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病案管理問題及整改措施范文1
【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量 醫(yī)療技術(shù)
中圖分類號(hào):R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1005-0515(2010)08-298-02
病歷是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護(hù)理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等全過程的詳細(xì)、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動(dòng)的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理,建章立制,健全院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),配備專(兼)職人員。加強(qiáng)病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合,把握病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。
1建立機(jī)構(gòu)健全制度明確職責(zé)
1.1抓好組織建設(shè)。健全院、科兩級(jí)病案質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),成立病案質(zhì)量管理組織,設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì),病案質(zhì)量控制管理小組,確定科室病歷質(zhì)量控制員。
1.2 健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質(zhì)量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實(shí)各項(xiàng)制度作為病案質(zhì)量管理的內(nèi)容之一,并在工作中不斷完善。
1.3 明確職責(zé)。明確院科兩級(jí)病案管理人員和質(zhì)控人員工作職責(zé),落實(shí)工作任務(wù),定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報(bào)發(fā)至臨床各科室。
2制定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核
2.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)根據(jù)新版病歷書寫規(guī)范,制定病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),征求科室醫(yī)護(hù)人員意見后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行制規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)教科組織病歷質(zhì)量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對(duì)每份病歷按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)分。每季度由院病案管理委員會(huì)組織考核檢查。
2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,以病歷質(zhì)控檢查表的形式反饋給科室,各科室對(duì)照反饋表的問題,分別組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論、分析、提出整改措施,科室負(fù)責(zé)人和病歷質(zhì)控員形成病案質(zhì)量整改報(bào)告報(bào)醫(yī)教科。
3 針對(duì)病歷缺陷,采取相應(yīng)措施
經(jīng)統(tǒng)計(jì)在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項(xiàng)、填寫不全、涂改、錯(cuò)項(xiàng),占抽查病歷的90%,首頁漏項(xiàng)填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項(xiàng)。病歷描述用語不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內(nèi)容的占抽查病歷的6.2%,三級(jí)醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡(jiǎn)單流于形式,缺乏對(duì)病情變化及重要輔助檢查結(jié)果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項(xiàng)占10%,還有診斷漏項(xiàng),病情變化過程描述不清楚,無上級(jí)醫(yī)師查房,異常結(jié)果未復(fù)查等問題,針對(duì)上述病歷缺陷,我們采取的措施:
3.1加強(qiáng)質(zhì)量教育,對(duì)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。采取走出去請(qǐng)進(jìn)來的形式組織院科兩級(jí)多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),派出科室負(fù)責(zé)人參加省市規(guī)范培訓(xùn),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授對(duì)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn),科室不定期進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。
3.2充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控員的作用,加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查,特別是相關(guān)科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)溝通、及時(shí)反饋,及時(shí)糾正,有效提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。
3.3加大對(duì)各科室病歷質(zhì)量的管理力度,定期與不定期結(jié)合開展病歷討論?？剖邑?fù)責(zé)任和科室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)組織討論,對(duì)照病歷書寫基本規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一認(rèn)識(shí),達(dá)成共識(shí),并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。
3.4嚴(yán)格檢查,獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。加強(qiáng)院科兩級(jí)的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開展檢查,及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果,制定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn),將病歷質(zhì)量與與年度專業(yè)技術(shù)考核掛鉤,與評(píng)先進(jìn)掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結(jié)果,對(duì)病歷質(zhì)量較高的科室和個(gè)人全院通報(bào)表揚(yáng),對(duì)病歷出現(xiàn)問題較多的科室和人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)。
4通過病歷質(zhì)控管理,促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作
