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【摘要】現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是改革核心中的核心。本文分析了研究型醫(yī)院的特性，認(rèn)為研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)更應(yīng)注重研究經(jīng)費(fèi)的投入、創(chuàng)新性引導(dǎo)和轉(zhuǎn)化評(píng)價(jià)管理，在自身專業(yè)領(lǐng)域上也需要進(jìn)行創(chuàng)新性探索。筆者從研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)保障管理和專業(yè)研究?jī)煞矫孢M(jìn)行了探索。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)院管理制度;研究型醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;探索

2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院已了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)改供方改革的重要內(nèi)容之一。《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》再次強(qiáng)調(diào)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)，以期提升患者“獲得感”。2016年1月，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，《意見(jiàn)》指出:“財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心”，并提出“以加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題”的總體要求。可見(jiàn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理已是改革核心中的核心。

1研究型醫(yī)院及其財(cái)務(wù)管理的特性

研究型醫(yī)院是指以新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命，堅(jiān)持臨床與科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動(dòng)臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康作出重要貢獻(xiàn)的一流醫(yī)院［1］。研究型醫(yī)院具有8個(gè)特征［2］:根本目的是提高臨床診治水平、主旨要義是質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)、核心動(dòng)力是持續(xù)自主創(chuàng)新、基本方法是臨床與科研有機(jī)融合、基本管理服務(wù)形態(tài)是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的支撐、關(guān)鍵是造就臨床和科研水平兼優(yōu)的研究型人才、基礎(chǔ)是建設(shè)持續(xù)引領(lǐng)本領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)度的研究型學(xué)科、目標(biāo)任務(wù)是為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類社會(huì)做貢獻(xiàn)。研究型醫(yī)院在發(fā)展動(dòng)力、發(fā)展特征、診療重點(diǎn)、效益主體、科研地位、人才類型、組織結(jié)構(gòu)、研究方式、創(chuàng)新模式［3］等方面明顯區(qū)別于非研究型醫(yī)院，更加側(cè)重于內(nèi)涵建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化。為此，研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在遵循《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等衛(wèi)生財(cái)會(huì)制度的基礎(chǔ)上，更應(yīng)注重經(jīng)費(fèi)投入、創(chuàng)新引導(dǎo)和轉(zhuǎn)化評(píng)價(jià)角度的管理，以保障與促進(jìn)研究型醫(yī)院特質(zhì)的體現(xiàn);同時(shí)，在自身專業(yè)領(lǐng)域上，也應(yīng)積極順應(yīng)當(dāng)前宏觀經(jīng)濟(jì)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程需要，進(jìn)行創(chuàng)新性探索。

2研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)保障管理探索

宏觀經(jīng)濟(jì)的“新常態(tài)”要求及時(shí)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，也要求醫(yī)院從簡(jiǎn)約型向技術(shù)型方向轉(zhuǎn)變、從追求數(shù)量發(fā)展向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變、從粗放型管理向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)變。2014年，中央提出“要推進(jìn)以科技創(chuàng)新為核心的全面創(chuàng)新，讓創(chuàng)新成為驅(qū)動(dòng)發(fā)展的新引擎”的要求，醫(yī)院唯有及時(shí)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，走研究型醫(yī)院管理的創(chuàng)新發(fā)展之路，才能實(shí)現(xiàn)質(zhì)的提升。

