%(見圖2)，這就使得參保企業(yè)在進行保險選擇時，議價能力脆弱，保險公司的可選擇性較低。二是我國保險公司能擁有的團體健康險產(chǎn)品有限，提供給企業(yè)的選擇空間不足。據(jù)《中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示，截至2017年底，受調(diào)研公司投放市場的商業(yè)健康保險產(chǎn)品總數(shù)為2432個，個體醫(yī)療險產(chǎn)品占54.7%，短期產(chǎn)品占70.7%，而與基本醫(yī)療保險銜接、功能互補的團體健康險產(chǎn)品不到30種。特別地，市場上對于精準定位不同企業(yè)群體的產(chǎn)品缺乏，對于拓展保險責任的產(chǎn)品，如積極的健康檢查、健康維護、健康促進等產(chǎn)品極其匱乏。即使少數(shù)保險公司產(chǎn)品包含了健康管理等項目，實踐中企業(yè)員工的體驗感也并不佳。
(四)不同企業(yè)參保差異大，員工福利設(shè)計缺乏對補充保險的準確認知
企業(yè)在進行員工福利策略設(shè)計時，也存在著與員工實際需求的不匹配現(xiàn)象。在健康險的需求滿足上表現(xiàn)尤為明顯。根據(jù)中國勞動工會關(guān)系研究中心等機構(gòu)的《大中城市中國企業(yè)員工福利保障指數(shù)調(diào)研報告》顯示，2018年中國職工福利保障指數(shù)總體水平為70.4，整體處于“基礎(chǔ)水平”區(qū)間的中間位置。在保障充實性方面，企業(yè)對國家規(guī)定的職工福利保障要求貫徹得較好，基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋，福利指數(shù)高達95。而企業(yè)年金、補充醫(yī)療保險等非強制性員工福利，在不同地區(qū)間、行業(yè)間、企業(yè)間存在較大差異，國企、有工會的企業(yè)、上市公司和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的職工福利保障水平較高，而中西部地區(qū)及民營企業(yè)的員工福利水平普遍偏低，特別是中小民營企業(yè)自愿建立補充醫(yī)療保險的覆蓋率不到30%。在保障公平性方面，企業(yè)提供福利保障項目時往往“重激勵”“輕保障”，公平性指數(shù)偏低。從下表2可看出，2012—2018年間自愿性商業(yè)保險福利指數(shù)增長緩慢。在員工福利費用費用支出中，企業(yè)每年為員工購買商業(yè)補充保險的費用占到員工工資總額的12.1%(稅前)，而其他的非保險類福利占到7.9%(稅前)。而在直接反映員工對于雇主健康投入的滿意度上，絕大部分員工(58.3%)對于雇主提供的商業(yè)保險都表示不滿意。問及員工最希望得到的福利時，大部分職工愿意增加繳費以獲得商業(yè)健康保險和長期護理保障;11.4%的職工已購買稅收優(yōu)惠健康保險，56.5%有意愿購買。但是問及雇主未來1－3年員工福利投入上，考慮福利增加的項目時，大部分雇主表示會在社會保險(73%)和住房公積金(70.6%)上，增加商業(yè)補充保險和非保險類福利只占58.1%和48.4%。故從員工福利項目的結(jié)構(gòu)來看，存在一定的供求脫節(jié)和不合理性，應(yīng)通過加快商業(yè)保險發(fā)展，引導(dǎo)完善民營企業(yè)職工福利保障體系。
(五)企業(yè)和個人參加補充醫(yī)療保險的政策激勵不足
總體來看，我國針對個人和企業(yè)參加企業(yè)補充醫(yī)療保險的稅收優(yōu)惠模式比較單一。雖然提出了對于企業(yè)參加補充醫(yī)療保險在工資總額5%以內(nèi)的保險費用部分稅前扣除的稅基優(yōu)惠方式，但是享受條件較嚴格，必須是企業(yè)為全體員工購買才能獲得相應(yīng)的福利減免。這限制了企業(yè)針對不同類別的員工實施差異化的補充醫(yī)療保險激勵機制，比如對于只想為其高管或優(yōu)秀員工購買保險的企業(yè)缺乏激勵效應(yīng)，或者企業(yè)為員工家屬購買補充醫(yī)療保險缺乏稅收激勵機制。企業(yè)員工參加企業(yè)舉辦的補充醫(yī)療保險上，缺乏相應(yīng)的稅收政策，只能用稅后工資繳納補充醫(yī)療保險費。且企業(yè)補充醫(yī)療保險稅優(yōu)政策與第三層次的個人稅優(yōu)健康險稅優(yōu)政策，還在一定程度上造成高收入群體與中低收入群體之間，企業(yè)與員工之間的“囚徒效應(yīng)”。一些具有稅收優(yōu)惠標識碼的個人稅優(yōu)型健康險，由企業(yè)或個人購買，個人能享受最高限額200元/月個人所得稅稅收優(yōu)惠，而其他的企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)繳納部分則必須與當月個人的工資收入合并繳納個人所得稅，對于個人而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險在繳納階段并沒有獲得稅收優(yōu)惠。低收入群體與高收入群體對稅優(yōu)險和企業(yè)補充醫(yī)療保險的偏好差異，造成稅優(yōu)效應(yīng)不足。