通過對(duì)病歷的一系列的管理措施,我院病歷質(zhì)量有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,特別是漏項(xiàng)、涂改得到顯著的改善,三級(jí)醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實(shí)準(zhǔn)確。在狠抓病歷質(zhì)量管理過程中,增強(qiáng)了我院醫(yī)護(hù)人員的法制觀念,也增強(qiáng)了科室人員的責(zé)任心、促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的落實(shí)和執(zhí)行。病案信息得到了充分利用,更好的推進(jìn)了醫(yī)院的管理工作,也使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)落在了實(shí)處。
病案管理問題及整改措施范文2
關(guān)鍵詞：病案首頁；病例分型；CD型率；國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心
1 背景與現(xiàn)狀
隨著醫(yī)療改革的深入，以及按病種付費(fèi)模式的普及[1]，住院病案首頁作為臨床診療信息的濃縮和數(shù)據(jù)來源，越來越引起關(guān)注，首頁重點(diǎn)指標(biāo)的內(nèi)涵質(zhì)量，也越來越得到重視[2]。病例分型是2012版住院病案首頁新增的重點(diǎn)指標(biāo)之一，主要根據(jù)患者病情復(fù)雜程度、是否需緊急處理、診治難度、預(yù)后等分為一般、急、疑難和危重。
其中，一般（A）是指病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；急（B）是指病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例；疑難（C）是指病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例；危重（D）是指病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。
其中，CD型率（疑難危重癥占有比例）反映了醫(yī)院收治病患的疾病種類，是衡量醫(yī)院診療水平的重要參考。然而，由于病例分型具有主觀性，沒有統(tǒng)一的、硬性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床填寫時(shí)錯(cuò)誤也較多[3]。本文對(duì)某大型三甲醫(yī)院2014年前3季度的首頁該指標(biāo)的填報(bào)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均每季度CD型率只有5.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》要求的50%，也不符合醫(yī)院的實(shí)際情況。
2 填寫缺陷的原因分析
對(duì)病例分型填寫情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)造成填寫缺陷的原因主要有以下幾點(diǎn)。
2.1首頁填寫培訓(xùn)效果欠佳 雖然醫(yī)院開展了病案首頁填寫培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容沒有針對(duì)缺陷較多的指標(biāo)進(jìn)行深入講解，也沒有建立有效的考勤登記來確保所有臨床醫(yī)師都參加培訓(xùn)，使醫(yī)師對(duì)首頁指標(biāo)的概念不清晰，不了解填寫的方法和依據(jù)。
2.2臨床不重視 醫(yī)師沒有充分了解病案首頁的作用，沒有意識(shí)到首頁數(shù)據(jù)與國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)、病種付費(fèi)、績(jī)效評(píng)估等方面的密切關(guān)系，因此不重視首頁的填寫。
2.3信息系統(tǒng)未發(fā)揮作用 電子病歷的優(yōu)勢(shì)是具有自動(dòng)判斷、信息共享、數(shù)據(jù)審核等功能[4]。然而，這些功能并沒有很好地運(yùn)用到首頁的填寫質(zhì)控中。如患者進(jìn)行了搶救（搶救次數(shù)≥1），病例分型仍填報(bào)"A一般"，電子病歷系統(tǒng)對(duì)這類低級(jí)錯(cuò)誤未做審核判斷，也導(dǎo)致了缺陷。
2.4缺乏監(jiān)管體制 除了填寫首頁的主管醫(yī)師，病區(qū)的質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)院的質(zhì)控部門，未對(duì)這類重點(diǎn)指標(biāo)做好監(jiān)督管理工作。
3 持續(xù)性整改措施
為了提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量，使醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)中保持競(jìng)爭(zhēng)力，從2014年第4季度開始，該醫(yī)院開展了一系列的改進(jìn)工作。
3.1修訂重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引根據(jù)臨床調(diào)研反饋，結(jié)合管理部門的要求，重新修訂了《病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》，添加了病例分型的判斷參考依據(jù)，協(xié)助臨床更好地判斷。如：病程記錄中有疑難討論、術(shù)前討論記錄時(shí)，只能選擇C疑難或D危重。
3.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣講和考核 針對(duì)臨床常見問題，在每季度的全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)重點(diǎn)講解，并設(shè)立培訓(xùn)考核登記制度，病區(qū)內(nèi)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況通過回執(zhí)表反饋，確保臨床人人接受培訓(xùn)；通過答疑熱線，及時(shí)解答臨床填寫首頁時(shí)的問題。
3.3改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)功能 按照《病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》的要求，根據(jù)首頁其他指標(biāo)或電子病歷其他資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷，實(shí)現(xiàn)電子首頁的核查功能。當(dāng)首頁中"入院途徑"是急診時(shí)，只允許填寫B(tài)急或D危重；存在顱腦損傷昏迷、有搶救次數(shù)、曾在ICU（各種重癥監(jiān)護(hù)室）住院、手術(shù)級(jí)別是3或4級(jí)、有疑難討論、術(shù)前討論記錄、醫(yī)囑有告病重病危重、新生兒（年齡≤28天）或老年患者（≥70歲）情況之一時(shí)，系統(tǒng)只允許選擇C疑難或D危重。
3.4完善監(jiān)管制度 過去病案質(zhì)控是重終末、輕運(yùn)行；重病歷記錄、輕首頁[5]。作為診療信息的源頭，更應(yīng)重視運(yùn)行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正，確保首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫的準(zhǔn)確性；成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實(shí)施一系列的整改方案后，及時(shí)跟進(jìn)。
3.5定期通報(bào)，注重反饋 每月由醫(yī)務(wù)病案質(zhì)控部門進(jìn)行首頁重點(diǎn)指標(biāo)的質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)；每季度院例會(huì)通報(bào)各病區(qū)重點(diǎn)指標(biāo)的填寫情況；關(guān)注培訓(xùn)后指標(biāo)的填寫質(zhì)量改善情況，對(duì)問題較多的病區(qū)進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化培訓(xùn)。