2．1加大投入，注重規(guī)范

2．1．1增加總量。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，十八大以來(lái)，以同志為總書(shū)記的黨中央全面實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，我國(guó)研發(fā)投入明顯加大，2015年全國(guó)研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入總量為1．4萬(wàn)億元，比2012年增長(zhǎng)38．1%，年均增長(zhǎng)11．4%，成為僅次于美國(guó)的世界第二大研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入國(guó)家，研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)也需要主動(dòng)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，逐步加大對(duì)醫(yī)院研究型經(jīng)費(fèi)的總量投入，強(qiáng)有力的支撐研究型醫(yī)院的原始創(chuàng)新能力提升，進(jìn)一步豐富其科研產(chǎn)出成果、激發(fā)其創(chuàng)新活力。2．1．2加強(qiáng)規(guī)范。在增加研究經(jīng)費(fèi)總量投入的同時(shí)，尤其需要注重研究經(jīng)費(fèi)使用結(jié)構(gòu)的合理規(guī)范，特別是科研經(jīng)費(fèi)的規(guī)范管理要求日益提高。2014年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于改進(jìn)加強(qiáng)中央財(cái)政科研項(xiàng)目和資金管理的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)［2014］11號(hào))和《關(guān)于深化中央財(cái)政科技計(jì)劃(專項(xiàng)、基金等)管理改革方案的通知》(國(guó)發(fā)［2014］64號(hào))，提出一系列重大改革舉措，以促使項(xiàng)目資金管理工作更加符合創(chuàng)新規(guī)律和要求，兩個(gè)文件的出臺(tái)，將對(duì)研究型醫(yī)院的科研資源配置和創(chuàng)新效率產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響。研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)積極把握最新政策規(guī)定，及時(shí)對(duì)照國(guó)家、省級(jí)及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)制度要求，進(jìn)一步梳理與規(guī)范醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的管理。其中尤應(yīng)注意:①經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行率。經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制必須具備較強(qiáng)的可預(yù)見(jiàn)性與可行性，使用必須嚴(yán)格遵照預(yù)算安排，預(yù)算完成率必須嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)要求;經(jīng)費(fèi)預(yù)算遵循編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核和評(píng)價(jià)等流程要求。②經(jīng)費(fèi)條塊結(jié)構(gòu)要求。科研經(jīng)費(fèi)的10項(xiàng)直接費(fèi)用中，設(shè)備費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、專家咨詢費(fèi)之間不允許調(diào)整;差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、合作協(xié)作研究與交流費(fèi)允許在總額范圍內(nèi)互相調(diào)劑;測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)、材料費(fèi)、燃料動(dòng)力費(fèi)、出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部審批同意后允許作適當(dāng)調(diào)整。

2．2考核激勵(lì)，分配引導(dǎo)

2．2．1保護(hù)前期培養(yǎng)的主動(dòng)意愿。對(duì)于外出進(jìn)修與學(xué)習(xí)的，予以確保一定水平的薪酬，或?qū)嵭袔竭M(jìn)修或獎(jiǎng)勵(lì)性進(jìn)修，消除進(jìn)修人員的后顧之憂，激發(fā)研究人員學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外前沿技能的主動(dòng)性。鼓勵(lì)非泛指的高薪進(jìn)修，即對(duì)一般進(jìn)修給予基本補(bǔ)貼，學(xué)成后如能在規(guī)定期限內(nèi)應(yīng)用于實(shí)踐并產(chǎn)生成效或能較快開(kāi)展前沿技術(shù)、方法，則予以補(bǔ)足高額薪金，通過(guò)這種方式既能解決后顧之憂、也能促其學(xué)以致用，并推動(dòng)新技能的快速轉(zhuǎn)化。2．2．2擴(kuò)大研究過(guò)程的協(xié)作范疇。研究型醫(yī)院立足于臨床，通過(guò)科研成果的應(yīng)用又反哺臨床，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)大膽打破原固有的診療組或?qū)I(yè)科室的劃分樊籠，通過(guò)科學(xué)測(cè)算與合理核算，核定內(nèi)部結(jié)算價(jià)，采用靈活多樣的分配調(diào)整機(jī)制推進(jìn)跨專業(yè)合作、推進(jìn)研究單元與臨床單元的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、實(shí)現(xiàn)病種資源的全院最大化共享。例如實(shí)行病例的協(xié)作提供，對(duì)研究項(xiàng)目缺少實(shí)驗(yàn)案例的，可以經(jīng)院職能部門(mén)核實(shí)后向全院乃至兄弟醫(yī)院有償征集，實(shí)現(xiàn)研究協(xié)作范圍的極大擴(kuò)展。2．2．3用足成果獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)作用。首先，增加研究經(jīng)費(fèi)的投入總量，重點(diǎn)體現(xiàn)于對(duì)成果獎(jiǎng)勵(lì)的額度方面;其次，采用靈活多變而又不失相對(duì)公平的政策制度，通過(guò)物質(zhì)與精神相結(jié)合的方式，進(jìn)一步激發(fā)研究人員的創(chuàng)作激情;然后，嘗試實(shí)行分段切片式獎(jiǎng)勵(lì)，將成果獎(jiǎng)勵(lì)金部分分解到研究過(guò)程中，階段性地推進(jìn)研究進(jìn)程，確保研究進(jìn)程與最終研究成果如期保質(zhì)完成。2．2．4緩解創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)的各種壓力。多措施、過(guò)程化監(jiān)控與降低創(chuàng)新研究失敗帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在臨床試驗(yàn)階段，對(duì)因?qū)嵤┛茖W(xué)研究、開(kāi)展新技術(shù)、新方法帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院全額或部分承擔(dān)，最大限度地推動(dòng)理論成果的實(shí)際應(yīng)用;完善首席科研專家的薪酬分配方案，促使其切實(shí)肩負(fù)起教學(xué)及科研、學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)的任務(wù)，積極發(fā)揮其在研究單元與臨床單元之間的橋梁紐帶作用。2．2．5允許研究與臨床單元互換。將理論研究人員與專業(yè)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行相對(duì)明確的單元?jiǎng)澐郑芯繂卧A(yù)發(fā)部分薪酬，視成果等級(jí)予以甚至高于余額的獎(jiǎng)勵(lì);允許建立退出機(jī)制，對(duì)自認(rèn)研究結(jié)果無(wú)望的，經(jīng)評(píng)估允許在中途轉(zhuǎn)為臨床單元，但不再補(bǔ)發(fā)余下部分薪酬;允許建立介入機(jī)制，對(duì)自認(rèn)有信心中期介入的，經(jīng)評(píng)估允許其在中途接管，之前研究單元被截留部分薪酬在獲得成果后一并作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放給新研究組。

