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〔摘要〕
目的了解醫(yī)療糾紛流行病學(xué)分布情況，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，探討醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛賠償中的作用及影響醫(yī)療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，主要項(xiàng)目包括患者的基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療爭(zhēng)議的基本情況、醫(yī)療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果440例醫(yī)療糾紛案件中，286例經(jīng)過(guò)鑒定的案例中，鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%;非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196．40元，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05，具有差異。結(jié)論年齡在21～60歲之間的人群是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群;醫(yī)療糾紛更容易發(fā)生在骨科、普外科和門(mén)診;醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償額度更高。
〔關(guān)鍵詞〕
近年來(lái)，隨著社會(huì)改革的深入和國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，尤其是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施所帶來(lái)的民事訴訟法律環(huán)境的改變，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益提高，就醫(yī)過(guò)程中自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，但國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入趨緩，患者自費(fèi)就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比重不斷加大，醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)陡增之勢(shì)。近幾年來(lái)，惡性傷醫(yī)案件頻發(fā)，加之媒體的不恰當(dāng)報(bào)道，醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重影響了醫(yī)療工作的健康發(fā)展。如何從既往的案件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改善醫(yī)患關(guān)系?如何更加行之有效地預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛?這是衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的重要問(wèn)題。本研究采集了440例醫(yī)療糾紛案件，從醫(yī)療糾紛的科室分布、糾紛產(chǎn)生的原因、技術(shù)鑒定及賠償情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試圖為醫(yī)療糾紛的防范提供科學(xué)的依據(jù)。
1對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象
采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，調(diào)查2010年1月至2014年12月西安地區(qū)17所不同級(jí)別的醫(yī)院(其中三級(jí)甲等醫(yī)院8所)發(fā)生的440例醫(yī)療糾紛案件。
1．2研究方法
自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，其主要內(nèi)容包括:醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的基本情況、糾紛產(chǎn)生的原因、治療科室、涉事醫(yī)務(wù)人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄糾錯(cuò);使用SPSS13．0進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述、秩和檢驗(yàn)等。以P＜0．05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。
2結(jié)果
2．1基本情況
本次研究共調(diào)查了440例醫(yī)療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經(jīng)過(guò)鑒定的286例，占65%;鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%。
2．2醫(yī)療糾紛患者年齡分布
將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)。
2．3醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門(mén)診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%。總體來(lái)說(shuō)，外科科室44．09%，而內(nèi)科科室僅占14．52%。數(shù)據(jù)顯示，外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率較高。
2．4醫(yī)療糾紛發(fā)生人員分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生人員排前三位的分別是醫(yī)師418例，占95．0%，護(hù)士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)師較易涉及醫(yī)療糾紛。
2．5當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的職稱(chēng)分布
在醫(yī)療糾紛涉及人員中，醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)為主任醫(yī)師的有121例，副主任醫(yī)師99例，主治醫(yī)師187例，住院醫(yī)師11例，其他22例。數(shù)據(jù)表明醫(yī)療糾紛比較容易發(fā)生在主治醫(yī)師，其次是主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師。
2．6醫(yī)療糾紛的后果分布
從醫(yī)療糾紛后果的頻率來(lái)看，導(dǎo)致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導(dǎo)致患者死亡的共有242例，占75%。醫(yī)療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發(fā)生并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛案件也有55例，占12．5%。
2．7醫(yī)療糾紛的補(bǔ)救措施分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如果醫(yī)方的補(bǔ)救措施不力，會(huì)促使糾紛升級(jí)或者導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果。440例中有176例在醫(yī)療糾紛發(fā)生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因?yàn)橹委煵患皶r(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛最少，僅44例，占10．0%。
2．8醫(yī)療糾紛的鑒定情況
440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經(jīng)過(guò)鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫(yī)鑒定，242例僅做醫(yī)療事故鑒定，44例既做了法醫(yī)鑒定又做了醫(yī)療事故鑒定。在做過(guò)醫(yī)療事故鑒定的286例中，有33例僅在區(qū)縣級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占11．5%;132例在市級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占46．2%;110例在省級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占38．5%;11例經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占3．8%。
2．9醫(yī)療糾紛的賠償情況