4 成效
現(xiàn)對(duì)2014年第4季度、2015年第1季度的全院填報(bào)的病例分型數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，CD型率分別是24.5%、50.5%，2015年第1季度已經(jīng)逐步接近區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)要求，也更加符合醫(yī)院實(shí)際情況。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是實(shí)事求是地反映醫(yī)院收治病種的情況，為醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)務(wù)管理、績(jī)效評(píng)估等提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。因此，還需選取部分病區(qū)，如CD型率較高的病區(qū)，根據(jù)《國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》列出的疑難危重病種，結(jié)合病歷中主要診斷、合并癥、手術(shù)、患者基本情況等因素，判斷某個(gè)病區(qū)的CD型率是否真實(shí)地反映病區(qū)收治病種的情況。
5 總結(jié)
病例分型不僅反映醫(yī)院收治的病種構(gòu)成，還能協(xié)助科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療水平以及醫(yī)療付費(fèi)的合理性。必須讓臨床充分了解首頁指標(biāo)的重要性，才能從根本上保證首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量；另外，利用病例分型與其他首頁指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，在電子病歷系統(tǒng)中建立自動(dòng)分型機(jī)制，使病例分型客觀化，有利于醫(yī)院管理評(píng)價(jià)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向?qū)φ铡?/p>
參考文獻(xiàn)：
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病案管理問題及整改措施范文3
1 具體做法
建立護(hù)理電子病歷的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng),即院質(zhì)控小組――科室護(hù)士長(zhǎng)及專人質(zhì)檢員――全科護(hù)理人員。
2 各級(jí)質(zhì)控人員的組成及主要職責(zé)
①院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)等組成,主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護(hù)理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士為質(zhì)檢員,與護(hù)士長(zhǎng)一起,主要負(fù)責(zé)入院后48小時(shí)內(nèi)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控及出科前病歷的質(zhì)控。③科室全體護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院過程中及出院或轉(zhuǎn)科時(shí)的質(zhì)檢。
3 結(jié)果
根據(jù)護(hù)理病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,干預(yù)前后分別抽查護(hù)理病歷90份,干預(yù)前護(hù)理病歷平均分為95.2分,干預(yù)后護(hù)理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。
4 體會(huì)
4.1 專人負(fù)責(zé)入院短時(shí)內(nèi)及出科前的護(hù)理電子病歷質(zhì)檢
入院48內(nèi)專人質(zhì)檢,由科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員承擔(dān)。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程錄須在8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)際工作中醫(yī)生因手術(shù)、會(huì)診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對(duì)于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護(hù)理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護(hù)采集資料時(shí)的角度、對(duì)象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄有出入;又由于護(hù)理電子病歷的特點(diǎn),復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護(hù)理記錄的質(zhì)量的好壞尤顯重要;如首次有錯(cuò)別字,以后幾個(gè)班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個(gè)班次也存在同樣的問題等等。因此做好入院48小時(shí)內(nèi)的質(zhì)檢工作,可以明顯提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量,有利于保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字、完整性、真實(shí)性等方面的缺陷,及時(shí)修正,確保護(hù)理病歷的規(guī)范。
護(hù)理電子病歷出科前,護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行全面質(zhì)檢,對(duì)存在的共性問題,在護(hù)士會(huì)議上反饋,尋找原因,進(jìn)行整改。
4.2 住院過程中全體護(hù)理人員參與,責(zé)任到人
護(hù)士長(zhǎng)根椐科室的床位設(shè)置,每個(gè)護(hù)士分管4～5張床位的護(hù)理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士承擔(dān),低年資護(hù)士負(fù)責(zé)輕癥患者的床位,并建立護(hù)理電子病歷質(zhì)檢登記本,把查出的問題進(jìn)行登記,并反饋給當(dāng)事人,及時(shí)修正,每周至少質(zhì)檢一次,護(hù)士長(zhǎng)做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質(zhì)檢情況。
加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作責(zé)任心的教育,重視護(hù)理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護(hù)理人員要做到相互監(jiān)督,及時(shí)提醒。護(hù)士長(zhǎng)要合理安排人力資源,工作中注重高年資護(hù)士與低年資護(hù)士的搭配,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正。
重視出院或轉(zhuǎn)科前的質(zhì)檢。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)生出院通知時(shí),按照病歷書寫規(guī)范要求,對(duì)整份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)檢,發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)糾正,再行打印,確保護(hù)理病歷質(zhì)量。
4.3 護(hù)理部質(zhì)控小組全程監(jiān)控護(hù)理電子病歷情況
網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。護(hù)理部質(zhì)量控制小組定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋意見,及時(shí)修改,確保病歷質(zhì)量。
