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摘要：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深入與發(fā)展，基層醫(yī)療單位在加強(qiáng)各項業(yè)務(wù)能力、硬件設(shè)施的同時，更須加強(qiáng)內(nèi)部控制、內(nèi)部監(jiān)督和自身管理建設(shè)。基層醫(yī)療單位的內(nèi)審工作在內(nèi)審體系、工作制度、組織方式、工作領(lǐng)域、思想理念、工作方法、隊伍建設(shè)等方面都取得了很大的進(jìn)步，但還存在許多不足之處，有待在工作中不斷探索、改進(jìn)、完善。文章對此進(jìn)行了深入探討與分析。

關(guān)鍵詞：

基層醫(yī)療單位；內(nèi)審工作；內(nèi)部監(jiān)督；內(nèi)部控制

十八大以來，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議上多次強(qiáng)調(diào)要把深化醫(yī)療衛(wèi)生改革作為保障和改善民生的重要舉措，著力解決好群眾看病就醫(yī)問題，要將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，破除醫(yī)療單位逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機(jī)制，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局［1］。我們衛(wèi)生系統(tǒng)面臨著前所未有的壓力和挑戰(zhàn)，如何保障依法經(jīng)營，規(guī)范管理，健康發(fā)展；如何使內(nèi)部做到清正廉明，保持正常運營，促使基層醫(yī)療單位從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式，大力提高經(jīng)濟(jì)效益；如何在為社會服務(wù)的同時，自身也能得到健康持續(xù)的發(fā)展。這些都必須要求我們加強(qiáng)自身的內(nèi)部管理監(jiān)督。內(nèi)部審計是內(nèi)部管理監(jiān)督的重要手段之一，是一種旨在增加組織價值和提高組織運營效率的獨立、客觀的確認(rèn)和咨詢活動［2］。它通過運用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，審查和評價組織的業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的適當(dāng)性和有效性，以促進(jìn)組織完善治理、增加價值和實現(xiàn)目標(biāo)［3］。

1現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的實施，單位內(nèi)部審計的作用與重要性日漸顯現(xiàn)。基層醫(yī)療單位根據(jù)形勢需要和統(tǒng)一部署，在上級主管部門要求和指導(dǎo)下積極組織開展內(nèi)部審計工作，取得了積極成效，但從目前執(zhí)行的范圍與效果來看，仍存在諸多的問題與不足，主要體現(xiàn)如下：

1．1對內(nèi)審的認(rèn)識不全面，重視程度不夠

由于基層醫(yī)療單位的內(nèi)部審計工作起步較晚，單位管理層及內(nèi)審人員對于內(nèi)審實質(zhì)工作一知半解，甚至將其與財務(wù)管理混為一談。對于內(nèi)部審計缺乏深刻的認(rèn)識，以為內(nèi)部審計就是等同于財務(wù)檢查，或者是訂立幾個制度就達(dá)到目的了，對其理論、工作方法、執(zhí)行意義卻從未進(jìn)行深入探討與思考［3］。以我市20個基層醫(yī)療單位為例，單位領(lǐng)導(dǎo)班子除了個別為其他專業(yè)外都是醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干，單位主要領(lǐng)導(dǎo)人則都是醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干，雖然他們走上管理崗位后都在努力學(xué)習(xí)管理知識但是與管理型人才還是有一定差距的，對內(nèi)部審計工作的重視程度還是不夠的，使內(nèi)部審計工作處于邊緣地位。管理者還認(rèn)為內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)是單位下屬部門，必須服從單位的整體利益，無論任何審計結(jié)果都必須從單位的大局出發(fā)，最后內(nèi)部審計人員的所作所為只能“唯馬首是瞻”，無法充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門的作用，違背了內(nèi)部審計的獨立性、客觀性原則。

