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【摘要】目的探討在泌尿外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中采用案例式教學(xué)法的實施方法和效果。方法將在本院泌尿外科學(xué)習(xí)的60名社區(qū)全科醫(yī)生隨機分為兩組，每組30名。采用膀胱過度活動癥典型病例作為教學(xué)模型，建立病例庫。案例教學(xué)組采用門診帶教和案例式教學(xué)相結(jié)合的方法教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)的門診帶教和課堂講授法，以理論和技能考試評測效果。結(jié)果案例教學(xué)組的理論和技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組學(xué)員認為新的教學(xué)方法能調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，可以提高學(xué)習(xí)效率。結(jié)論在泌尿外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中采用案例式教學(xué)方法，可以調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，加深他們對疾病的理解，有利于提高其學(xué)習(xí)成績。

【關(guān)鍵詞】繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；全科醫(yī)生；泌尿外科；案例式教學(xué)；教學(xué)方法；膀胱過度活動癥

在臨床教學(xué)中，案例式教學(xué)（case-basedlearning，CBL）是經(jīng)常應(yīng)用的教學(xué)方法。其核心是在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生作為教學(xué)的主體，注重發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。因此，CBL是能較好地解決目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中所存在的實際問題的一種教學(xué)方法[1]。為了讓在北大人民醫(yī)院泌尿外科進行培訓(xùn)的北京市西城區(qū)的全科醫(yī)生更深入的了解泌尿外科常見病的診療方法，培養(yǎng)其分析和解決相關(guān)問題的能力。以膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）典型病例為基礎(chǔ)，建立病例庫。本院嘗試了從OAB案例教學(xué)入手，采用“以問題為中心、以病例為引導(dǎo)”的CBL教學(xué)模式，試圖探索出適合于社區(qū)醫(yī)生進行泌尿外科專科教學(xué)的方法，現(xiàn)報告如下。

1材料和方法

1.1研究對象

以2013年4月—2015年4月在我科門診學(xué)習(xí)的西城區(qū)社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生為研究對象。全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)共60人（男24名，女36名），分為2組：案例式教學(xué)組（CBL教學(xué)組）和對照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法組）各30人，兩組在教學(xué)前的理論考試成績和技能考試成績無顯著差異，P＞0.05（表1，表2）。

1.2案例式教學(xué)組教學(xué)方法

案例準備：好的案例是開展案例教學(xué)的前提，需要根據(jù)教學(xué)目標編寫案例，內(nèi)容要求簡潔，從創(chuàng)設(shè)問題情境出發(fā)，及時了解本學(xué)科在國內(nèi)外的發(fā)展趨勢，將學(xué)生帶到學(xué)科發(fā)展最前沿，圍繞案例提出問題。為了使學(xué)生對OAB知識理解的更系統(tǒng)更全面，我們在案例編寫過程中，將OAB的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療相關(guān)知識進行了優(yōu)化整合。案例準備之前，我們召集富有臨床經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生討論，征求意見和建議。同時參考最新的《膀胱過度活動癥診治指南》。并且將課本知識和最新的臨床實驗相結(jié)合，保證了對病例資料分析的準確性和科學(xué)性。我們準備的OAB案例有典型的病史，例如尿急伴有急迫性尿失禁的癥狀，并有客觀的臨床檢查及輔助檢查；例如尿流動力學(xué)經(jīng)查，以便確定膀胱存在過度活動。同時有輔助檢查排除有器質(zhì)性病因，例如尿路感染、膀胱占位等[2-5]。同時，在信息科的指導(dǎo)下，建立OAB經(jīng)典病例庫。收入病例庫的每個典型病例都有詳細的病例資料，包括一般資料、主訴、發(fā)病和診斷經(jīng)過、診斷方法和治療方法以及治療效果等。同時對病例有病因分析、診斷和治療依據(jù)。每位學(xué)員都有登錄密碼，可以自主登錄學(xué)習(xí)，教師參與指導(dǎo)。學(xué)員可以在病例庫主動學(xué)習(xí)、相互討論、提問，對老師設(shè)定的問題提出自己的解決思路，最終能夠準確的掌握OAB的診斷方法、鑒別診斷、以及治療措施。

1.3對照組教學(xué)方法

仍采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)、實習(xí)、病例討論和考試等方法。

1.4評估方法

1.4.1考試

最終以考試來判斷和比較兩種教學(xué)方法的效果。包括理論考試和臨床操作技能考試。理論考試為傳統(tǒng)的試卷考試，技能考核測試學(xué)生的動手能力，將考試成績進行比較。

1.4.2實驗組問卷評估

為了了解學(xué)員對教學(xué)方法的滿意情況，實驗組學(xué)員填寫問卷。主要內(nèi)容包括：新的教學(xué)方法是否能夠提高學(xué)習(xí)效率、增強學(xué)習(xí)的興趣、以及最終學(xué)習(xí)效果評價等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

考試成績以（x±s）表示，并采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析（SPSS17.0軟件），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組理論考試成績

入組時對學(xué)員進行理論考試，組間理論考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學(xué)以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實驗組的考試成績高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2兩組的技能考試成績

入組時對學(xué)員進行臨床操作技能考試，組間技能考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學(xué)以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實驗組的考試成績高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.3調(diào)查問卷

為了調(diào)查教學(xué)效果，向?qū)嶒灲M進行了問卷調(diào)查，共發(fā)放并收回問卷30份，問卷的有效率為100%。26（86.7%）名學(xué)員認為，新的教學(xué)方法對調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性有促進作用，能夠提高學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效率。