5 小結(jié)
實(shí)施護(hù)理電子病歷能有效提高書寫效率[4],但質(zhì)量控制非常困難。計(jì)算機(jī)監(jiān)控軟件的主要功能是對(duì)網(wǎng)上運(yùn)行病歷完成時(shí)限監(jiān)控,對(duì)內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級(jí)質(zhì)檢從源頭抓起,點(diǎn)面結(jié)合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質(zhì)檢與“終末病案”質(zhì)檢有機(jī)結(jié)合的好方法。從而達(dá)到對(duì)護(hù)理記錄環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量層層把關(guān),尤其重視對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,使護(hù)理記錄書寫缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過程中[5]。它在提高病案質(zhì)量的同時(shí),也使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量得到提高。
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病案管理問題及整改措施范文4
一、完善管理保安全
我科根據(jù)達(dá)標(biāo)上等專家指導(dǎo)意見，逐條落實(shí)了整改措施，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體落實(shí)到人。醫(yī)療安全天天抓，堅(jiān)持每月專業(yè)知識(shí)、急救知識(shí)、技術(shù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，急救意識(shí)。確?；颊呔歪t(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、培訓(xùn)學(xué)習(xí)強(qiáng)隊(duì)伍
我科在2011年將進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識(shí)的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高產(chǎn)科應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)?？萍本?，做好建立精干的產(chǎn)科應(yīng)急搶救小組，加強(qiáng)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量，要求科室人員積極參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，開闊醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)面，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識(shí)，切實(shí)提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。
三、服務(wù)考核促營銷
要切實(shí)加強(qiáng)服務(wù)就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續(xù)好的服務(wù)反而是浪費(fèi)資源，所以2011年人事科、服務(wù)部要建立科學(xué)的考核機(jī)制促進(jìn)這方面的工作，并利用達(dá)標(biāo)升等之加大宣傳營銷力度。
我科在明年的工作中繼續(xù)加強(qiáng)全體人員服務(wù)意識(shí)的教育，加強(qiáng)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)為病員做實(shí)事，如繼續(xù)為病員提供免費(fèi)接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時(shí)還要加大宣傳力度，走進(jìn)社區(qū)及家屬區(qū)、附近醫(yī)院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優(yōu)費(fèi)政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機(jī)會(huì)聯(lián)系我們，并取得病員的信任。
四、全面建設(shè)樹形像
醫(yī)院計(jì)劃2011年2月20日左右起動(dòng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，我科積極配合醫(yī)院，認(rèn)真科學(xué)地做好新建產(chǎn)房的基建規(guī)劃，解決產(chǎn)房布局流程不合理的問題，改造產(chǎn)科門診和計(jì)劃生育門診，解決面積未達(dá)要求、業(yè)務(wù)用房不夠、通道不規(guī)范的問題，建設(shè)成為一個(gè)科學(xué)的、規(guī)范的、符合院感要求的、現(xiàn)代的溫馨的產(chǎn)房及病房。
五、?？仆黄朴兴L(zhǎng)
尋找、培育、練就一技之長(zhǎng)，專科突破是醫(yī)院2011年一項(xiàng)重要工作，婦科在2011年要重點(diǎn)發(fā)展。
我科將重點(diǎn)發(fā)展婦科各種手術(shù)及檢查手段，（陰道成形術(shù)、婦科微創(chuàng)手術(shù)、如經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)、會(huì)陰整形術(shù)、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護(hù)理工作必須緊緊跟上新業(yè)務(wù)發(fā)展需要。
保持達(dá)標(biāo)上等成果，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)八項(xiàng)工作,我科將繼續(xù)保持上等達(dá)標(biāo)成果，以達(dá)標(biāo)上等的二甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好各項(xiàng)工作，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)管理工作：
六、科室管理
（一）組織管理
1、依法執(zhí)業(yè)，我科認(rèn)真落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及護(hù)士管理?xiàng)l例，做到依法執(zhí)業(yè)，無證醫(yī)生及護(hù)士由具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師及護(hù)師帶教，并做好各種醫(yī)療文書的審簽。
2、科學(xué)規(guī)劃，2011年將認(rèn)真做好新建產(chǎn)房的規(guī)劃，合理的布局及安排，新建產(chǎn)科將按照科學(xué)管理進(jìn)行規(guī)劃。為醫(yī)院及科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展做好合理規(guī)劃。
3、組織架構(gòu)。2011年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責(zé)及工作制度，并進(jìn)行合理分工。
4、人力資源。
（1）我科的人力資源結(jié)構(gòu)：保證主管護(hù)師1名、護(hù)師、護(hù)士11名，以滿足臨床護(hù)理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科實(shí)行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時(shí)在分配上實(shí)行按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度與獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，進(jìn)一步激發(fā)員工的積極性。
