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[摘要]目的分析調(diào)查新醫(yī)改背景下該院在醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題，并針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題探討其應(yīng)對(duì)策略。方法對(duì)該院2016年1—12月期間對(duì)參?；颊哚t(yī)保管理中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，并根據(jù)相應(yīng)的問(wèn)題提出針對(duì)性策略。結(jié)果該次調(diào)查研究中結(jié)果顯示該院醫(yī)保資金管理中存在的主要問(wèn)題為醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低、與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳、對(duì)醫(yī)保政策理解不到位、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備、對(duì)科室的監(jiān)管不到位等五個(gè)方面。結(jié)論針對(duì)該院2016年在新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略有助于該院醫(yī)保資金的管理，以期為其他醫(yī)院的醫(yī)保管理提供一定的參考。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改背景；醫(yī)保資金；財(cái)務(wù)管理

自我國(guó)新醫(yī)改模式實(shí)施以來(lái)，市民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均在不斷的改革與完善，患者在采用醫(yī)保支付中的方式也發(fā)生了變化，逐漸由后支付轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付，在支付過(guò)程中呈現(xiàn)出多元化，這一轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的生存與發(fā)展帶來(lái)了巨大的影響，這一影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①醫(yī)院現(xiàn)存在醫(yī)保資金管理模式已不能完全適應(yīng)新醫(yī)改的形式，這就要求醫(yī)院對(duì)內(nèi)部管理進(jìn)行變革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)管；②由于患者在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)方式多樣，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門對(duì)財(cái)務(wù)收入的賬目處理難度加大；③醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制也是醫(yī)院醫(yī)保資金管理中的一大難題[1-2]。上述問(wèn)題的存在，也給醫(yī)院醫(yī)保資金的管理提出了更高的要求。在適應(yīng)新醫(yī)改背景的情況下，該院對(duì)醫(yī)保資金管理做出了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但是經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍存在較多的問(wèn)題，該文對(duì)該院2016年1—12月期間醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，并針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題提出針對(duì)性策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該次研究對(duì)該院2016年1—12月在新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，通過(guò)對(duì)該院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門57名相關(guān)工作人員進(jìn)行隨訪調(diào)查，總結(jié)記錄醫(yī)保資金管理工作中存在的問(wèn)題。

1.2研究方法

通過(guò)隨訪調(diào)查的形式，對(duì)該院財(cái)務(wù)部和醫(yī)保管理部門中相關(guān)工作人員進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容為該院2016年期間醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題。之后對(duì)所有隨訪調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

通過(guò)對(duì)57名員工進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，85.96%（49/57）的工作人員提到由于醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低對(duì)醫(yī)保資金管理產(chǎn)生影響；75.44%（43/57）的人提到由于與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳對(duì)工作產(chǎn)生影響；40.35%（23/57）的人員提到對(duì)醫(yī)保政策理解不到位的問(wèn)題；33.33%（19/57）的人員提到醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備；22.81%（13/57）的提到對(duì)科室的監(jiān)管不到位。

3討論

醫(yī)保科是醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的重要部門，在醫(yī)院的資金運(yùn)營(yíng)中發(fā)揮重要的作用[3]。但是，該次調(diào)查研究顯示，由于醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低，在該院醫(yī)保管理工作中存在較大的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在人員配備不足難以適應(yīng)新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理的發(fā)展，另外是由于工作人員缺乏專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策的理論知識(shí)熟悉掌握度不佳，導(dǎo)致在醫(yī)保資金的運(yùn)作中的分析管理以及預(yù)算等出現(xiàn)問(wèn)題。醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門均是涉及醫(yī)院資金管理的重要部門，但是調(diào)查結(jié)果顯示，由于與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳也是影響醫(yī)保資金管理的主要問(wèn)題之一。在新醫(yī)改背景下，由于對(duì)政策的理解不到位，往往導(dǎo)致應(yīng)自費(fèi)的材料納入醫(yī)保報(bào)銷等情況[4]。除此之外，由于對(duì)臨床科室的培訓(xùn)及監(jiān)管不到位，導(dǎo)致出現(xiàn)超范圍用藥，治療無(wú)病程描述，無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等現(xiàn)象均是該院目前醫(yī)保資金管理中的主要問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，該院提出的主要應(yīng)對(duì)策略為：加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的整體素質(zhì)，開展專業(yè)的培訓(xùn)計(jì)劃，逐步提高該院相關(guān)工作人員的職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)水平，進(jìn)而提高其綜合業(yè)務(wù)的能力。通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的自覺(jué)遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的覺(jué)悟和對(duì)醫(yī)保政策的理解能力和執(zhí)行能力；同時(shí)對(duì)相關(guān)工作人員的計(jì)算機(jī)水平進(jìn)行培訓(xùn)，確保在醫(yī)保費(fèi)用核算過(guò)程中各項(xiàng)收入合法有效。加強(qiáng)相關(guān)工作部門的溝通與合作，醫(yī)保管理部門在進(jìn)行月審核時(shí)積極與財(cái)務(wù)部進(jìn)行溝通，認(rèn)真核對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，仔細(xì)檢查相關(guān)賬目明細(xì)，結(jié)算過(guò)程產(chǎn)生的差額以及記賬差錯(cuò)及時(shí)分析原因，保證醫(yī)?？频臄?shù)據(jù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息處的數(shù)據(jù)一致[5]。加強(qiáng)該院對(duì)科室的監(jiān)管力度，進(jìn)而減少超范圍用藥，無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等現(xiàn)象。除此外，加大該院信息系統(tǒng)的建設(shè)力度，建立合理資金往來(lái)明細(xì)，定期核對(duì)賬目，進(jìn)而完善該院醫(yī)保資金管理中的問(wèn)題。該院下一步工作重點(diǎn)是完善以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。推行按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)方式，進(jìn)而提高新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作效率。

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作者:蔣立鈺 單位:三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)?？?/p>