1．2內(nèi)審機(jī)構(gòu)缺失，審計人員良莠不齊

目前我市20家基層醫(yī)療單位，均未設(shè)置獨立機(jī)構(gòu)從事單位內(nèi)部審計工作，一般都是有財務(wù)人員兼任。20家基層醫(yī)療單位中城區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般配有2～3名財務(wù)人員，其他16家基層醫(yī)療單位以6個中心衛(wèi)生院為主設(shè)立會計核算分中心，由3名財務(wù)人員組成，其余10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只設(shè)立一名報帳會計，可見基層醫(yī)療單位財務(wù)人員都較少，部份財務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)有限，對內(nèi)部審計工作本質(zhì)不熟悉。同時基層醫(yī)療單位的內(nèi)部審計工作發(fā)展較晚，經(jīng)濟(jì)活動又具有顯著的行業(yè)特點，在內(nèi)部審計實務(wù)操作規(guī)范與制度建設(shè)方面可參考的樣本較少，使單位內(nèi)審制度建設(shè)與執(zhí)行滯后。因此我市現(xiàn)階段基層醫(yī)療單位內(nèi)部審計人員對單位內(nèi)部業(yè)務(wù)流程不熟悉，缺乏專業(yè)審計知識、技巧和實踐基礎(chǔ)，在實際內(nèi)部審計工作中偏面注重財務(wù)問題，忽略了經(jīng)營管理、風(fēng)險管控等其他方面問題，失去了內(nèi)審的初衷和基本的職能。這種沒有獨立的機(jī)構(gòu)，也沒有專業(yè)人才現(xiàn)狀讓基層醫(yī)療單位的內(nèi)部審計工作受到很大的制約。

1．3內(nèi)部審計涉及面不廣、深度不足

目前因為社會大環(huán)境越來越重視內(nèi)部審計工作，我市基層醫(yī)療單位也將內(nèi)審工作提到日常工作之中，根據(jù)上級要求制訂了內(nèi)審工作制度和年度內(nèi)審計劃，系統(tǒng)內(nèi)每年進(jìn)行一次單位之間的互審工作，但內(nèi)部審計在實際實施中僅圍繞日常性的會計核算開展，其重點放在對已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)事項賬務(wù)處理的正確性以及資產(chǎn)的安全性方面，而忽視了單位在日后的營運過程中和管理上的風(fēng)險管控［4］。審計工作也往往停留在對結(jié)果的審計上，缺乏對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的審計。再者內(nèi)審人員主要以財務(wù)人員為主，缺少醫(yī)院管理、資產(chǎn)管理、物資采購、工程建設(shè)等其他專業(yè)人員的參與，審計的質(zhì)量、產(chǎn)生的效果、審計結(jié)果的運用都不理想。同時審計人員存在一定畏難、抹不開面子的情緒問題，這些都制約著內(nèi)部審計工作在基層醫(yī)療單位的發(fā)展。

1．4內(nèi)審手段較單一，信息化程度不高

信息化在基層醫(yī)療單位的經(jīng)營營運過程中應(yīng)用越來越廣泛，HIS、LIS、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)、財務(wù)電算化等信息化系統(tǒng)在日常營運過程也在不斷完善和改進(jìn)，我市所有基層醫(yī)療單位都創(chuàng)建了省級信息化規(guī)范單位，而我們的內(nèi)部審計人員主要還是以翻閱憑證帳本、現(xiàn)場盤點、手工對帳等傳統(tǒng)手段操作為主。我們的內(nèi)審人員中缺少既懂計算機(jī)技術(shù)又懂審計的復(fù)合型人才，內(nèi)部審計工作信息化進(jìn)程嚴(yán)重滯后，這也有礙于我們內(nèi)部審計職能的充分發(fā)揮。

2改進(jìn)措施

黨的十八屆三中、四中全會《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》、國務(wù)院出臺的《關(guān)于加強(qiáng)審計工作的意見》，對健全審計制度、加強(qiáng)審計監(jiān)督作出了重要部署，表明審計工作已步入新常態(tài)。內(nèi)部審計是加強(qiáng)組織內(nèi)部管理控制的重要手段，是控制的再控制，監(jiān)督的再監(jiān)督，是黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位內(nèi)部治理的重要組成部分。內(nèi)部審計不僅是現(xiàn)實資產(chǎn)的守護(hù)者、財務(wù)賬表的復(fù)核者、會計核算的勾稽者，更是強(qiáng)化管理的促進(jìn)者、提高效能的推動者、價值增值的倡導(dǎo)者［5］。我們基層醫(yī)療單位應(yīng)該對內(nèi)部審計工作進(jìn)行不斷探索、改進(jìn)、完善，以適應(yīng)新時期審計工作的新常態(tài)。

