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作者：呂海俠 曹永孝 劉勇 臧偉進(jìn) 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

教育國(guó)際化是經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)展的必然產(chǎn)物［1］，在科學(xué)高速發(fā)展以及生物科學(xué)(生命科學(xué)和醫(yī)學(xué))已成為帶頭學(xué)科的21世紀(jì)，作為國(guó)家高等教育重要組成部分的醫(yī)學(xué)教育，必然要隨勢(shì)而動(dòng)，教育模式與國(guó)際接軌，積極培養(yǎng)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才已成為醫(yī)學(xué)教育的必然。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在對(duì)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行“區(qū)段整合式”醫(yī)學(xué)教育模式改革的同時(shí)，將問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)方式(Problembasedlearning，PBL)有效地整合入對(duì)醫(yī)學(xué)高級(jí)人才的培養(yǎng)，取得了明顯的效果。作為PBL引導(dǎo)老師，不僅見證了同學(xué)們自主學(xué)習(xí)的能力的提高，同時(shí)也享受了“tutorial(引導(dǎo))”的樂趣，現(xiàn)將一些體會(huì)和教學(xué)中應(yīng)該注意的問題做一總結(jié)，供大家參考。

1PBL教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的實(shí)施

pbl教學(xué)理念改變以教師為主體、以“講”、“聽”、“記”為主線的傳統(tǒng)教育模式，它以學(xué)生為主體，重在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力以達(dá)到終身受益，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神以及語(yǔ)言交流能力。PBL教學(xué)模式最早由Bloom等在1956年提出，后由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的McMasterU-niversity(麥克馬斯特大學(xué))將其引入醫(yī)學(xué)教育［2］。目前在美國(guó)、英國(guó)、加拿大等歐美國(guó)家以及中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)不同程度的用于醫(yī)學(xué)生教育［3］。結(jié)合“區(qū)段整合式教學(xué)改革”，在2008級(jí)侯宗廉醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班融入PBL教學(xué)，學(xué)生被分為4組，每組7－8名學(xué)生，教學(xué)活動(dòng)在專門的PBL教室完成，由tutor(co-tutor)與同學(xué)圍坐，面對(duì)面交流;每區(qū)段設(shè)立2個(gè)案例(case)，每個(gè)case討論學(xué)習(xí)4h(1+2+1)，每周兩次，casewriter(作者)回饋1h。

2PBL教學(xué)體會(huì)

PBL教學(xué)中學(xué)生是所有學(xué)習(xí)活動(dòng)的發(fā)動(dòng)者和執(zhí)行者，tutor僅僅需要給予必要的指導(dǎo)。在最初實(shí)行PBL教學(xué)時(shí)，我們的確有很多擔(dān)心，擔(dān)心學(xué)生能不能發(fā)現(xiàn)并提出問題、還在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生能否看懂case中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、他們會(huì)不會(huì)過度關(guān)注涉及臨床的知識(shí)而忽略基本理論的學(xué)習(xí)等。通過本學(xué)期4個(gè)案例的學(xué)習(xí)，我們感覺“充分相信同學(xué)的能力、適時(shí)的給與指引”在PBL教學(xué)過程中非常重要。

2．1相信學(xué)生的能力，給他們一個(gè)盡情發(fā)揮的舞臺(tái)

