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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文1
[關(guān)鍵詞] 病案；規(guī)范；法律效能
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2010）11（b）-136-01
病案作為醫(yī)療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和判罰的調(diào)查依據(jù)。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)，慎重承擔(dān)提供法律依據(jù)的責(zé)任。病案還可為醫(yī)院的管理者提供各種信息，因此，它是醫(yī)院管理的一個(gè)分支。病案的管理從一個(gè)方面反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。
1 病案特點(diǎn)及書(shū)寫(xiě)要求
病案具有真實(shí)、完整、及時(shí)的特性。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時(shí)地記錄下診療過(guò)程、用藥情況及各項(xiàng)檢查。衛(wèi)生行政管理部門(mén)非常重視病案的書(shū)寫(xiě)，《延邊朝鮮族自治州醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第1章病歷的組成及病歷書(shū)寫(xiě)基本要求中記述：“必須以絕對(duì)負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷”。病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中有明確規(guī)定“發(fā)現(xiàn)擅自篡改病歷一律定為丙級(jí)”。由此可見(jiàn)病案真實(shí)和完整性的重要。病案失去真實(shí)無(wú)疑是一塊廢紙。我國(guó)病案受《檔案法》、《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護(hù)。在《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷(xiāo)毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)較重的對(duì)直接責(zé)任人追究行政責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任”。病案歸檔后，不允許修改內(nèi)容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，我國(guó)法制的逐步健全和完善，人們的法律意識(shí)逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險(xiǎn)賠償中，都需要醫(yī)院出具醫(yī)療證明資料，以維護(hù)公民的合法權(quán)益，因此，加強(qiáng)對(duì)病案具有法律效能的認(rèn)識(shí)刻不容緩。
2 加強(qiáng)對(duì)病案的管理
首先，要加強(qiáng)對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，把好質(zhì)量關(guān)。病案是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同協(xié)作完成的，每個(gè)環(huán)節(jié)都影響到病案的整體質(zhì)量，因此，要加強(qiáng)病案重要性和質(zhì)量意識(shí)教育。其次，要加強(qiáng)對(duì)病案法律效能的認(rèn)識(shí)，提高法律意識(shí)[1]。要使全體醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案在法律中的重要性，從而加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)的責(zé)任心。
要學(xué)會(huì)從法律的角度去認(rèn)識(shí)病案，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中注入法律意識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)病案。提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者適應(yīng)新形勢(shì)的必修課。再次，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷的神圣職責(zé)，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)地書(shū)寫(xiě)病案是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求和對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。擅自修改、篡改病案是職業(yè)道德不允許的，也會(huì)對(duì)疾病總結(jié)、教研等產(chǎn)生重大的危害。因此，要加強(qiáng)醫(yī)德教育，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。最后，要加強(qiáng)病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規(guī)范，病案不僅是醫(yī)務(wù)人員必查的資料，執(zhí)法人員審案判定的依據(jù)，同時(shí)也是個(gè)人病情的記錄?；颊哂辛私饧膊∏闆r的權(quán)利，有要求對(duì)病情保密的權(quán)利。因此，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度[2-3]。
3 加強(qiáng)病案資源的有效開(kāi)發(fā)利用
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入服務(wù)型經(jīng)濟(jì)時(shí)代。病案信息資源的有效開(kāi)發(fā)利用對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，醫(yī)療范圍擴(kuò)大，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療質(zhì)量提高以及衛(wèi)生資源的合理利用等方面具有深遠(yuǎn)意義。醫(yī)療病案管理是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，抓好醫(yī)院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強(qiáng)病案管理意識(shí)、科學(xué)實(shí)行管理方式，努力提高病案質(zhì)量，方可發(fā)揮病案資料的效能，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，更好地為醫(yī)院服務(wù)。
4 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作
因醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門(mén)對(duì)病案進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)把病案保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后, 要求復(fù)印病案的患者及家屬越來(lái)越多，要求復(fù)印人員，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明等并通過(guò)審核后方可允許其復(fù)印，并給予復(fù)印蓋章并做登記[4]。
5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)