（4）人員培訓(xùn)：繼續(xù)保持臨床帶教小組，分級(jí)分組針對(duì)性進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，技能操作培訓(xùn)及考核，急救知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，做好傳幫帶工作，提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。
（二）信息管理
1、2011年，我科人員積極參加區(qū)、市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開闊我們的視野，吸收醫(yī)療新的信息。
2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療2011年我科將繼續(xù)與龍?zhí)端箩t(yī)院建立了技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)療，與成都市第二人民醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作，及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。同時(shí)與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、藥店建立協(xié)作關(guān)系。
（三）物資管理
2011年我科要加強(qiáng)物資消耗管理，加強(qiáng)成本核算，合理利用資源，做到增收節(jié)資。
（四）醫(yī)學(xué)教育科研，我科積極開展科研項(xiàng)目，保持原有的科研成果繼續(xù)發(fā)展，同時(shí)積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。鼓勵(lì)護(hù)理人員積極撰寫科研論文。
（五）護(hù)理質(zhì)量
1、基礎(chǔ)質(zhì)量
2011年，我科將結(jié)合上等達(dá)標(biāo)與質(zhì)量萬里行的檢查工作中存在的問題，認(rèn)真分析整改，認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量管理，做好病人的基本醫(yī)療服務(wù)，各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)到位，各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，以保證患者最基本的就醫(yī)安全。
2、環(huán)節(jié)質(zhì)量
①、2011年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；
②、科室用血。2011年，我科繼續(xù)加強(qiáng)用血管理、嚴(yán)格按照用血管理要求進(jìn)行規(guī)范管理，做到合理用血，及時(shí)登記，報(bào)廢血液管理等，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
③、醫(yī)院感染。我科繼續(xù)保持院感管理小組，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，定期對(duì)科室人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)考核，院感管理小組定期或不定期進(jìn)行院感質(zhì)量檢查，進(jìn)行原因分析，及時(shí)反饋并進(jìn)行整改，并認(rèn)真按照醫(yī)院編寫的院感管理手冊(cè)落實(shí)各項(xiàng)院感規(guī)范操作。
3、護(hù)理質(zhì)量管理保障措施
（1）2011年，我科繼續(xù)保持護(hù)理質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。
（2）、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對(duì)問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。
（3）、每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理安全。
（4）、建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。
（5）、實(shí)行以護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)為科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
（6）、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。
（7）、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。
（8）、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。
（9）、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。
（10）、每月進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時(shí)糾正。
（11）、各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（12）、辦公護(hù)士每日對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由辦公護(hù)士初審，護(hù)士長(zhǎng)最后復(fù)審后交病案室。
（13）、建立護(hù)理安全管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。
4、護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)：
（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率》90%
（2）、特、一級(jí)護(hù)理合格率》90%
（3）、急救物品完好率達(dá)100%
（4）、護(hù)理文件書寫合格率》90%
（5）、護(hù)理人員三基考核合格率達(dá)100%
（6）、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達(dá)100%
（7）、年褥瘡發(fā)生率為0（除難以避免性褥瘡）
七、醫(yī)療服務(wù)
我科積極組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，做到人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，為病員排憂解難。
社會(huì)公益性
2011年我科將繼續(xù)走進(jìn)社區(qū)積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。
病案管理問題及整改措施范文5
一、2018年度質(zhì)量管理總體情況
1、強(qiáng)化醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)管理的永恒主題。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是增強(qiáng)群眾獲得感的基礎(chǔ)。
（1）嚴(yán)格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)規(guī)定，做好相關(guān)工作，及時(shí)做好醫(yī)師注冊(cè)和變更注冊(cè)工作，《放射診療許可證》通過校驗(yàn)。