Tutor在執(zhí)行PBL教學(xué)時(shí)最著急介入學(xué)生討論的時(shí)候莫過于聽到討論偏離主題或者出現(xiàn)錯(cuò)誤。其實(shí)討論的過程就是學(xué)生不斷思考和進(jìn)步的過程，tutor不要急于糾正，給予一定的時(shí)間，學(xué)生往往會(huì)自行修正。比如:在進(jìn)行有關(guān)“乙型腦炎”的案例討論時(shí)，在第一幕根據(jù)患者的癥狀有同學(xué)提出很可能是“重度胃腸型感冒”，于是學(xué)生的注意力迅速轉(zhuǎn)移至有關(guān)感冒癥狀的篩選、可能的病原和感冒的分類的討論，大約持續(xù)2min。此時(shí)，我們并沒有直接的否定學(xué)生的推測(cè)，而是很期待的關(guān)注每一位學(xué)生的發(fā)言，不負(fù)所望，很快就有學(xué)生提出案例中有一個(gè)信息是“種豬飼養(yǎng)場(chǎng)”，患者的癥狀會(huì)不會(huì)和什么特殊的病原有關(guān)，接下來又有同學(xué)馬上補(bǔ)充“極度勞累、江南水鄉(xiāng)”等信息，tutor鼓勵(lì)的眼神足以將話題帶到“人畜共患病”。最終，我們成功的把討論的主線引導(dǎo)到以豬為宿主、由蚊子傳播途徑的乙型腦炎。Tutor急于介入學(xué)生討論的另一種情況往往是當(dāng)學(xué)生設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)與原定學(xué)習(xí)目標(biāo)存在差異。在第一、二幕進(jìn)行時(shí)，學(xué)生的討論往往是“天馬行空”，尤其是在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，看起來似乎目標(biāo)不夠集中，其實(shí)這正是PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)所在，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高主動(dòng)思考的能力。Tutor切忌打斷這些看似無關(guān)的討論，強(qiáng)行將討論的方向拉回到既定的目標(biāo)，同樣也不必?fù)?dān)心學(xué)習(xí)目標(biāo)不能達(dá)成，tutor需要做的就是作好記錄，認(rèn)真的欣賞討論。我們?cè)?jīng)遇到類似問題，學(xué)生在第一、二幕討論中漏掉了2個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)，卻把第三、四幕涉及的目標(biāo)拿來學(xué)習(xí)，但是后來討論三、四幕時(shí)，其主動(dòng)聯(lián)系一、二幕的內(nèi)容，把漏掉的學(xué)習(xí)目標(biāo)又補(bǔ)了回來，而且整個(gè)案例的學(xué)習(xí)效果非常好。如果到討論的最后，仍然漏掉主要的學(xué)習(xí)目標(biāo)，可能會(huì)有兩方面的原因:第一，學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)立不合適，需要修正;第二，tu-tor沒有把握好引導(dǎo)的機(jī)會(huì)。如果漏掉的問題非常重要，在最后的tutor與學(xué)生互評(píng)時(shí)不妨告訴學(xué)生，引起注意，也便于課后繼續(xù)學(xué)習(xí)。學(xué)生的潛力是無限的，他們除了可以修正自身錯(cuò)誤之外，還能對(duì)案例做出擴(kuò)展和補(bǔ)充。在進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的2個(gè)案例學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生通過討論不僅補(bǔ)充了新的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并且通過查閱資料對(duì)案例中的小瑕疵做出了相應(yīng)的修正。

2．2Tutor需要適時(shí)的介入，以促使討論的順利進(jìn)行

在tutorial的過程中，tutor需要適時(shí)的介入來促進(jìn)討論的順利進(jìn)行。比如對(duì)一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的讀法，如Babinskireflex，以及癲癇(dian-xian)等給予幫助。除此之外，針對(duì)同學(xué)們“高度關(guān)注臨床相關(guān)問題而忽略基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)”的問題，需要tutor的介入，適時(shí)的提醒學(xué)生目前還在基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)階段，使學(xué)生注意討論的側(cè)重點(diǎn)。對(duì)一些臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果給予解釋，以淡化學(xué)生對(duì)臨床相關(guān)問題的關(guān)注度:如案例中涉及的“直腿抬高試驗(yàn)、膝腱反射、跟腱反射、4字試驗(yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)”等一系列檢查，提醒學(xué)生目前只需關(guān)注這些檢查，分別和哪些神經(jīng)、肌肉的功能有關(guān);“直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性”表示異常，“Babinski征陰性”表示正常;體格檢查“頸軟”，表示正常等，這樣既可以避免討論主題的偏移，也能防止加重同學(xué)們的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。另如，在設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)的過程中，學(xué)生往往羅列一系列的癥狀而無法從中提煉出需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，此時(shí)也需要tutor的介入。比如患者有“腦脊液在局部聚集”現(xiàn)象，學(xué)生也認(rèn)為需要找出原因，應(yīng)該學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，但就是沒有人能夠?qū)⑦@一現(xiàn)象和腦脊液的循環(huán)聯(lián)系起來，tutor適時(shí)的介入，引導(dǎo)學(xué)生把腦脊液的聚集形象的比作“水池”，同學(xué)們豁然開朗，很容易就從“來源”和“去路”去思考腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)以及重吸收，并思考影響其循環(huán)的可能因素。需要注意的是，tutor在不得不介入同學(xué)們的討論時(shí)要選用合適的語(yǔ)言，不打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又能幫助其理清思路，更好地設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)。如我們組的學(xué)生討論中涉及“情緒”、“睡眠”時(shí)學(xué)生使用了“中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一些功能”，此時(shí)教師補(bǔ)充說:同學(xué)是不是想說“腦的高級(jí)功能”，馬上得到了認(rèn)可，而且提供了正確的術(shù)語(yǔ)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2．3盡情欣賞沿途的風(fēng)景，不過分追求最終的結(jié)果