2．1高度重視，轉(zhuǎn)變認(rèn)識

內(nèi)部審計是一項既宏觀又微觀的管理活動，領(lǐng)導(dǎo)的重視是其發(fā)揮作用的首要前提。基層醫(yī)療單位的管理者主要是衛(wèi)生專業(yè)人員，而非職業(yè)化的企業(yè)式管理者，管理經(jīng)驗與手段相對缺乏。內(nèi)部審計要切實有效發(fā)揮在單位治理中的作用，做國家法律的維護(hù)者，促進(jìn)基層醫(yī)療單位及其管理者遵法、學(xué)法、守法、用法；做健全內(nèi)部控制制度的推動者，及時揭示基層醫(yī)療單位在管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和重大缺陷；做績效提升的管理者，關(guān)注基層醫(yī)療單位的重點領(lǐng)域、重要業(yè)務(wù)和重大事項的治理缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，揭示存在的風(fēng)險隱患，提出防范和化解建議［6］。

2．2加強(qiáng)人才的儲備和培養(yǎng)

內(nèi)部審計是否能發(fā)揮應(yīng)有的作用關(guān)鍵是人才。基層醫(yī)療單位管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，在有限的單位編制中，為內(nèi)審人員留有一席之地，配備專業(yè)內(nèi)審人員，設(shè)立相對獨立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)現(xiàn)有內(nèi)部審計人員的后續(xù)教育培訓(xùn)；積極參加省、市內(nèi)審組織機(jī)構(gòu)舉辦的培訓(xùn)；由市衛(wèi)計部門組織舉辦審計理論、審計技能、具有行業(yè)特點的內(nèi)部審計實務(wù)操作培訓(xùn)，全面提升內(nèi)部審計人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；組建涵蓋多種專業(yè)人才的內(nèi)部審計團(tuán)隊，打破固有思維，采用科學(xué)方法確立審計思路，制定實施方案，提升內(nèi)審人員解決實際問題的能力。大部份基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制人員較少，經(jīng)費緊張，想要組建一支本單位的專業(yè)內(nèi)審團(tuán)隊還是存在客觀上的困難的，因此也可以參照集團(tuán)企業(yè)的模式，由市衛(wèi)計部門專門成立一個獨立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，抽調(diào)全市醫(yī)療單位醫(yī)院管理、物資采購、工程建設(shè)、人才資源管理、財務(wù)核算等多方面人才組成一支領(lǐng)域全覆蓋的審計隊伍，每年對系統(tǒng)內(nèi)上一年度醫(yī)療單位營運過程進(jìn)行全方面審計，找出單位治理過程的缺陷、加強(qiáng)風(fēng)險防控點建設(shè)、提出合理建議，提升全市整個系統(tǒng)的管理水平，建立一支適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的管理人才隊伍。

2．3改變內(nèi)審觀念，正確定位內(nèi)審工作

過去審計人員往往以挑刺、敵對的心態(tài)去進(jìn)行審計工作，而被審計單位也是排斥、抗拒的態(tài)度去對待前來的審計人員，最后引成審計與被審計者“敵對”關(guān)系，使得取得的審計效果不能達(dá)到預(yù)期效果。新時期我們的內(nèi)部審計工作應(yīng)該以“風(fēng)險管控”為核心，以“價值創(chuàng)值”和“規(guī)范運作”為目標(biāo)，為基層醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展保駕護(hù)航。內(nèi)審工作職能應(yīng)包括：監(jiān)督內(nèi)控制度的健全與效果；評估經(jīng)營活動的效率與效果；維護(hù)國有資產(chǎn)的安全與完整；查處各種違紀(jì)違規(guī)舞弊行為。充分利用內(nèi)部審計成果，摸索出一套掌控多角度、多維度、全過程、全方位的基層醫(yī)療單位財務(wù)、經(jīng)營和風(fēng)險管理的制度和機(jī)制。