（2）強(qiáng)化日常督導(dǎo)檢查。一是堅(jiān)持院長(zhǎng)行政查房制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題；醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)每月兩次深入科室進(jìn)行工作督導(dǎo)；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門圍繞核心制度執(zhí)行情況，定期到科室檢查，指導(dǎo)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)及改進(jìn)工作。二是定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，并圍繞如何“防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全”展開討論，制定并印發(fā)了《重汽醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程》等制度，進(jìn)一步保障患者安全。三是加強(qiáng)臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議和抗菌藥物管理工作組會(huì)議，定期檢查麻精藥品、高危藥品、急救藥品的使用及管理情況，對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)行嚴(yán)格管理，對(duì)住院和門診抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度每月排序，并對(duì)抗菌藥物處方合理用藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。定期公示我院基本藥物常用藥品和抗菌藥物的使用情況，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，提出建議及整改措施，根據(jù)臨床需要調(diào)整了我院抗菌藥物目錄并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委備案。2018年基本藥物和常用藥品使用比例為55.17%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為38，門診患者抗菌藥物使用率為8%，均符合二級(jí)醫(yī)院目標(biāo)要求。四是強(qiáng)化醫(yī)院感染管理工作。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、血液凈化科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)。其次，做好院內(nèi)感染病例、多重耐藥菌患者、手術(shù)切口感染及導(dǎo)尿管插管相關(guān)感染患者的目標(biāo)性檢測(cè)，定期分析、通報(bào)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，分期、分批、分層次，采取多種形式（講座、微信交流平臺(tái)、）進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)及考核，提高了全員醫(yī)院感染管理措施的依從性。
2、不斷加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提升護(hù)理服務(wù)水平
（1）完善護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提升護(hù)理質(zhì)量水平。按照《山東省護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，護(hù)理部重新完善制定護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并從護(hù)理質(zhì)量總目標(biāo)、院科兩級(jí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、PDCA項(xiàng)目等幾個(gè)方面入手，強(qiáng)化科室護(hù)理質(zhì)量，全年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)全部達(dá)到或超過二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
（2）加強(qiáng)對(duì)壓瘡、高危患者的護(hù)理管理，減少不良事件的發(fā)生。全年高危壓瘡管理52例，無院內(nèi)壓瘡發(fā)生，院外帶入壓瘡32例，治愈好轉(zhuǎn)13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及時(shí)采取有效措施予以防范，效果顯著；危重病人管理14人，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。
3、積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力
外科開展了包皮微創(chuàng)手術(shù)，采用一次性環(huán)切縫合器治療包皮過長(zhǎng)及包莖，由于創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間短，效果好等優(yōu)點(diǎn)，患者較易接受；12月，在省立醫(yī)院整形專家指導(dǎo)下，完成我院首例乳房再造術(shù)；中醫(yī)科利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，采用冬病夏治的中醫(yī)理論，開展“三伏貼”治療慢性呼吸道疾病新業(yè)務(wù)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科針對(duì)腦血管意外病人開展OT康復(fù)治療新項(xiàng)目，較好地改善腦血管意外病人的上肢功能康復(fù)；婦科開展的超導(dǎo)可視無痛人流和LEEP刀宮頸修復(fù)術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)展順利，無不良事件發(fā)生；口腔科開展了種植牙新業(yè)務(wù)；檢驗(yàn)科開展了血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血清細(xì)胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清載脂蛋白A、血清載脂蛋白B、血清膽堿酯酶等項(xiàng)目檢測(cè)。以上新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，豐富了我院醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，收到較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
4、優(yōu)化服務(wù)措施，提升服務(wù)效率
進(jìn)一步完善門診管理制度，強(qiáng)化診療服務(wù)管理，優(yōu)化了門診流程，確保急診綠色通道暢通；進(jìn)一步完善門診預(yù)約管理，增加微信預(yù)約，強(qiáng)化節(jié)假日值班醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)了專家門診管理工作，增加省立醫(yī)院口腔科專家來院坐診，使患者有更多的就醫(yī)選擇；強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)臺(tái)的服務(wù)功能，豐富便民服務(wù)內(nèi)容；強(qiáng)化窗口科室服務(wù)，相關(guān)科室上午提前半小時(shí)到崗；各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)發(fā)放，盡量縮短病人等待時(shí)間；增設(shè)銀行POS機(jī)，方便了患者交費(fèi)結(jié)算；進(jìn)一步優(yōu)化住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程；認(rèn)真執(zhí)行住院費(fèi)用“一日清”制度，使患者及時(shí)了解診療費(fèi)用情況；認(rèn)真做好醫(yī)患溝通，采取多種措施保護(hù)患者隱私；多方收集患者意見和建議，認(rèn)真受理患者訴求；鋪設(shè)了部分瀝青路面，更換了衛(wèi)生保潔服務(wù)公司，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生得到改善。