病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學(xué)習(xí)檔案學(xué)相關(guān)知識(shí)，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導(dǎo)自身工作，提高管理水平。
[參考文獻(xiàn)]
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文2
法院審理過(guò)程中，史某向法院提交了一份加蓋某醫(yī)院病案復(fù)印章的病歷復(fù)印件，某醫(yī)院亦提交住院病歷原件。經(jīng)對(duì)比，醫(yī)患雙方持有的住院病歷在手術(shù)記錄、出院記錄、入院記錄、住院病案首頁(yè)等處存在明顯的不一致。法院審理后認(rèn)為，醫(yī)患雙方各持有一份病歷資料，兩份病歷存在明顯的不一致，被告存在偽造、篡改病歷行為?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。在委托司法鑒定過(guò)程中，鑒定機(jī)構(gòu)以病歷不一致不予受理鑒定委托。某醫(yī)院偽造、篡改病歷資料的行為是導(dǎo)致司法鑒定不能進(jìn)行的原因，故某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān) 100% 的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。某醫(yī)院不服一審判決上訴，二審法院維持原判。
病歷資料作為對(duì)患者疾病治療經(jīng)過(guò)及其治療效果的原始記錄，不僅對(duì)指導(dǎo)患者疾病的診療具有現(xiàn)實(shí)意義，而且在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，對(duì)于判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣及是否構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療事故，也具有重要作用。因此，從法律角度講，病歷資料已經(jīng)不單純是一般意義上的醫(yī)療文件，而是一種重要的證據(jù)材料。如果病歷資料不全，或者經(jīng)過(guò)涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，甚至造成醫(yī)療鑒定不能進(jìn)行。因此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不僅規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料，而且嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料?！肚謾?quán)責(zé)任法》釋義也指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷資料，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，另一方面使患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料。偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的行為性質(zhì)比隱匿或者拒絕提供病歷資料的行為性質(zhì)更加嚴(yán)重和惡劣，應(yīng)直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。
首先，關(guān)于病歷資料真?zhèn)稳绾握J(rèn)定問(wèn)題，司法實(shí)踐中通常有兩種不同的做法。一種做法是，對(duì)爭(zhēng)議的病歷資料先進(jìn)行質(zhì)證，如質(zhì)證后無(wú)法認(rèn)定真?zhèn)?，則委托醫(yī)療糾紛司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定來(lái)明確醫(yī)療責(zé)任，即使當(dāng)事人對(duì)病歷資料全部不予認(rèn)可也是如此。另一種做法亦是先質(zhì)證或委托鑒定，但如果當(dāng)事人對(duì)病歷資料均不予認(rèn)可，則不進(jìn)行鑒定，直接判決駁回患者的訴訟請(qǐng)求。
筆者認(rèn)為，認(rèn)定證據(jù)是法院的職權(quán)。對(duì)于病歷證據(jù)，應(yīng)由人民法院按照證據(jù)規(guī)則予以處理。通過(guò)質(zhì)證，患方對(duì)病歷證據(jù)的真實(shí)性提出異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出合理的解釋說(shuō)明，雙方可進(jìn)行多輪質(zhì)證。病歷證據(jù)查證屬實(shí)的，應(yīng)委托鑒定機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療鑒定。若病歷證據(jù)存在偽造、篡改等不真實(shí)情形，因檢材不真實(shí)、不合法，或因去除不真實(shí)病歷檢材不完整，則依據(jù)《司法鑒定程序通則》第十二條之規(guī)定，不應(yīng)委托鑒定，并依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條推定過(guò)錯(cuò)。若強(qiáng)行委托鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)也必依據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條第二項(xiàng)之規(guī)定不予受理鑒定委托。
本案醫(yī)患雙方持有的病歷在癥狀、體征、出院醫(yī)囑、手術(shù)操作經(jīng)過(guò)和接診醫(yī)師等方面均明顯不一致，證實(shí)醫(yī)方在病案歸檔后另行書(shū)寫(xiě)了一份內(nèi)容各異的病歷資料入檔，存在偽造、篡改之行為。據(jù)此，法院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第三項(xiàng)之規(guī)定判決某醫(yī)院屬于偽造篡改病歷，是履行證據(jù)審查認(rèn)定職責(zé)，完全合法。法院判決生效后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)關(guān)也對(duì)該醫(yī)院作出了行政處罰。該醫(yī)院 2012 年 10 月 3 日收治外傷患者史某，其住院病歷首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄等處存在偽造篡改行為，在社會(huì)上造成不良影響。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料的客觀、真實(shí)、規(guī)范，防止以后類(lèi)似事件的發(fā)生，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院及責(zé)任人給予：全縣通報(bào)批評(píng)，責(zé)令主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢討；②責(zé)令某醫(yī)院對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理；③對(duì)某醫(yī)院不良行為記 6 分。
其次，對(duì)于偽造、篡改病歷賠償責(zé)任如何確定的問(wèn)題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，偽造、篡改病歷的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，因此，若認(rèn)定病歷資料確實(shí)存在偽造、篡改的情況，可以直接判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷的，僅是推定其醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，至于其是否承擔(dān)賠償責(zé)任，還要看是否滿(mǎn)足侵權(quán)責(zé)任其他構(gòu)成要件，應(yīng)繼續(xù)委托鑒定。