2．3注重實(shí)效，促進(jìn)轉(zhuǎn)化

通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)與全面核算醫(yī)療科研成果投入產(chǎn)出率，考核比較研究項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化成效，考核結(jié)果直接與研究者的薪酬或獎(jiǎng)勵(lì)金掛鉤。其投入包括研制成本、期間費(fèi)用和成果獎(jiǎng)勵(lì);產(chǎn)出主要是研究成果應(yīng)用后，在一段時(shí)期內(nèi)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，等于該項(xiàng)研究成果推廣應(yīng)用所帶來(lái)的收入減去在應(yīng)用過(guò)程中所發(fā)生的支出。其中:研究成果投入產(chǎn)出率=期間經(jīng)濟(jì)效益/研究成果投入成本之和。

3研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)專業(yè)研究探索

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為研究型醫(yī)院管理的一個(gè)組成部分，同樣需要勇攀學(xué)術(shù)高峰，反哺財(cái)務(wù)管理實(shí)踐，發(fā)揮管理出效益的作用。尤其是在公立醫(yī)院改革多項(xiàng)內(nèi)容均與財(cái)務(wù)管理密切相關(guān)的當(dāng)前，研究型醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)唯有把握當(dāng)下時(shí)態(tài)、創(chuàng)新管理思路，通過(guò)“提質(zhì)增效”，改變?cè)写址判拓?cái)務(wù)管理模式，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，才能切實(shí)提高公立醫(yī)院改革成效［5］。

3．1確保一個(gè)步調(diào)

圍繞醫(yī)改目標(biāo)，突出研究型醫(yī)院的特點(diǎn)與要求，從財(cái)務(wù)的角度積極探索創(chuàng)新與應(yīng)用，改革財(cái)務(wù)流程、創(chuàng)新結(jié)算機(jī)制、革新組織架構(gòu)、探索管理機(jī)制，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革，對(duì)研究型醫(yī)院財(cái)務(wù)專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行積極的探索，充分體現(xiàn)研究型醫(yī)院的技術(shù)全面性。