5、不斷提升工作質(zhì)量。一是積極落實(shí)城市公立醫(yī)院改革政策，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)。二是加強(qiáng)對(duì)外合作，與市中心醫(yī)院正式簽約締結(jié)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。三是圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”主題，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平。四是改進(jìn)服務(wù)，擴(kuò)大查體業(yè)務(wù)。五是加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療業(yè)務(wù)。六是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，著力提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。七是做好社區(qū)及公共衛(wèi)生工作。
二、2018年度中發(fā)生的質(zhì)量問題
（一）醫(yī)療質(zhì)量
1、康復(fù)科醫(yī)師在為患者康復(fù)治療中造成其左上臂骨折。造成患者治療六個(gè)月基本痊愈，賠付病人28000元。經(jīng)院辦公會(huì)討論，決定對(duì)中醫(yī)康復(fù)科處理如下：考核中醫(yī)康復(fù)科1400元，考核責(zé)任人1400元。
針對(duì)康復(fù)科出現(xiàn)的問題，醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)于2016年5月25日召開了以“防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 保障醫(yī)療安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議由院長(zhǎng)主持。院長(zhǎng)首先做了關(guān)于《患者安全》的專題講座，講座包含“患者安全、不良事件上報(bào)及管理、患者安全管理系統(tǒng)的建設(shè)管理和完善”等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要性。
2、存在病歷書寫不合格、疾病診斷不準(zhǔn)確、輔助檢查不合理、用藥不規(guī)范等現(xiàn)象。主要原因有：（1）各種醫(yī)療制度的執(zhí)行不夠，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書寫制度、病例討論制度等。（2）科室醫(yī)療質(zhì)量控制不夠，認(rèn)真查體、詳細(xì)詢問病史做的不夠，缺乏認(rèn)真思考分析，有憑想象下結(jié)論現(xiàn)象。（3）門診時(shí)常有推諉病人現(xiàn)象，留有醫(yī)患矛盾的隱患。（4）出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后缺乏查找根源、認(rèn)真總結(jié)、加強(qiáng)防范的意識(shí)。
處理結(jié)果：（1）健全組織、督促檢查，為防范醫(yī)療事故提供科學(xué)決策。按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)院進(jìn)一步建立和完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員，各科室建立質(zhì)量管理小組。同時(shí)明確醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。
（2）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，規(guī)范管理，為防范醫(yī)療事故提供組織保證。分管領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理專題會(huì)議，認(rèn)真分析臨床典型案例，從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面、廉潔行醫(yī)方面是否存在不良行為。要求各科室加強(qiáng)醫(yī)療管理，增強(qiáng)安全意識(shí)。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)、知法守法，為防范醫(yī)療事故提供法律支持。加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)的培訓(xùn)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度，不斷提升專業(yè)技術(shù)操作能力 ，如舉辦講座、到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等。（4）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，規(guī)范服務(wù)，為防范醫(yī)療事故提供制度保證。加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度，促進(jìn)和鼓勵(lì)取得高一級(jí)學(xué)歷，不斷提高專業(yè)理論水平。
（二）工作質(zhì)量
1、個(gè)別藥品缺貨問題。產(chǎn)生的原因有以下幾個(gè)方面：（1）與配送企業(yè)聯(lián)系不及時(shí)，督促不夠，影響了臨床使用。（2）據(jù)藥品供應(yīng)公司反映，個(gè)別藥品因生產(chǎn)成本高，銷售價(jià)格底等原因，停止生產(chǎn)或減少產(chǎn)量，造成醫(yī)院藥品缺貨。
處理結(jié)果：（1）采購中心嚴(yán)格采購流程，做到早做計(jì)劃，及時(shí)采購，并在多個(gè)醫(yī)藥公司合理調(diào)配。（2）對(duì)確實(shí)因生產(chǎn)原因造成的缺貨，及時(shí)告知藥劑科和臨床醫(yī)生，耐心向病人做好解釋。（3）對(duì)投訴病人做好解釋工作，可以告知先用其他藥品替代。
2、門診統(tǒng)籌費(fèi)用超出定額。據(jù)財(cái)務(wù)科提供的數(shù)據(jù)信息，今年1-9月份門規(guī)統(tǒng)籌費(fèi)用超出定額51.4多萬，如果全年算下來，超出部分返還60%，那么仍有一部分收不回來，給醫(yī)院造成了損失。主要原因：（1）臨床醫(yī)師對(duì)費(fèi)用控制出現(xiàn)了思想上松懈，意識(shí)淡薄。（2）有些藥品使用不正常，病人用量大，存在大處方。（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面存在一些不良風(fēng)氣。（4）病人主動(dòng)要求，為減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)生不得而為之。
處理結(jié)果：（1）經(jīng)過醫(yī)務(wù)科對(duì)門診統(tǒng)籌使用的分析，根據(jù)臨床實(shí)際情況和藥占比指標(biāo)的完成情況，對(duì)有關(guān)科室進(jìn)行嚴(yán)格考核，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，9-11三個(gè)月考核臨床超定額共計(jì)近5萬元。（2）對(duì)個(gè)別藥品使用不正常現(xiàn)象，采取適當(dāng)控制的辦法。（3）在醫(yī)療過程中耐心做好解釋工作，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。
三、2019年度質(zhì)量管理提升方案
1、嚴(yán)抓核心制度落實(shí)。提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)“重點(diǎn)抓”，督導(dǎo)到科、落實(shí)到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。
2、加強(qiáng)病案管理。 加強(qiáng)病案知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點(diǎn)評(píng)。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)展示。
3.落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。強(qiáng)化患者入出院指知道和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者一級(jí)隨訪。積極接待和處理投訴。及時(shí)分析臨床不良事件，查找原因，制定整改措施。
病案管理問題及整改措施范文6