PBL教學(xué)不同于傳統(tǒng)的理論課教學(xué)，它更像是對(duì)知識(shí)叢林的一次探索性的旅游，tutor僅僅是同游人，而不是向?qū)?。Tutorial的過程就是陪伴學(xué)生一起探索和獵奇的過程，tutor要有強(qiáng)烈的方向感，剩下的就是和同學(xué)們一起體會(huì)探索學(xué)習(xí)的樂趣，也許沿途會(huì)發(fā)現(xiàn)更多更美的景色。比如，在學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)區(qū)段的“關(guān)節(jié)與肌肉”相關(guān)內(nèi)容時(shí)，提供的案例主要希望同學(xué)們學(xué)習(xí)“肩關(guān)節(jié)的構(gòu)造”、“骨骼肌運(yùn)動(dòng)機(jī)制”、“肌腱損傷”等，案例的一個(gè)插曲涉及一位13歲小朋友的肘關(guān)節(jié)骺板損傷，學(xué)生在完成既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)的同時(shí)，還饒有興趣的的學(xué)習(xí)了“肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、損傷的原因以及兒童骺板損傷患者出院后要注意的問題”，不僅涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)兼顧了人文關(guān)懷和家庭護(hù)理內(nèi)容，效果很好。Tutor與同學(xué)們“同游”，不可避免的會(huì)有不能完全達(dá)到設(shè)定“終點(diǎn)”的可能，而且，時(shí)間的掌控也變得更加困難。正如前面所述，當(dāng)遇到學(xué)生漏掉學(xué)習(xí)目標(biāo)的情況，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)的重要程度，tutor靈活掌握。如果是次要學(xué)習(xí)目標(biāo)，個(gè)人認(rèn)為可以放過，如果是主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，則需要在師生互評(píng)階段和同學(xué)們一起總結(jié)原因，把目標(biāo)反饋給同學(xué)，同時(shí)需要作好記錄，將案例進(jìn)行的情況及時(shí)反饋給casewriter，以便做出相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于時(shí)間的掌控，需要tutor和主席同學(xué)共同努力，保證討論“形散而神不散”。要做到有良好的時(shí)間掌控，需要一段時(shí)間的配合，也是對(duì)tutor與同學(xué)之間的默契程度的提升，不用出聲打擾，一個(gè)眼神就能起到提醒的作用。同學(xué)在討論過程中，非常關(guān)注tutor的表情和態(tài)度，因此tutor贊許、期待、鼓勵(lì)的眼神都會(huì)起到引導(dǎo)的作用，“此時(shí)無聲勝有聲”。

3PBL教學(xué)需要注意的問題

PBL有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高了探索學(xué)習(xí)的能力、增進(jìn)了語(yǔ)言表達(dá)和社交能力、訓(xùn)練了團(tuán)隊(duì)合作的技巧。學(xué)生感覺通過討論來尋找問題、解決問題不僅充滿了樂趣，而且開闊了思路，所獲取的知識(shí)甚至超過了課堂的學(xué)習(xí)，而且，敢于向同學(xué)發(fā)問，并能聽取同學(xué)的意見，也變得更加自信了。但是，仍有一些問題值得注意。

3．1教案編寫:注意學(xué)習(xí)目標(biāo)的合理性

學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)隨學(xué)習(xí)的階段不同而有所側(cè)重，相同或類似的案例由不同教育階段的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)，討論的重點(diǎn)和熱點(diǎn)會(huì)有所不同。學(xué)生走進(jìn)醫(yī)學(xué)院校就非常渴望和期待著成為醫(yī)生、面對(duì)患者的一天，因此即使是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，對(duì)于有關(guān)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室/輔助檢查的信息會(huì)非常感興趣，而且會(huì)花大量的時(shí)間去學(xué)習(xí)。我們認(rèn)為，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，不建議涉及過多的臨床有關(guān)治療和診斷與鑒別診斷的信息，不反對(duì)也不鼓勵(lì)學(xué)生過早的參考臨床專業(yè)書籍。

