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一、對象與方法

（—）、對象

此次共調(diào)查杭州市蕭山區(qū)開展內(nèi)鏡診治的11家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院8家。本次調(diào)查的內(nèi)鏡以胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等消毒類內(nèi)鏡為主。

（二）、基本情況調(diào)查

調(diào)查采用現(xiàn)場查看和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式，了解內(nèi)鏡使用量、消毒室專用率、內(nèi)鏡管理制度、清洗消毒設(shè)備配置、清洗消毒流程、內(nèi)鏡保存條件、工作人員的防護(hù)及培訓(xùn)情況。

（三）、采樣和檢測方法

1、每件內(nèi)鏡同時(shí)采用內(nèi)腔面采樣法和外表面采樣法取樣。

2、內(nèi)腔面采樣法

用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液從待檢內(nèi)鏡活檢口注入后，用20ml無菌試管從活檢出口收集，立即送檢。細(xì)菌菌落檢測：將送檢液用旋渦器充分震蕩，取0.5ml，加入2只直徑90mm無菌平皿，每個(gè)平皿分別加入已經(jīng)熔化的45～48℃營養(yǎng)瓊脂15～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于35℃溫箱培養(yǎng)48小時(shí)后計(jì)數(shù)。結(jié)果判斷：菌落數(shù)／件=2個(gè)平皿菌落數(shù)平均值×20。

3、外表面采樣法

用沾有含相應(yīng)中和劑的無菌生理鹽水的棉拭子，在被檢內(nèi)鏡上從鏡頭至鏡身反復(fù)涂擦，剪去手接觸部位，將棉拭子投入到5ml含相應(yīng)中和劑的生理鹽水采樣管中，立即送檢。細(xì)菌菌落檢測：將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿，內(nèi)加入已溶化的45～48℃的營養(yǎng)瓊脂15～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置35℃溫箱培養(yǎng)48小時(shí)后計(jì)數(shù)。結(jié)果判斷：菌落數(shù)／件=2個(gè)平皿菌落平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)。

4、致病菌檢測

將送檢液用旋渦器充分震蕩，取0.2ml待檢樣品分別接種90mm血平皿、中國蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35℃培養(yǎng)48小時(shí)，觀察有無致病菌生長。

（四）、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為[5-6]：細(xì)菌總數(shù)＜20cfu／件，不能檢出致病菌。

二、結(jié)果

調(diào)查結(jié)果表明，杭州市蕭山區(qū)開展內(nèi)鏡診治的醫(yī)院均成立了院內(nèi)感染管理組織，基本執(zhí)行了清洗消毒與診療分室，有專人負(fù)責(zé)清洗消毒，操作人員基本都經(jīng)過了培訓(xùn)，能開展消毒劑有效濃度和消毒滅菌效果監(jiān)測。但在執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范上參差不齊。

三、討論與現(xiàn)狀分析

（一）、內(nèi)鏡的徹底清洗是保證消毒滅菌效果的前提

用戊二醛消毒處理被血液、體液污染的器材時(shí)，可使附著在器材上的蛋白質(zhì)凝固，從而阻礙其穿透而影響消毒效果。因此，內(nèi)鏡清洗是關(guān)鍵。2004年版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》出臺前，內(nèi)鏡只注重消毒、不重視清洗，直接影響了消毒滅菌效果用，而且由于內(nèi)鏡管腔細(xì)長復(fù)雜，很難徹底清除管腔內(nèi)附著的血液、黏液和分泌物，同時(shí)由于清洗操作中水分的帶人、消毒液的揮發(fā)及取物時(shí)的帶走常引起濃度下降，難以保證內(nèi)鏡的高水平消毒和滅菌，龔瑞娥等【8]曾報(bào)道，使用不規(guī)范的清洗消毒方法處理后的內(nèi)鏡，內(nèi)腔合格率低于內(nèi)鏡外表。為了規(guī)范內(nèi)鏡的清洗、消毒，杜絕內(nèi)鏡的醫(yī)院性感染，2004年衛(wèi)生部頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》特別強(qiáng)調(diào)了內(nèi)鏡清洗的重要性，明確規(guī)定了內(nèi)鏡的清洗、消毒程序和時(shí)間以及監(jiān)測采樣的方法，使內(nèi)鏡的清洗消毒工作走向標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化軌道。通過徹底清洗內(nèi)鏡管腔內(nèi)外，最大限度地減少內(nèi)鏡有機(jī)物的污染；使用獨(dú)立而加蓋的消毒槽、內(nèi)鏡浸入消毒液前吹干管腔內(nèi)水分并擦干內(nèi)鏡外表、每日定時(shí)監(jiān)測消毒液濃度并及時(shí)更換等一系列措施，確保了消毒液的有效濃度，從而提高和保證了消毒、滅菌效果。一項(xiàng)對2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》出臺前、后內(nèi)鏡清洗消毒效果的研究表明[91，舊方法合格率84．6％，新方法合格率100％。因此，為保證醫(yī)療安全，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查之前、之時(shí)、之后都必須嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒指南進(jìn)行操作。在衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中，第三章對軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒，統(tǒng)一做了比較具體而規(guī)范的規(guī)定。要求軟式內(nèi)鏡使用后應(yīng)當(dāng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。清洗步驟、方法及要點(diǎn)包括：第一水洗時(shí)，將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：1、在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；2、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。第二在酶洗時(shí)，多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明書。將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10分鐘。多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換。第三清洗。多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。軟式內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。條采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒等。第四章硬式內(nèi)鏡的清洗消毒。硬式內(nèi)鏡的清洗步驟、方法及要點(diǎn)包括：1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡，時(shí)間按使用說明。3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當(dāng)用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5～10分鐘。4、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。硬式內(nèi)鏡的消毒或者滅菌方法及要點(diǎn)包括：1、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，注意按內(nèi)鏡說明書要求選擇溫度和時(shí)間。2、環(huán)氧乙烷滅菌方法適于各種內(nèi)鏡及附件的滅菌。3、不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌。4、達(dá)到消毒要求的硬式內(nèi)鏡，如喉鏡、陰道鏡等，可采用煮沸消毒20分鐘的方法。5、用消毒液進(jìn)行消毒、滅菌時(shí)，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。6、采用其它消毒劑、消毒器械必須符合本規(guī)范第十二條第五款的規(guī)定，具體操作方法按使用說明。采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的硬式內(nèi)鏡，滅菌后應(yīng)當(dāng)用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。然而，在這些所調(diào)查的醫(yī)院中，均沒有嚴(yán)格按照部里內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范要求進(jìn)行操作，從人員的清洗消毒意識、清洗消毒技術(shù)操作能力到內(nèi)鏡的清洗消毒都不同程度地存在著問題，需要在進(jìn)一步改進(jìn)。