440例醫(yī)療糾紛案件都有經(jīng)濟(jì)賠償，賠償額最大的為25萬(wàn)元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬(wàn)元以下組、1萬(wàn)～5萬(wàn)元組和5萬(wàn)元以上組。從賠償金額的頻數(shù)分布表中可以看出，醫(yī)療糾紛的賠償金額多在1萬(wàn)～5萬(wàn)元的231例，占52．5%;1萬(wàn)元及以下，共計(jì)110例，占25．0%;5萬(wàn)元以上有99例，占22．5%，其中10萬(wàn)元以上的有55例。醫(yī)療糾紛歸納起來(lái)分為兩類(lèi)爭(zhēng)議起因，一類(lèi)是由于醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，另一類(lèi)則是醫(yī)方無(wú)過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引發(fā)的較多，有275例，占62．5%;而非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛有165例，占37．5%。非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196．40元，對(duì)不同爭(zhēng)議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)得出P=0．023，說(shuō)明由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠償金額顯著高于非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療糾紛。
3討論
3．1醫(yī)療糾紛的患者年齡分布
從整體研究對(duì)象來(lái)看，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現(xiàn)不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產(chǎn)生糾紛，而老年人本身體質(zhì)較差，大多數(shù)老年人發(fā)病急、進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥和病死率高。
3．2醫(yī)療糾紛的科室分布
在總的樣本當(dāng)中和有賠償?shù)尼t(yī)療糾紛當(dāng)中，均表現(xiàn)出骨科、普外科和門(mén)診的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。這與其他研究得出的結(jié)論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，其本身就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生較大的損害后果，如果手術(shù)失誤，則后果往往比較嚴(yán)重，而患方對(duì)不良后果難以接受，糾紛易于發(fā)生。在本研究中發(fā)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，在440例醫(yī)療糾紛案件當(dāng)中有66例就發(fā)生在門(mén)診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門(mén)診患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情了解不如臨床住院病人詳細(xì)，往往出現(xiàn)溝通問(wèn)題，加之門(mén)診病人不停奔忙于各科室之間，排隊(duì)、繳費(fèi)、化驗(yàn)、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。
3．3涉事醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員分布
醫(yī)療活動(dòng)本身是一項(xiàng)多部門(mén)及多人員參與的系統(tǒng)工程，需要各部門(mén)人員相互配合。根據(jù)樣本調(diào)查結(jié)果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫(yī)師涉及醫(yī)療糾紛案件的最多，這與主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療，承擔(dān)的責(zé)任較多有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師依然是醫(yī)療糾紛涉事的主力軍，同時(shí)護(hù)理及其他輔助人員也會(huì)涉及醫(yī)療訴訟案件。這與其他研究結(jié)果一致［1－4］。
3．4醫(yī)療糾紛的爭(zhēng)議起因
醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)療糾紛中發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非只有醫(yī)療因素參與，而是多因素導(dǎo)致的，諸如部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發(fā)現(xiàn)類(lèi)似。因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)經(jīng)濟(jì)賠償額度的2倍多。這表明，我國(guó)目前的醫(yī)療糾紛賠償體系中賠償數(shù)額與爭(zhēng)議的起因密切相關(guān)，盡管各地醫(yī)鬧現(xiàn)象愈演愈烈，部分醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者的不良后果直接相關(guān)。
3．5醫(yī)療事故鑒定結(jié)果
醫(yī)療糾紛案件審理中，大多數(shù)法官不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難從醫(yī)學(xué)角度提出觀點(diǎn)，其最主要的審判依據(jù)是鑒定結(jié)論。因此，當(dāng)鑒定結(jié)果為屬于醫(yī)療事故，說(shuō)明醫(yī)方在醫(yī)療行為過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案件中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故，不予以賠償”，但是在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有165例不屬于醫(yī)療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數(shù)是醫(yī)方為了避免醫(yī)患雙方糾紛、矛盾進(jìn)一步升級(jí)，雙方在法院調(diào)解下協(xié)商賠償;部分因?yàn)獒t(yī)鬧行為，醫(yī)方被迫讓步賠償。
4醫(yī)療糾紛防范對(duì)策
4．1加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理
調(diào)查顯示，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的根源多數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)素質(zhì)有關(guān)，因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心的訓(xùn)練，可有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的履職能力，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療科室的相互配合，提高診療效率。設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，將質(zhì)量安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)參與人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，針對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后易于出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，制定預(yù)案，防患于未然，術(shù)前告知，手術(shù)禁忌癥的把握以及手術(shù)操作規(guī)范的掌握都是手術(shù)科室的關(guān)鍵所在，應(yīng)該時(shí)時(shí)注意。
4．2提高醫(yī)務(wù)人員的法律素養(yǎng)
我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題，這種變化，應(yīng)該讓所有醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是有關(guān)《侵權(quán)責(zé)任法》中涉及醫(yī)療侵權(quán)的法律知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)，用法律的武器保護(hù)自己。
4．3堅(jiān)持醫(yī)療糾紛依法處理
目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象層出不窮，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫(yī)院在原本無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下也付出經(jīng)濟(jì)賠償，筆者的調(diào)查結(jié)果顯示，所有調(diào)查的案例都有經(jīng)濟(jì)賠償，只是經(jīng)鑒定有過(guò)錯(cuò)的案例賠償額度明顯高于無(wú)過(guò)錯(cuò)案例。不管是醫(yī)院為盡快解決醫(yī)療糾紛，在法院調(diào)解下主動(dòng)予以賠償，還是醫(yī)院迫于醫(yī)鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。
隨著我國(guó)法治建設(shè)的進(jìn)一步深入，人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)第一時(shí)間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)起碼的公平正義，而且有利于醫(yī)療糾紛的徹底解決，同時(shí)，也能最大限度地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，杜絕醫(yī)鬧現(xiàn)象的發(fā)生。
作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科
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