筆者認(rèn)為，偽造、篡改病歷屬于無(wú)須進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定之情形。其一，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷行為的，應(yīng)推定其存在過(guò)錯(cuò)。其二，醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關(guān)系雖然屬于鑒定項(xiàng)目，但是《司法鑒定程序通則》第十二條、第十五條第二項(xiàng)明確規(guī)定，鑒定材料真?zhèn)斡晌蟹ㄔ贺?fù)責(zé)，鑒定材料不真實(shí)、不完整、不合法的，不予受理鑒定委托?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第十六條也規(guī)定，鑒定材料不真實(shí)的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)將中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。因此，偽造、篡改病歷，屬于對(duì)司法鑒定有實(shí)質(zhì)性影響之情形，必然造成鑒定客觀無(wú)法進(jìn)行。其三，根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，審查證據(jù)系法院的法定職責(zé)。在病歷證據(jù)不真實(shí)的情況下，人民法院若再委托鑒定，屬于對(duì)民事案件的證據(jù)審理、裁判工作出讓、異化。具體到本案，鑒定不予受理委托，也足以說(shuō)明偽造、篡改病歷對(duì)司法鑒定的受理具有實(shí)質(zhì)性影響，因此，存在偽造、篡改病歷之情形的，人民法院可直接審判，無(wú)須再委托司法鑒定。
最后，對(duì)于某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍問(wèn)題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷都應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任，不屬于法院自由裁量之情形。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者高空墜落致腰椎骨折，原發(fā)病極重，且呼吸系統(tǒng)感染等均與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，因此，與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)予以賠償。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文3
(一)繼續(xù)做好“貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成手術(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確將實(shí)施復(fù)明手術(shù)的患者信息錄入“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”，妥善保存患者病案資料和相關(guān)證明，確保2013年任務(wù)目標(biāo)保質(zhì)保量地完成，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，使百姓受益。
(二)積極深入落實(shí)國(guó)家基本藥物制度,配合相關(guān)部門(mén)做好13個(gè)政府舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和15個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的實(shí)施。各單位要制定績(jī)效考核辦法，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度作為考核內(nèi)容，并緊密聯(lián)系工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整考核辦法，調(diào)動(dòng)職工的積極性和創(chuàng)造性，確保改革取得實(shí)實(shí)在在的效果。
二、突出重點(diǎn),進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。2013年要在原有醫(yī)療質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量分級(jí)管理，建立醫(yī)院、職能科室和臨床科室醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)責(zé)任管理制度。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理專(zhuān)題會(huì)議，研究制定完善質(zhì)量安全制度辦法。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定具體的管理目標(biāo)和預(yù)防、處理醫(yī)療事故預(yù)案，各級(jí)管理組織責(zé)任明確，任務(wù)層層分解，細(xì)化到科室到個(gè)人。各級(jí)管理組織要按照規(guī)定要求，嚴(yán)格履行職責(zé)，做到“三個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)制定措施，及時(shí)督促整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。
(二)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。經(jīng)常組織開(kāi)展醫(yī)療核心制度的教育、培訓(xùn)活動(dòng)，使每一個(gè)崗位的醫(yī)務(wù)人員都能掌握核心制度的各項(xiàng)程序和內(nèi)涵要求，積極認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。科室負(fù)責(zé)同志要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，定期不定期、分層分級(jí)組織對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)關(guān)注急診、會(huì)診、交接班、病房值班、查對(duì)、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度的貫徹落實(shí)情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，及時(shí)加以整改，確保核心制度真正落實(shí)到位。
(三)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格對(duì)第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真落實(shí)《市醫(yī)院手術(shù)管理規(guī)定（試行）》，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，要明確醫(yī)院手術(shù)范圍：二級(jí)綜合醫(yī)院可承擔(dān)乙丙丁級(jí)手術(shù)，二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院可承擔(dān)相應(yīng)科系的乙丙丁級(jí)手術(shù)，一級(jí)綜合醫(yī)院可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)；要明確醫(yī)師手術(shù)范圍：二級(jí)醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可承擔(dān)乙丙丁級(jí)手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)師可承擔(dān)丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)士不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱(chēng)可承擔(dān)丙丁級(jí)手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丁級(jí)手術(shù)，醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)手術(shù)。要努力實(shí)現(xiàn)病人安全目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，堅(jiān)決杜絕因手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤而引發(fā)醫(yī)療事故的現(xiàn)象發(fā)生。認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市科室建設(shè)與管理有關(guān)會(huì)議精神，積極開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”創(chuàng)建活動(dòng)，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動(dòng)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。