（二）、醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備調(diào)查結(jié)果分析

此次被調(diào)查的11家醫(yī)院中，內(nèi)鏡消毒狀況均不能令人十分滿意。僅有極少數(shù)的醫(yī)院達(dá)到了最低標(biāo)準(zhǔn)的消毒，部分醫(yī)院僅有清水沖洗抽吸器的管腔，個(gè)別醫(yī)院在操作過程中用戊二醛浸泡內(nèi)鏡。部分醫(yī)院的內(nèi)鏡中心在上消化道出血行內(nèi)鏡檢查后未能做到徹底消毒，而在常規(guī)上消化道和下消化道內(nèi)鏡檢查后未能徹底消毒的比例則更高。少數(shù)醫(yī)院擁有單獨(dú)的消毒室，個(gè)別醫(yī)院使用自動消毒機(jī)，大部分的醫(yī)院未配備空氣濾過器。此次內(nèi)鏡調(diào)查報(bào)告顯示：大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)鏡中心存在著基礎(chǔ)設(shè)施較薄弱、胃鏡數(shù)量與檢查人數(shù)矛盾突出、消毒觀念不強(qiáng)、內(nèi)鏡工作人員缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練等問題，

普遍存在內(nèi)鏡少、患者多，使用頻繁,污染較嚴(yán)重,消毒不徹底等情況。而能否按照消毒程序徹底對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗及消毒在預(yù)防交叉感染中起著不可忽視的作用，它直接關(guān)系到內(nèi)鏡診治水平與質(zhì)量。我國目前所發(fā)生的由于內(nèi)鏡操作導(dǎo)致的交叉感染案例，已經(jīng)給我們敲響了警鐘。必須采取一切得力措施，加強(qiáng)對內(nèi)鏡的消毒與管理。盡管在實(shí)際洗消過程中存在著一些缺陷，但實(shí)際上目前報(bào)道的內(nèi)鏡操作導(dǎo)致的交叉感染例數(shù)極少，而且目前所報(bào)道的交叉感染病例中或多或少未能按消毒程序依次認(rèn)真完成清洗的各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，能否按照消毒程序徹底對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗及消毒在預(yù)防交叉感染中起著不可忽視的作用，它直接關(guān)系到內(nèi)鏡診治水平與質(zhì)量。所以，我們在實(shí)際工作中,應(yīng)該堅(jiān)持日常監(jiān)督與每月監(jiān)測相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)清潔與清洗、消毒與滅菌、干燥與保存、監(jiān)測與監(jiān)督等諸環(huán)節(jié)的重要性,以最大程度減少患者及工作人員的交叉感染，減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生。主要問題有：目前使用的自動清洗消毒裝置,雖然可節(jié)約人力和控制時(shí)間,但尚未達(dá)到完全自動化，價(jià)格昂貴,中小醫(yī)院難以負(fù)擔(dān)。該裝置每次只能清洗一支內(nèi)鏡，而且消毒所需時(shí)間較長，效力較低,該裝置尚需解決微生物可能污染儲液器和管道系統(tǒng)的問題,其自身消毒系統(tǒng)也有待完善,且必須保證消毒劑的最低有效濃度，否則有再污染的可能。消化內(nèi)鏡構(gòu)造精細(xì)、材料特殊，存在許多管腔，不適宜高溫消毒，尤其是內(nèi)鏡的管腔系統(tǒng)、屈曲部位及連接處等部位均難清洗，而且送氣送水管腔直徑較細(xì)(110～112mm)，難以刷洗,活檢口閥瓣無法進(jìn)行消毒滅菌。而內(nèi)鏡的附件如導(dǎo)管、套圈、內(nèi)鏡注射器、乳頭切開器的消毒問題,清潔刷也不能經(jīng)受高壓消毒,而一次性使用這些輔助裝置,需合理解決價(jià)格等方面問題,便于推廣應(yīng)用。