3討論

案例教學(xué)是一種開放式的、學(xué)員之間以及學(xué)員與教員之間互動式的新型教學(xué)模式。案例教學(xué)的實施包括案例的設(shè)計和準備，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，通過主動學(xué)習(xí)、互動與交流等方法，結(jié)合一定理論熟悉和理解典型案例，最終達到提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。案例教學(xué)的模式能夠加深學(xué)員對所學(xué)知識的理解和記憶[6]。膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）是臨床常見的下尿路癥狀，嚴重影響患者工作效率和生活質(zhì)量，干擾患者社會職能的發(fā)揮。隨著醫(yī)改的逐步推進，作為泌尿外科的主要病種之一，越來越多的OAB患者會到社區(qū)就診，成為全科醫(yī)生接診的常見病種。我國目前的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)師資力量缺乏，很少經(jīng)過系統(tǒng)的專科培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識相對不足[7-8]，因此在泌尿外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，以O(shè)AB典型病例為基礎(chǔ)進行教學(xué)，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床能力，讓全科醫(yī)生能夠準確的診斷OAB并提供規(guī)范的治療，能夠為社區(qū)老百姓提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在這批學(xué)員中采用不同的教學(xué)方法，我們發(fā)現(xiàn)利用典型案例，以CBL教學(xué)模式可以讓學(xué)員更容易掌握什么是OAB，如何對OAB進行鑒別診斷。例如利用我們收集的典型病例，學(xué)員了解在下尿路癥狀中，尿急是OAB的典型癥狀之一。以往很多學(xué)員將尿急誤認為是感染，或誤認為是前列腺增生。通過典型案例學(xué)習(xí)，了解到OVB的機制在于神經(jīng)功能異常。而良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia，BPH）最為典型的是不斷加重的排尿梗阻癥狀，即進行性的排尿困難。同時，我們在CBL教學(xué)中，融入了規(guī)范的治療方法，結(jié)合OAB診斷治療指南，讓學(xué)員掌握目前OAB的治療方法，主要是服用M受體阻滯劑等，而非針對前列腺和感染的治療[5，9]。傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式主要采用教師在課堂上進行理論講課，學(xué)員進行理論學(xué)習(xí)并課后練習(xí)。此種教學(xué)模式的弊端是教學(xué)方法單一，缺乏靈活性。學(xué)生的自主性低，容易產(chǎn)生疲勞感，教學(xué)效果往往不佳。由于自主學(xué)習(xí)時間短，學(xué)生無法在短時間內(nèi)領(lǐng)悟教學(xué)要領(lǐng)。就像OAB這樣比較枯燥的課程，由于涉及的概念繁多、內(nèi)容抽象，課后的復(fù)習(xí)和自學(xué)往往是難以把握。因此，學(xué)員們對所學(xué)課程理論掌握不準確。同時，傳統(tǒng)教學(xué)法缺乏典型病例做示范，必然會導(dǎo)致檢查操作不規(guī)范，遺忘率高，學(xué)習(xí)興趣不高，因此難以達到教學(xué)的效果。CBL是以經(jīng)典病例為基礎(chǔ)，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)員通過學(xué)習(xí)、主動討論和分析典型病例的特點，結(jié)合理論知識，找到疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方法。從而提高學(xué)生在臨床工作中的獨立性，培養(yǎng)其分析和解決實際問題的能力[6]。在教學(xué)過程中，我們建立了OAB病例庫，學(xué)員上網(wǎng)即可進入病例庫自主學(xué)習(xí)、討論。病例庫有相關(guān)病例在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題。例如尿急的典型表現(xiàn)是什么？尿急與尿頻有什么區(qū)別？尿急尿頻的病理生理學(xué)機制是什么等。學(xué)員可以在病例庫中，嘗試以自己對理論知識的掌握和理解來解決實際的病例，并將自己的病例分析、診斷依據(jù)和治療方法，與該病例的實際臨床診斷和治療情況相對照，從而找出自己的不足和缺陷。通過CBL模式，能夠充分發(fā)揮教員與學(xué)員之間的互動和積極性，提高學(xué)員對學(xué)習(xí)的興趣。從本組結(jié)果看，利用典型病例，以CBL方法學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生能夠?qū)AB的基本理論，基本技能更好的掌握，學(xué)習(xí)效果更佳[10-11]。本次實驗結(jié)果顯示，在OAB的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，依托CBL的臨床教學(xué)模式，能夠取得比較好的效果，相比于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，CBL具有以下優(yōu)勢：（1）OAB是臨床上很常見的下尿路癥狀，典型病例的建立，采取CBL教學(xué)模式更有利于加深患者對OAB的認識，及時診斷和規(guī)范其治療。（2）在CBL的基礎(chǔ)上，建立病例庫，同時教員設(shè)置問題，激發(fā)學(xué)員主動思考，有助于學(xué)員發(fā)揮主觀能動性，學(xué)習(xí)和拓寬自己的專業(yè)知識，在學(xué)習(xí)中給學(xué)員以身臨其境的臨床工作感覺。（3）病例庫的建立以及學(xué)員與教員之間的互動，學(xué)員自主學(xué)習(xí)更為便利，可以更好的激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動力。典型病例庫有助于學(xué)員將其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識應(yīng)用于臨床實際，將其有機的結(jié)合起來，得到更好的學(xué)習(xí)效果。學(xué)員在病例庫可以模擬臨床操作來處理典型病例，對培養(yǎng)其臨床技能是大有益處的。總之，通過CBL方法教學(xué)，學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、自主學(xué)習(xí)能力得到很大提升。

作者:張國喜 白文俊