(四)推進(jìn)臨床路徑管理工作。根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈市臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫(yī)院內(nèi)科專(zhuān)業(yè)4個(gè)病種參加臨床路徑試點(diǎn)工作。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《省臨床路徑管理試點(diǎn)各種方案》，借鑒先進(jìn)地區(qū)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，積極主動(dòng)地開(kāi)展工作。第一人民醫(yī)院要加大管理力度，及時(shí)對(duì)工作情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)、分析，采取強(qiáng)有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費(fèi)用的同時(shí)，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。
(五)落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及省即將出臺(tái)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要做到全面掌握并認(rèn)真落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，切實(shí)提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各醫(yī)院要建立病案管理制度，規(guī)范病案管理，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案室或病案柜，實(shí)行專(zhuān)（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質(zhì)控組織，開(kāi)展病案質(zhì)量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實(shí)、問(wèn)題有整改。市衛(wèi)生局將不定期開(kāi)展病歷質(zhì)量和處方質(zhì)量等專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)價(jià)活動(dòng)，并納入目標(biāo)管理考核之中。
(六)建立醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警和責(zé)任追究制度。各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)，積極有效地防范、化解各種醫(yī)療事故、糾紛隱患。嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告制度》，做好醫(yī)療事故、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報(bào)告、收集和分析工作，以重大醫(yī)療安全事件為切入點(diǎn)，建立醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，嚴(yán)肅查處由于核心制度不落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、三基三嚴(yán)不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫(yī)療事故責(zé)任人，并予以通報(bào)。各醫(yī)院要認(rèn)真汲取各種途徑報(bào)道的醫(yī)療事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和法制意識(shí)，努力減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。
(七)繼續(xù)深入開(kāi)展“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。各醫(yī)院要按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識(shí)，強(qiáng)化科室建設(shè)和規(guī)范管理。通過(guò)強(qiáng)化落實(shí)核心制度、抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)分級(jí)管理等有效措施,采用不定期組織開(kāi)展明察暗訪和重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)檢查“回頭看”等督導(dǎo)活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)急診急救、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級(jí)管理等薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理和檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的檢查，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，確保“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)取得實(shí)效。
三、改進(jìn)服務(wù),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
(一)推行預(yù)約診療服務(wù)。在全市二級(jí)醫(yī)院推廣開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，完善工作機(jī)制和工作流程，通過(guò)電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約和社區(qū)預(yù)約等多種方式，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)24小時(shí)預(yù)約，全市二級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療方式不得少于2種，預(yù)約診療患者比例不低于10%。
(二)推進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)療工作首訴負(fù)責(zé)制。各醫(yī)院要高度重視醫(yī)患溝通的重要性，進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患溝通的制度，探索制定人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書(shū)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要不斷地改善服務(wù)態(tài)度，提高工作效率，增進(jìn)醫(yī)患感情，贏得社會(huì)的認(rèn)同和信賴(lài)。要落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機(jī)制和流程，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果。