四、對策

1、強(qiáng)化培訓(xùn)，樹立人員消毒意識，提高防護(hù)水平

采取派送外出培訓(xùn)與醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)結(jié)合的形式，對工作人員進(jìn)行清洗消毒業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)中詳細(xì)講解了消毒隔離的基本原則、醫(yī)療器械消毒滅菌的流程、消毒效果監(jiān)測、環(huán)境污水等消毒要點(diǎn)和醫(yī)療廢物處置管理要點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)日常工作中的實(shí)際情況，對設(shè)施操作進(jìn)行指導(dǎo)。著重強(qiáng)調(diào)平時(shí)常被忽視的一些細(xì)節(jié)問題，并播放示范片讓受培訓(xùn)人員有更形象的認(rèn)識。通過展示拍攝到的一些醫(yī)生日常診療檢查中的錯(cuò)誤操作照片，讓受培訓(xùn)人員在尋找錯(cuò)誤中加深對知識要點(diǎn)的理解，并調(diào)動大家學(xué)習(xí)的積極性。通過聯(lián)合培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化消毒意識，提高消毒技能，規(guī)范和統(tǒng)一操作行為，不斷提高消毒隔離水平。

2、單間隔離，設(shè)立單獨(dú)的消毒室，嚴(yán)防交叉感染

不論醫(yī)院的工作用房緊張與否，都要加強(qiáng)必要的硬件建設(shè)，專門分建出單獨(dú)的消毒室，使消毒與其它醫(yī)療程序相隔離。盡可能的減少感染指數(shù)，防止使用頻繁,污染較嚴(yán)重,消毒不徹底等情況的出現(xiàn)，為廣大患者的健康負(fù)責(zé)，也為工作人員的健康負(fù)責(zé)

3、健全制度，執(zhí)行內(nèi)鏡清消流程，夯實(shí)管理基礎(chǔ)

使用內(nèi)鏡(食道、胃、十二指腸、小腸、大腸鏡等)檢查完一例患者后，要求檢查者必須應(yīng)更換手套。消毒按下列要求進(jìn)行:：1、內(nèi)鏡清洗:先用酒精紗布或酒精海綿擦試內(nèi)鏡，清除內(nèi)鏡及活檢橡皮蓋表面的粘液、血跡等污染物；用流動水清洗鏡身及管道30秒以上，同時(shí)用毛刷刷洗管腔3次以上(約30秒)。2、內(nèi)鏡消毒應(yīng)選用殺菌譜廣、有效濃度低、性能穩(wěn)定、易溶于水、對人體無害和對內(nèi)鏡無損傷的消毒劑(如2%戊二醛，氧化水)，浸泡10分鐘。2%戊二醛應(yīng)用10天后更換。3、　內(nèi)鏡再清洗:內(nèi)鏡消毒完畢，用流水或清水再沖洗鏡身和管道，將消毒液沖凈，吹干備用。4、　如用消毒機(jī)消毒，必須嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，消毒液按上述要求選用。5、　按防疫部門要求，保持內(nèi)鏡消毒合格標(biāo)準(zhǔn)。對內(nèi)鏡鏡身、彎曲部、鏡端以及各種附件作細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果應(yīng)無菌生長，肝炎病毒抗原陰性。6、內(nèi)鏡室應(yīng)定期消毒每周至少2次，內(nèi)鏡每月采樣作病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測一次并記錄。.7、內(nèi)鏡消毒柜保持清潔干燥防霉。

4、強(qiáng)化監(jiān)督，發(fā)揮院感機(jī)構(gòu)作用，建立長效機(jī)制

在今后的實(shí)際工作中,發(fā)揮院感機(jī)構(gòu)作用，應(yīng)該堅(jiān)持日常監(jiān)督與每月監(jiān)測相結(jié)合，堅(jiān)持院方監(jiān)督與中心內(nèi)部監(jiān)督相結(jié)合，堅(jiān)持中心每天監(jiān)督與工作人員間每班監(jiān)督相結(jié)合，中心要每天強(qiáng)調(diào)清潔與清洗、消毒與滅菌、干燥與保存、監(jiān)測與監(jiān)督等諸環(huán)節(jié)的重要性,以最大程度減少患者及工作人員的交叉感染，使內(nèi)鏡清洗消毒工作推上一個(gè)新的臺階。