首先個人稅優(yōu)型健康險的200元稅收優(yōu)惠在不同群體之間實際減稅額度不同，工資收入越高的群體相比工資收入低的群體可能獲得的稅收減免額度更高，一些低收入群體反而完全不能享受稅收優(yōu)惠，而恰恰這群人更需要防范因病致貧的健康保險產(chǎn)品，由此造成“損不足補有余”的不公平投保現(xiàn)象。企業(yè)與員工對于稅優(yōu)健康險和企業(yè)補充醫(yī)療保險選擇的利益沖突，造成企業(yè)補充醫(yī)療保險稅優(yōu)不濟。個人稅優(yōu)健康險產(chǎn)品獲取流程復(fù)雜，企業(yè)為員工申報需要花費時間金錢，阻礙了企業(yè)為員工購買該產(chǎn)品，而其他企業(yè)補充醫(yī)療保險相比稅優(yōu)險，對員工而言是不能獲得稅收優(yōu)惠的，因此在企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人稅優(yōu)健康險的選擇上，一定程度上存在員工與企業(yè)之間利益關(guān)系的沖突。
四、企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的動力機制優(yōu)化與對策思路
企業(yè)補充醫(yī)療保險，作為國家多層次醫(yī)療保障制度的重要組成部分，要促進其可持續(xù)發(fā)展，必須探索創(chuàng)新發(fā)展路徑，重構(gòu)企業(yè)發(fā)展補充醫(yī)療保險的動力機制。從此視角出發(fā)，提出以下創(chuàng)新發(fā)展路徑和對策思路:
(一)推動補充醫(yī)療保險發(fā)展路徑由政府主導(dǎo)向企業(yè)自主建立轉(zhuǎn)變
我國現(xiàn)行政府主導(dǎo)的企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展模式下，各企業(yè)之間在人力資本的競爭上同質(zhì)化嚴重。從經(jīng)濟學(xué)角度看，企業(yè)在人力資本投入和產(chǎn)出上，由于這種同質(zhì)性，帶來的邊際效應(yīng)也相同。在人口紅利消失時，這種模式的企業(yè)補充醫(yī)療保險低效的激勵效應(yīng)難以實現(xiàn)對企業(yè)長期發(fā)展的推動作用。正如達爾文進化論所言競爭帶來進步，因此給予企業(yè)自主權(quán)，允許其建立差異化的企業(yè)補充醫(yī)療保險將是推動整個系統(tǒng)向前發(fā)展的機遇。所以，首先要轉(zhuǎn)變現(xiàn)行政府主導(dǎo)的企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展模式，采取政府放手、市場主導(dǎo)的方式。當然，政府放手需要漸進地分階段式協(xié)同進行。先可以在基本醫(yī)療保障已經(jīng)比較完善的區(qū)域試點推行補充保險層面的政府放手，具體的各方協(xié)同上有兩點需要注意:1．各地調(diào)整基本醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)，政府管好基本，釋放補充市場空間。在這種創(chuàng)新性發(fā)展中，由于各方的非理性，政府應(yīng)明確市場的邊界，確定多層次醫(yī)保中該管與不該管、該做與不該做的。首先，辦好基本醫(yī)療保險是政府最首要的任務(wù)。不能基本都管不過來，還在補充層面多頭介入。基本醫(yī)保都無力管理，又把商業(yè)保險納入系統(tǒng)，這種多層轉(zhuǎn)折不銜接，無疑造成高昂的制度費用浪費。政府只有切實做好了基本醫(yī)保，各地改變自身各自為政的無序發(fā)展格局，嚴格按照中央政府的基本保障額度要求、保障范圍要求，保證基本層面的穩(wěn)定和可持續(xù)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以公平性為主的經(jīng)營目標，切實保障大多數(shù)參保人群發(fā)生的普通疾病治療的經(jīng)濟需要。而補充層面則放手市場，給予其他主體發(fā)揮的空間，才能真正實現(xiàn)各層次的功能互補、協(xié)同發(fā)展。2．商業(yè)保險公司積極介入，在產(chǎn)品開發(fā)、風控管理等方面全方位提升補充保險的運營能力。同時，在新經(jīng)濟背景下，資管能力也需加強。從數(shù)據(jù)分析中可簡單測算出，如果政府放手企業(yè)補充醫(yī)療保險，按照當前基本醫(yī)療保險繳納率8%，2018年職工基本醫(yī)保基金收入12278.3億元標準來計算，若補充醫(yī)療保險按企業(yè)工資總額的1%繳納保險費，將釋放1534億元的醫(yī)療保險市場容量，這筆資金將為整個商業(yè)健康保險市場注入大約為現(xiàn)在三分之一的資金容量。新經(jīng)濟背景下，這筆巨額資金的注入對保險公司資管能力、健康管理等也提出了新的要求。保險公司必須從人員素質(zhì)提升等全方位迎接這種機遇和挑戰(zhàn)。
(二)實現(xiàn)補充醫(yī)療保險保障方式由經(jīng)濟補償向兼顧健康管理轉(zhuǎn)變