(三)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日。各醫(yī)院要簡(jiǎn)化、優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，增加便民服務(wù)措施；改善住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院服務(wù)流程，確保病人得到方便、快捷、連續(xù)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門(mén)診、住院次均費(fèi)用。
四、落實(shí)制度,推進(jìn)藥事管理工作
(一)加強(qiáng)合理用藥管理，完善處方點(diǎn)評(píng)。落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,在實(shí)行基本藥物制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)合理用藥管理和監(jiān)測(cè),完善處方點(diǎn)評(píng)制度，重點(diǎn)規(guī)范以手術(shù)預(yù)防用藥管理為代表的抗菌藥物應(yīng)用管理。落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，確保藥品安全。
(二)落實(shí)《品和管理?xiàng)l例》。加強(qiáng)品、第一類(lèi)、放射性藥品和醫(yī)療用毒性藥品的管理，要嚴(yán)格執(zhí)行品和第一類(lèi)購(gòu)用增補(bǔ)審批制度，進(jìn)一步落實(shí)品、第一類(lèi)專(zhuān)用病歷的建立與管理及專(zhuān)用病歷數(shù)據(jù)月報(bào)告等規(guī)定。
五、強(qiáng)化惠民措施，不斷降低醫(yī)藥費(fèi)用
(一)繼續(xù)實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用控制。在已有的30個(gè)單病種診療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，今年新增5個(gè)病種實(shí)行質(zhì)量費(fèi)用控制；
(二)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。提高質(zhì)控水平，擴(kuò)大輔助檢查結(jié)果“一單通”的項(xiàng)目范圍，認(rèn)真落實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；
(三)完善殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二級(jí)以上的醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)科建設(shè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立規(guī)范地康復(fù)治療室，組織康復(fù)質(zhì)量骨干積極參加省、市醫(yī)療結(jié)果康復(fù)質(zhì)量加速規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備，提高康復(fù)服務(wù)能力；
(四)繼續(xù)做好濟(jì)困醫(yī)療服務(wù)工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)控制惠民醫(yī)療活動(dòng)的通知》，落實(shí)惠民措施，創(chuàng)新惠民機(jī)制，開(kāi)展形式多樣的惠民、便民、利民醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，減輕特困群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；
(五)扎實(shí)開(kāi)展衛(wèi)生下鄉(xiāng)和衛(wèi)生強(qiáng)基工程。認(rèn)真貫徹落實(shí)《城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)果對(duì)口支援管理辦法》將衛(wèi)生強(qiáng)基工程與衛(wèi)生下鄉(xiāng)等城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作緊密結(jié)合，不斷豐富衛(wèi)生支農(nóng)工作內(nèi)涵，采取對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)、舉辦培訓(xùn)班和接收人員進(jìn)修相結(jié)合的形式，全市加強(qiáng)受援醫(yī)院地醫(yī)療服務(wù)能力，減輕群眾負(fù)擔(dān)。
六、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管
堅(jiān)持依法行政，提高管理水平，貫徹醫(yī)政管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入和服務(wù)行為監(jiān)管。
(一)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)審批和日常監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號(hào)），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、校驗(yàn)、變更等程序，嚴(yán)格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記管理和校驗(yàn)的現(xiàn)場(chǎng)審核，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，堅(jiān)決杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。
(二)切實(shí)把好人員準(zhǔn)入關(guān)。認(rèn)真貫徹實(shí)施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格報(bào)考關(guān)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)關(guān)，嚴(yán)格醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才申報(bào)、審批管理，杜絕掛靠執(zhí)業(yè)資格報(bào)考和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)現(xiàn)象發(fā)生。
七、加大力度,鞏固無(wú)償獻(xiàn)血成果
(一)繼續(xù)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血志愿者隊(duì)伍的建設(shè)，提高固定無(wú)償獻(xiàn)血者比例，保障臨床血液供應(yīng)。
(二)嚴(yán)格臨床用血管理。大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、計(jì)劃用血，強(qiáng)化輸血安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育和人員培訓(xùn)考核，規(guī)范臨床用血行為，嚴(yán)格用血指征管理和輸血風(fēng)險(xiǎn)控制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約和有計(jì)劃用血，確保血液質(zhì)量和血液安全。
八、完善工作機(jī)制，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力。