【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;方法;體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R192.6
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-07-0083-02
護(hù)理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄，也是醫(yī)師觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律判定依據(jù)，如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我院在護(hù)理記錄書寫方面給予高度重視，護(hù)理記錄實(shí)行病歷質(zhì)控院科兩級(jí)管理，護(hù)理部定期抽查，及時(shí)根據(jù)存在問題制定相應(yīng)措施，病房設(shè)立病歷質(zhì)控護(hù)士，對(duì)每份病歷進(jìn)行自查，實(shí)行科室自我完善控制，兩年來，我院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了很大提高，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 措施
1.1 規(guī)范化的培訓(xùn)方法
1.1.1 法律法規(guī)培訓(xùn) 醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓(xùn)，護(hù)理部用實(shí)際病歷教育引導(dǎo)，重點(diǎn)分析護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的法律問題，通過警示作用，加強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。
1.1.2 文書書寫培訓(xùn) 采取全院大講課和科室小講課相結(jié)合的形式，定期舉辦學(xué)習(xí)班，講述如何書寫護(hù)理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進(jìn)行病歷質(zhì)控等，對(duì)年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練，鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶，經(jīng)常檢查、督促她們、正確及時(shí)書寫各項(xiàng)護(hù)理文書。
1.2 臨床思維訓(xùn)練 觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功，也是護(hù)理記錄素材的主要來源，有人認(rèn)為，臨床護(hù)士工作的3/4是觀察［2］，護(hù)理記錄觀察是護(hù)士在臨床工作中有計(jì)劃、有目的地考察某個(gè)患者、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程［3］，在實(shí)踐中強(qiáng)化?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)的掌握，根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理觀察項(xiàng)目及內(nèi)容，確定護(hù)理要點(diǎn)，將中級(jí)職稱以上護(hù)士視為業(yè)務(wù)骨干，發(fā)揮其專業(yè)指導(dǎo)作用，審查危重患者的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的落實(shí)，并對(duì)低年資護(hù)士在病情觀察方面予以重點(diǎn)指導(dǎo)。
1.3 加強(qiáng)自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控 要求每位護(hù)士對(duì)自己所管床位患者的病歷，每天進(jìn)行自控，科控員及護(hù)士長(zhǎng)把好病歷出科關(guān)，經(jīng)常檢查督促在院病歷完成情況，護(hù)理部及質(zhì)控科每周對(duì)病歷進(jìn)行抽查，質(zhì)量控制科對(duì)CD型及死亡病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，每月將檢查結(jié)果及整改措施及時(shí)反饋給臨床科室，要求及時(shí)整改，并定期在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)分析，結(jié)果與資金掛鉤，通過反復(fù)檢查，不斷改進(jìn)，使病歷缺陷逐漸減少。
1.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄的一致性 在一份病歷中，患者的出入院時(shí)間、死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間應(yīng)明確，遇到有分歧時(shí)應(yīng)相互溝通達(dá)成一致，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患溝通，以保證病歷的真實(shí)性，醫(yī)護(hù)或護(hù)護(hù)之間發(fā)現(xiàn)記錄中有不相符內(nèi)容，應(yīng)核實(shí)后修改，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度，執(zhí)行醫(yī)囑后或查對(duì)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)簽名，皮試結(jié)果記錄及時(shí)，下班前應(yīng)回顧本班工作完成情況。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)檢查督促，防止差錯(cuò)的發(fā)生。
2 效果
檢查標(biāo)準(zhǔn)按《病歷書寫基本規(guī)范》和我院在此基礎(chǔ)上制訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，2007～2008年護(hù)理部隨機(jī)抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護(hù)理記錄各250份，抽查500份護(hù)理記錄顯示，書寫質(zhì)量2008年較2007年有較大程度提高，護(hù)理記錄單中如字跡潦草、錯(cuò)別字、簽名、涂改等改進(jìn)最大，缺陷率由21%下降至5%，其次是記錄時(shí)間及頻次缺陷率由18%降至3%。
3 討論
強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，樹立自我保護(hù)意識(shí)，提高護(hù)理人員文件書寫質(zhì)量的法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情及治療的及時(shí)交流，及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄，努力保持護(hù)理記錄的真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性、完整性等法律證據(jù)效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實(shí)的證據(jù)，以保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。
科學(xué)化管理是保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的重要手段，實(shí)施自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控制度，可使病歷質(zhì)量管理趨向扁平化，針對(duì)護(hù)理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監(jiān)控難度大等問題，特設(shè)病歷質(zhì)控護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查把關(guān)和審查，最大限度地減少護(hù)理記錄缺陷。
參考文獻(xiàn)
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