3．2借助兩個(gè)工具

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”和管理會(huì)計(jì)［6］這兩個(gè)先進(jìn)的工具與方法。3．2．1借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)“互聯(lián)網(wǎng)+財(cái)務(wù)”將促進(jìn)研究型醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，實(shí)現(xiàn)研究型醫(yī)院內(nèi)外各部門(mén)的協(xié)同管理，能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的共享。利用區(qū)域內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，可以探索提供在線預(yù)約掛號(hào)、診間結(jié)算、床邊結(jié)賬等便捷的結(jié)算服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間;利用區(qū)域內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，還可以在此基礎(chǔ)上充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)工具，科學(xué)分析患者流量分布，據(jù)此合理配置財(cái)務(wù)人力資源，從而科學(xué)提升財(cái)務(wù)服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)改整體成效的體現(xiàn)。3．2．2運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具對(duì)于研究型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，科學(xué)的運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具與方法，能夠使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的較大化;通過(guò)杠桿職能的發(fā)揮，結(jié)合研究型醫(yī)院自身戰(zhàn)略目標(biāo)，解析過(guò)去、控制現(xiàn)在、籌劃未來(lái)，提升研究型醫(yī)院的管理效益。引進(jìn)戰(zhàn)略管理會(huì)計(jì)、阿米巴經(jīng)營(yíng)管理模式、相對(duì)價(jià)值表法(RBRVS)、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)、平衡計(jì)分卡法(BSC)、作業(yè)成本法等方法與工具，從研究型醫(yī)院的司庫(kù)管理、成本核算、精細(xì)管理、決策提升、績(jī)效評(píng)價(jià)等幾個(gè)重點(diǎn)方向突破，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方式，真正體現(xiàn)財(cái)務(wù)管理出效益、出大效益。

3．3通過(guò)三個(gè)途徑

通過(guò)“強(qiáng)體魄”、“修內(nèi)功”“提效能”三個(gè)途徑［7］，創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理模式［8］、爭(zhēng)取生存發(fā)展能力、完善組織架構(gòu)體系、實(shí)現(xiàn)內(nèi)部精細(xì)管理、加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，以體現(xiàn)公益性為出發(fā)點(diǎn)提升服務(wù)效率、以最大限度提供醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，提升服務(wù)效率。當(dāng)前的主要?jiǎng)?chuàng)新方向有:①引入社會(huì)資本合作辦醫(yī)模式(PPP)，緩解衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)衛(wèi)生資源相對(duì)不足，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制以發(fā)揮“鯰魚(yú)效應(yīng)”，同時(shí)引入企業(yè)先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理理念，提高研究型醫(yī)院的效率與效益;②建立并完善總會(huì)計(jì)師制度，積極發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)分析與整體把握功能，合理調(diào)度與配置研究型醫(yī)院整體資源，提升研究型醫(yī)院資產(chǎn)整體利用效能;③積極處理好醫(yī)改與政府會(huì)計(jì)改革之間的關(guān)系，吃透財(cái)會(huì)準(zhǔn)則制度改革的總體方向精神，重點(diǎn)在政府會(huì)計(jì)領(lǐng)域，尤其是全面預(yù)算管理、政府部門(mén)財(cái)務(wù)報(bào)告編制、管理會(huì)計(jì)在研究型醫(yī)院改革中的引進(jìn)、研究型醫(yī)院內(nèi)部控制管理等財(cái)務(wù)前沿內(nèi)容進(jìn)行積極的探索。④進(jìn)一步加強(qiáng)研究型醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)管的探索，以《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》為準(zhǔn)繩，促使做到“不盲為”、“不敢為”、“不能為”、“不愿為”的四不為。總之，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，研究型醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理唯有走持續(xù)自主創(chuàng)新的道路，促進(jìn)理論研究與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，促進(jìn)自身專業(yè)理論與實(shí)踐應(yīng)用的緊密結(jié)合，才能進(jìn)一步提升研究型醫(yī)院的管理成效。

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作者:李樂(lè)波 馬建國(guó) 李慧媛 王麗 單位:紹興市人民醫(yī)院