認(rèn)真總結(jié)2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，著力解決前期工作中暴露出來(lái)的兒科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)相對(duì)薄弱、人才隊(duì)伍不足等突出問(wèn)題。建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員傳染病防控知識(shí)全員培訓(xùn)、演練制度，做好應(yīng)對(duì)重大傳染病醫(yī)療救治的各項(xiàng)準(zhǔn)備，提高重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治能力。認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制工作的通知》落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會(huì)診和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)制度，切實(shí)做到對(duì)重點(diǎn)傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
九、加強(qiáng)中醫(yī)工作，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。
(一)按省衛(wèi)生廳要求在全衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“解放思想，發(fā)展中醫(yī)藥”大討論活動(dòng)，通過(guò)開(kāi)展廣泛深入的大討論活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究措施、加強(qiáng)整改，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。
(二)創(chuàng)建中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站，促進(jìn)中醫(yī)藥特色進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，努力滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的需求。
(三)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，配備中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才和必備診療器具，完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強(qiáng)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥知識(shí)的推廣應(yīng)用工作，提高中醫(yī)藥應(yīng)用率。
十、常抓不懈,做好其他各項(xiàng)工作
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文4
進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議高發(fā)的原因主要是手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、操作方法不當(dāng)、術(shù)后觀察處理不當(dāng)，固
定材料質(zhì)量問(wèn)題，用藥不當(dāng)及藥物不良反應(yīng)。同時(shí)作者也提出防范骨科醫(yī)療事故的對(duì)策。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；事故防范
【中圖分類(lèi)號(hào)】d913
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)o1—0012—04
本文對(duì)我市醫(yī)學(xué)會(huì)自20__年9月1日至20__
年8月期間受理的醫(yī)療事故鑒定中的骨科案例進(jìn)行
分析，分析骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因，有針對(duì)性
的采取防范措施。對(duì)減少醫(yī)療糾紛、降低醫(yī)療事故發(fā)
生率具有特別重要的意義。
一
、受理鑒定的基本情況
(一)一般情況
20__年9月1日至20__年8月共受理醫(yī)療事
故爭(zhēng)議220例，鑒定157例，定為事故59例。其中骨
科受理52例，占受理總數(shù)的23．6％ ，由于各種原因
撤回7例，中止(終止)鑒定9例，實(shí)際鑒定39例，占
鑒定數(shù)的24．8％ 。事故20例，占事故數(shù)的34％，鑒
定為事故的比例高于各科平均數(shù)(37．6％)。其受理
數(shù)、鑒定數(shù)及事故數(shù)均居各科首位。ll1
(二-．)病種分布情況
發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病種分布情況見(jiàn)表1，其中
股骨頸骨折、股骨頭壞死為8例，脛腓骨骨折7例，椎
間盤(pán)突出、椎管狹窄5例；頸、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議機(jī)構(gòu)分布
52例骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分
布情況見(jiàn)表2。
52例中發(fā)生在一級(jí)醫(yī)院26例，通過(guò)鑒定的19
例，定為故事的13例，占事故總數(shù)的65％ ；其次為
二級(jí)醫(yī)院占25％ ：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占l0％。
(四)骨科醫(yī)療事故等級(jí)情況
骨科發(fā)生醫(yī)療事故造成的損害結(jié)果主要表現(xiàn)為
功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三
級(jí)事故共17例，占85％；四級(jí)3例占15％ ，沒(méi)有一、
二級(jí)事故。見(jiàn)表3。
[作者簡(jiǎn)介]余小濱，男，漢，江蘇如皋人，大學(xué)本科， 主治醫(yī)師，江蘇省南通市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室副主任。
tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)
表1 醫(yī)療事故爭(zhēng)議病種分布
二、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的原因分析
(一)骨科病人的特殊性
1．骨科病人絕大部分為創(chuàng)傷所致，治療后往往
都留有不同程度的功能障礙，患者對(duì)治療的期望值
較高，一般很難達(dá)到，容易引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議。
2．骨科病人診斷治療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)科系
統(tǒng)培訓(xùn)并具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很難適應(yīng)，在診
治過(guò)程中容易發(fā)生偏差。
3．骨科病人在診治前后都有影像資料可查，對(duì)
存在問(wèn)題容易發(fā)現(xiàn)。
4．骨科病人中急診病人多，對(duì)急診病人的處理
容易發(fā)生疏漏。
5．基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，為了
多收病人，增加收入，往往不按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，
超范圍手術(shù)容易發(fā)生診治不當(dāng)。
(二)漏診、誤診，延誤治療
在鑒定的39例醫(yī)療事故中，因臨床檢查不仔
細(xì)、x線攝片質(zhì)量不合格或讀片水平限制造成誤診、
漏診的共11例，占鑒定數(shù)28．2％ ；鑒定為事故9例，
占事故數(shù)45％。在鑒定的病例中，股骨頸骨折、漏
診、誤診共8例，說(shuō)明在臨床上股骨頸骨折最容易造
成漏診、誤診。如：患者花某因右下肢外傷致右側(cè)脛
腓骨骨折住院，經(jīng)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后住院2o