3．2教學(xué)安排:大課教學(xué)與PBL案例的合理交叉

PBL教學(xué)不是為了復(fù)習(xí)和鞏固大課的內(nèi)容，也不同于實(shí)驗(yàn)課的“驗(yàn)證式”教學(xué)，它是對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的拓展、延伸和對(duì)新知識(shí)的自主學(xué)習(xí)過程。因此，大課教學(xué)內(nèi)容與PBL的教學(xué)需合理交叉，但是不能重復(fù)。否則將降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，并縮小學(xué)習(xí)范圍。

3．3Tutor:及時(shí)反饋對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)價(jià)

每節(jié)課tutor對(duì)每位同學(xué)的表現(xiàn)都有記錄，但是往往會(huì)因?yàn)闀r(shí)間不夠，不能在每次課程結(jié)束時(shí)及時(shí)反饋給學(xué)生。這樣一來，學(xué)生需要注意的問題無法得到及時(shí)糾正，不利于學(xué)習(xí)效果的提高。建議盡量在每節(jié)課結(jié)束時(shí)給予簡(jiǎn)短的回饋，課后通過電話或者郵件的方式及時(shí)將tutor意見和建議反饋給學(xué)生，并需注意私密性，盡可能做到“一對(duì)一”交流。

3．4學(xué)生:廣泛攝取信息，并進(jìn)行加工處理

就目前的情況來看，學(xué)生主要的信息來源仍然是“教科書”，對(duì)于課本以外其它資源、尤其是研究型專著的占有率不大;對(duì)獲得信息的過濾、及加工處理的能力仍有待提高。學(xué)生面對(duì)查到的信息，往往不知道哪些有作用，因此常常把“小組匯報(bào)”變成一個(gè)“有聲雜志報(bào)告會(huì)”，未做加工的完全轉(zhuǎn)述，反映出學(xué)生對(duì)這些知識(shí)并沒有“消化”難于“吸收”，學(xué)習(xí)效果不佳，而且需要占用較多的時(shí)間，進(jìn)而可能影響下一位同學(xué)的匯報(bào)。

3．5學(xué)生:正確理解學(xué)習(xí)目標(biāo)

PBL教學(xué)需要通過大家的討論共同遴選學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后分頭準(zhǔn)備不同的問題，最后將相關(guān)知識(shí)與同組同學(xué)分享。我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)問題的理解程度不同，學(xué)習(xí)效果明顯存在差異。比如，有一名學(xué)生根據(jù)“口唇發(fā)紫”，進(jìn)行深度思考，然后按照“低氧含量－呼吸衰竭－結(jié)合案例可能是呼吸中樞受損或者呼吸肌受損”進(jìn)行匯報(bào)，說得清晰，聽得明白;而另一位同學(xué)，在面對(duì)“腦脊液的局部聚集”時(shí)，試圖直接查詢，結(jié)果找不到需要的信息。我們要提醒學(xué)生，切不可將學(xué)習(xí)目標(biāo)當(dāng)成“名詞解釋”，小組匯報(bào)也不是“小課堂”，一定要結(jié)合案例，進(jìn)行深度分析，學(xué)習(xí)效果才會(huì)更好。通過PBL教學(xué)實(shí)踐，我們欣喜的發(fā)現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻(xiàn)的能力以及團(tuán)隊(duì)合作的能力明顯的提高。PBL教學(xué)模式順應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展，代表了一種新的教育理念，為培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才，為醫(yī)學(xué)生走上社會(huì)與人合作共事奠定良好的基礎(chǔ)［4］。國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)仍然處于起步階段，只有不斷探索、銳意進(jìn)取，才能把PBL的教學(xué)模式更廣泛的推行開來，為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高做出貢獻(xiàn)。相信，通過大家的不斷努力，一定能夠建立適合中國(guó)學(xué)生特點(diǎn)和教學(xué)體系的PBL教學(xué)模式，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育與世界接軌。