2．4提升內(nèi)審質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)控制度建設(shè)

按照新的《行政事業(yè)單位內(nèi)控制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制制度規(guī)定》，同時根據(jù)單位的實際的發(fā)展與變化，建立完善的風(fēng)險防范體系，內(nèi)部審計作為自身重要的約束機(jī)制和手段，必然成為基層醫(yī)療單位風(fēng)險防范體系中的一部分。經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，基層醫(yī)療單位逐利機(jī)制的破除、公益性的回歸、政府投入的不到位，使基層醫(yī)療單位運行方面的風(fēng)險在增加，償債能力、盈余能力和持續(xù)經(jīng)營能力有了很大不確定性，因此，減少面臨的運行風(fēng)險是基層醫(yī)療單位發(fā)展的關(guān)鍵。內(nèi)部審計人員在進(jìn)行審計的過程中，要站得高看得遠(yuǎn)，對發(fā)生問題的原因及時進(jìn)行分析。通過審計發(fā)現(xiàn)問題后，更重要的是通過發(fā)現(xiàn)的問題，找出內(nèi)控制度和內(nèi)部工作流程中存在的問題和風(fēng)險點。關(guān)注重點可包括預(yù)算管理情況、收支管理情況、政府采購管理情況、資產(chǎn)管理情況、建設(shè)項目管理情況、合同管理情況等多個方面［7］。風(fēng)險一直都存在，涉及財務(wù)領(lǐng)域和非財務(wù)領(lǐng)域，在風(fēng)險管理過程中，應(yīng)建立防范風(fēng)險的保證框架，即識別、評價、監(jiān)測和控制風(fēng)險的系統(tǒng)。內(nèi)部審計部門應(yīng)探索確定風(fēng)險領(lǐng)域，評價風(fēng)險控制程序的有效性，檢查風(fēng)險管理過程的效果，并提出如何改進(jìn)風(fēng)險管理，讓內(nèi)部審計服務(wù)于內(nèi)部控制制度的建立健全［8］。內(nèi)部審計部門在單位風(fēng)險管理機(jī)制中的主要作用就是通過對各項經(jīng)濟(jì)事項的審計監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)出風(fēng)險預(yù)警，找到問題根源，建立健全內(nèi)控制度，杜絕管理漏洞，減少各種違紀(jì)、違法、營私舞弊行為出現(xiàn)。

2．5利用信息化工具，創(chuàng)新審計工作手段

信息化建設(shè)不斷加快、互聯(lián)網(wǎng)＋的快速發(fā)展，成就了大數(shù)據(jù)時代。國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)審計工作的意見》明確提出：探索在審計實踐中運用大數(shù)據(jù)技術(shù)的途徑，加大數(shù)據(jù)綜合利用力度，提高運用信息化技術(shù)查核問題、評價判斷、宏觀分析的能力。國家首次在文件中將大數(shù)據(jù)審計列入審計信息化工作重點，這也要求內(nèi)部審計人員應(yīng)該積極創(chuàng)造條件建立審計數(shù)據(jù)平臺，改變傳統(tǒng)審計工作手段，提高信息化技術(shù)水平，了解信息化帶來的特殊風(fēng)險點，充分運用信息化技術(shù)，提高審計的效率和效果。在海量數(shù)據(jù)中尋找蘊(yùn)藏其中的數(shù)據(jù)規(guī)律，并利用數(shù)據(jù)之間的相關(guān)關(guān)系來解釋過去、預(yù)測未來［9］。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、大數(shù)據(jù)時代，內(nèi)部審計人員要直面挑戰(zhàn)，不斷改革、不斷創(chuàng)新。

作者：鄭建華 單位：浙江省余姚市蘭江街道衛(wèi)生院

參考文獻(xiàn)

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［5］林夏菁．影響內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)設(shè)置模式的因素［J］．中小企業(yè)管理與科技，2014（1）：76．

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［9］俞校明．云時代大數(shù)據(jù)下的審計新常態(tài)［J］．財會月刊，2015（8）：72－73．