天．出院4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)，攝片證實(shí)為右
側(cè)股骨頸骨折而行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)
議。其原因是：(1)股髖關(guān)節(jié)、股骨頸比較深在，骨折
早期功能障礙不明顯，如果伴有股骨或脛腓骨骨折，
在檢查時(shí)更容易被忽視；(2)股骨頸骨折早期沒(méi)有移
位，僅攝正位片往往不能發(fā)現(xiàn)；(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)x
線攝片條件較差，影像科醫(yī)生讀片水平不能適應(yīng)。
以上原因造成股骨頸骨折、漏診、誤診的比例高，
· 13 ·
表2 52例骨科醫(yī)療事故在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況
引發(fā)的醫(yī)療事故爭(zhēng)議多。踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)脫位伴有骨
折，也常有漏診發(fā)生。胭窩部、鎖骨下腫塊(神經(jīng)鞘腫
瘤)診斷不明，手術(shù)過(guò)程中損傷神經(jīng)引發(fā)事故2例。
(三)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)操作不當(dāng)引發(fā)
的爭(zhēng)議
此種情況共23例，占鑒定數(shù)59％ ；鑒定為事故
9例，占事故數(shù)的45％。發(fā)生率最高的為脊柱手術(shù)。
椎問(wèn)盤(pán)突出、脊椎骨折等，術(shù)前病人往往有不同程度
的下肢麻木等癥狀，手術(shù)后癥狀加重，甚至出現(xiàn)截
癱。如患者陳某，術(shù)前右下肢麻木，診斷腰椎間盤(pán)突
出癥，在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院行椎核摘除術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)截
癱。由于該院不具備手術(shù)資格，屬超范圍手術(shù)，術(shù)前
又未認(rèn)真履行告知義務(wù)。經(jīng)鑒定認(rèn)為，該院不具備手
術(shù)資格，操作中損傷脊髓，定為事故。再如患者沙某，
在某醫(yī)院診斷“頸椎間盤(pán)突出、椎管狹窄”行 “膠原
酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認(rèn)為，患者頸椎
間盤(pán)突出伴有椎管狹窄，同時(shí)合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)
肺損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定
為事故?；颊呷文彻晒穷i骨折，在某醫(yī)院行閉合復(fù)位
內(nèi)固定手術(shù)，由于內(nèi)固定不當(dāng)，股骨頭移位，二次手
術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換，鑒定認(rèn)為固定位置不當(dāng)導(dǎo)致移位，
定為事故。
(四)鋼板、螺釘斷裂
由于固定物的質(zhì)量或固定方法不當(dāng)，術(shù)后固定物
斷裂引起的事故爭(zhēng)議也時(shí)有發(fā)生。如患者曹某外傷致
腰椎椎體骨折，行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后內(nèi)固定棒
及螺釘斷裂，二次手術(shù)又未能完全取出內(nèi)固定螺釘造
成胸腰椎畸形及功能障礙，引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議。
(五)術(shù)后觀察不仔細(xì)，并發(fā)癥處理不當(dāng)
患者朱某，因右小腿外傷致脛骨平臺(tái)骨折。術(shù)后
發(fā)生胭動(dòng)脈栓塞，右足壞死、截肢。鑒定認(rèn)為對(duì)患者
觀察不仔細(xì)，對(duì)胴動(dòng)脈栓塞未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理不及
· 14 ·
時(shí) 另有兩側(cè)脛腓骨骨折，閉合復(fù)位外固定，發(fā)生骨
筋膜室 綜合征，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致截肢。本
例定為事故。
(六)用藥不當(dāng)
骨科因用藥不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛并不多，但也
時(shí)有發(fā)生。如患者梅某因踝關(guān)節(jié)酸痛至某村醫(yī)處診
治．疑“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”給予強(qiáng)的松片兩次約200余
片口服。半年后發(fā)生雙側(cè)股骨頭壞死，鑒定認(rèn)為風(fēng)濕
性關(guān)節(jié)炎診斷不明確，激素使用不當(dāng)，排除患者引起
股骨頭壞死的其他原因，頸骨頭壞死與使用激素有
因果關(guān)系，定為事故。另有兩例腰痛病人，行骶管藥
物注射引起下肢功能障礙，有一例分析為馬尾綜合
征。鑒定為三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。
一例背部惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤脊椎骨轉(zhuǎn)移，采用
氯化鍶注射治療引起“截癱”，鑒定認(rèn)為藥物使用的
適應(yīng)證掌握不當(dāng)。
三、防范對(duì)策
(一)加強(qiáng)骨科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)
骨科的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，一般外科醫(yī)生不能勝任。從事
骨科手術(shù)的醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)科系統(tǒng)培訓(xùn)和臨床實(shí)
踐．經(jīng)過(guò)考核，取得專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)方能上崗。建議醫(yī)
師注冊(cè)管理中應(yīng)改變目前醫(yī)師注冊(cè)專(zhuān)業(yè)過(guò)于籠統(tǒng)的
做法，在執(zhí)業(yè)范圍中明確專(zhuān)科。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍
手術(shù)[21
江蘇省衛(wèi)生廳于20__年制定下發(fā)了《江蘇省醫(yī)
院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，該文件根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度
及技術(shù)難度將手術(shù)分為5個(gè)等級(jí)。確定了不同等級(jí)
醫(yī)院及不同職稱(chēng)醫(yī)師從事手術(shù)的范圍，這對(duì)提高手
術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)安全起到了積極作用。但部分醫(yī)療
機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了多收病人，多做手術(shù)，特別是
少數(shù)改制后的民營(yíng)醫(yī)院，為增加經(jīng)濟(jì)收人，往往不按
規(guī)定執(zhí)行，截留病人，私自擴(kuò)大手術(shù)范圍，由于不具
備手術(shù)條件，往往釀成醫(yī)療事故。為此市級(jí)衛(wèi)生行政
部門(mén)結(jié)合開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，要求
各縣(市)衛(wèi)生局加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍的審批管