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從“疾病醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)向“健康醫(yī)學(xué)”，從重治療轉(zhuǎn)向重保健，堅持“預(yù)防為主”的健康管理，非常符合當下國民對健康的消費需求，健康管理受到高度重視。其意義在于通過改變或改善健康服務(wù)的手段，提高公民的健康的有效組織行為，且用最小的投入獲取最大的健康改善效果。國內(nèi)健康管理與保險的聯(lián)系源于其在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的運用，如家庭醫(yī)生、“基層首診”等模式運用。近年來，健康管理在我國商業(yè)健康保險領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)也開始探索運用。從實際效果來看，我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險并未對企業(yè)的長期績效起到應(yīng)有的作用。這一方面是吸引留住人才的激勵效應(yīng)不足，此外還有一大原因是該種政府主導(dǎo)的經(jīng)濟補償?shù)哪Ｊ较拗屏似髽I(yè)補充醫(yī)療保險員工的健康管理功能的實現(xiàn)，未能實現(xiàn)人力資本質(zhì)量的提升，帶來如美國那樣1美元健康投入獲得6美元的企業(yè)績效。我國應(yīng)當在企業(yè)補充醫(yī)療保險領(lǐng)域鼓勵企業(yè)“補充醫(yī)療保險+健康管理”的模式發(fā)展。通過補充醫(yī)療保險的健康管理功能，一方面可為企業(yè)績效增添積極效應(yīng)，另一方面，疾病風險管控也是健康保險經(jīng)營的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健康管理則是控制疾病風險的重要工具，通過發(fā)生疾病前的健康教育、病中就醫(yī)服務(wù)、病后康復(fù)指導(dǎo)和護理等全程健康管理服務(wù)，改善用戶健康狀況，減少疾病發(fā)生率，也能有效地降低企業(yè)補充醫(yī)療保險支付方的保險賠款支出。保險企業(yè)可以通過服務(wù)完全外包模式、自行提供服務(wù)模式、與醫(yī)院協(xié)同合作等三種方式介入企業(yè)員工的健康管理。通過對承保企業(yè)的員工進行健康咨詢、健康評估、健康體檢、專家健康講座、生活方式指導(dǎo)、預(yù)約掛號等服務(wù)，實現(xiàn)職工的健康危險因素識別和疾病預(yù)測、行為糾正、疾病管理，既帶來員工健康素質(zhì)的有效提升，也可降低保險企業(yè)的承保風險，減少賠付支出。同時，由于這幾種模式下，保險公司與醫(yī)院之間也打破了傳統(tǒng)的第三方支付模式，結(jié)成了利益相關(guān)者關(guān)系，可實現(xiàn)多方共贏的局面，同時也為內(nèi)化交易費用提供了可能性。
(三)優(yōu)化調(diào)整我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的扶持政策體系
1．構(gòu)建針對性扶持鼓勵政策，促進不同類型企業(yè)職工群體的積極參與。考慮到現(xiàn)行的新經(jīng)濟背景下，部分中小企業(yè)負擔重、盈利難的現(xiàn)狀，可出臺一些針對性的鼓勵發(fā)展策略，通過稅基、稅額、稅率等的優(yōu)化調(diào)整，鼓勵人力資源密集型行業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。對有需要但保障不足的企業(yè)，比如收入水平較高的一些高新技術(shù)企業(yè)，通過提高稅優(yōu)額度的方式鼓勵他們建立差異化的高額補充保險。同時，針對保險市場上中小企業(yè)的弱勢地位，政府可以采取類似于美國的做法，搭建網(wǎng)絡(luò)平臺，鼓勵各家保險公司產(chǎn)品入駐該平臺，中小企業(yè)可以聯(lián)合以較低費率在該平臺采購所需的企業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，政府對企業(yè)的采購直接予以相關(guān)稅費減免等優(yōu)惠扶持。［13］2．優(yōu)化企業(yè)員工福利政策，降低無效福利。很多企業(yè)在經(jīng)濟下行態(tài)勢中處于缺乏參保積極性的狀態(tài)，畢竟企業(yè)是以盈利為目標的。但是，通過員工福利投入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也不失為促進企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的一個重要途徑。在我國員工福利的管理上，并沒有各種福利項目的規(guī)范限定，因此許多企業(yè)雖然會有投入，但是很多都是企業(yè)內(nèi)部決定，并且具有一定的行業(yè)擴散效應(yīng)。這也說明，如果有某些激勵規(guī)制措施能夠讓企業(yè)在員工福利策略上進行改進，或許會通過行業(yè)擴散、地區(qū)擴散效應(yīng)實現(xiàn)企業(yè)補充醫(yī)療保險的大發(fā)展。建議國家層面通過制定統(tǒng)一政策來指導(dǎo)規(guī)范員工福利策略，降低企業(yè)的無效福利，鼓勵增加健康保障類福利項目。
作者:王信 雷歡 丁少群 單位:集美大學(xué)財經(jīng)學(xué)院 西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院