理。要求市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室對(duì)因超范圍手
術(shù)釀成事故的及時(shí)通報(bào)各縣(市)衛(wèi)生行政部門(mén)，嚴(yán)
格進(jìn)行查處；市衛(wèi)生局將研究制定一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)
價(jià)辦法；舉辦一級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班，提高管理水平。
(三)認(rèn)真進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查，不能過(guò)分
依賴(lài)影像檢查
骨科外傷急診病人較多，有的臨床醫(yī)師往往忽
視必要的病史調(diào)查及體格檢查，過(guò)分依賴(lài)x線片，
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第1期)
特別是對(duì)復(fù)合傷病人，如不全面體檢，容易造成漏
診、誤診。
股骨頸骨折及踝關(guān)節(jié)外傷最容易漏診，因此對(duì)
外傷病人要特別注意認(rèn)真檢查，在作影像檢查時(shí)要
注意方位，攝片效果不滿(mǎn)意的要重新攝片，對(duì)陽(yáng)性體
征不明顯的要囑經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合臨床考慮并適時(shí)進(jìn)行
復(fù)查．以防漏診．延誤治療。
(四)手術(shù)病人嚴(yán)格把好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3關(guān)[31
術(shù)前關(guān)，要求做到：(1)對(duì)重癥疑難病人，堅(jiān)持術(shù)
前討論制度；(2)嚴(yán)格手術(shù)審批制度，診治醫(yī)師要認(rèn)
真寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，填好手術(shù)審批表，審批者對(duì)手術(shù)適
應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方法、
術(shù)前告知及協(xié)議書(shū)等逐項(xiàng)進(jìn)行審查方可簽字，切忌
術(shù)前準(zhǔn)備不充分，倉(cāng)促進(jìn)行手術(shù)。
術(shù)中關(guān)，要求做到：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)新
情況要及時(shí)請(qǐng)示，改變手術(shù)方式，要向患者(家屬)交
待，并簽字。
術(shù)后關(guān)，要求做到：嚴(yán)密觀察全身情況，密切注
意血壓變化，有無(wú)出血、感染等，對(duì)于骨科要特別注
意觀察肢體感覺(jué)、溫度及血供情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其并發(fā)
癥．及時(shí)正確處理。
(五)認(rèn)真履行告知義務(wù)
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，“在醫(yī)療活
動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)
療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，??”。《醫(yī)療機(jī)
構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定，“在實(shí)行手術(shù)、
特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)向患者作必要的解釋”。按
規(guī)定有的需簽字，有的要有書(shū)面記錄。這些規(guī)定對(duì)骨
科尤為重要。骨刨傷治療后往都留有不同程度的功
能障礙．影響脊髓的創(chuàng)傷治療，無(wú)論是手術(shù)或藥物注
射都有引起癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)，治療前一定要向患方
交待清楚，并在協(xié)議上簽字。
因此．對(duì)脊柱疾病，無(wú)論是手術(shù)或藥物注射治
療，由于治療效果不佳或引起癥狀加重，甚至癱瘓，
往往造成醫(yī)療糾紛(事故)。對(duì)脊柱方面的疾病要嚴(yán)
格掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、常規(guī)。對(duì)于
規(guī)范無(wú)規(guī)定的治療方法要經(jīng)過(guò)審批，并向患者充分
交待．簽定協(xié)議方能進(jìn)行。
(六)規(guī)范病案文書(shū)記錄，收集管理治療物證
病案記錄及影像資料是最重要的證據(jù)?！夺t(yī)療事
故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定，“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)
毀或者搶奪病史資料”。對(duì)骨科而言影像資料特別重
要，如果丟失或不符合影像資料的收集、保存規(guī)定，
往往因無(wú)法鑒定而導(dǎo)致敗訴。[41
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文5
關(guān)鍵詞：紙質(zhì)病歷掃描系統(tǒng)；現(xiàn)代化醫(yī)院管理；應(yīng)用
病案，顧名思義，是指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。由此可見(jiàn)，病案是將整個(gè)動(dòng)態(tài)的診療過(guò)程永久固定保存的唯一途徑！一所醫(yī)院病案管理的水平可以直接體現(xiàn)出該醫(yī)院總體的醫(yī)療水平。
1病案使用狀況
隨著醫(yī)療制度的不斷完善與發(fā)展，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，以及社會(huì)信息化的發(fā)展，病案資料更廣泛的應(yīng)用于社會(huì)的方方面面。它不僅為醫(yī)院臨床教學(xué)、科研提供原始數(shù)據(jù)，還在理賠、單位報(bào)銷(xiāo)、病退、傷殘鑒定、公檢法機(jī)關(guān)辦案以及醫(yī)療糾紛等方面起著舉足輕重的作用。正是由于病案資料的利用率空前高漲，借閱、復(fù)印量日益增多，有限的庫(kù)房空間與無(wú)限增長(zhǎng)的病案數(shù)量就成為一個(gè)各級(jí)醫(yī)院亟待解決的課題。
2病案存放現(xiàn)狀
2.1我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。以一個(gè)三線城市的三級(jí)甲等醫(yī)院為例，年出院患者數(shù)在30000左右，30年就是30萬(wàn)份病歷，這其中還不包括門(mén)診病歷。如此龐大的存儲(chǔ)量，為醫(yī)院存放設(shè)置了一個(gè)難題。
2.2病案庫(kù)房應(yīng)符合防火、防潮、防塵、防蟲(chóng)、防霉變、通風(fēng)良好等要求，并且應(yīng)具備足夠的存儲(chǔ)空間來(lái)應(yīng)對(duì)病案的持續(xù)化發(fā)展。但實(shí)際情況是，由于病案管理需要投入大量的人力、物力、財(cái)力和用房面積，并且不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，因而難于引起領(lǐng)導(dǎo)的重視，忽視了病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)患糾紛、法律、醫(yī)療保險(xiǎn)等諸方面所起的作用，使病案科的發(fā)展和庫(kù)房建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后其他科室的發(fā)展。許多醫(yī)院庫(kù)房面積小，本院內(nèi)只能存放5～10年的病案。有些甚至沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案庫(kù)房，導(dǎo)致病歷存放零散，年久病歷打捆堆放，查找困難，根本無(wú)法滿(mǎn)足住院病歷存放30年的要求。
3簡(jiǎn)陋的存儲(chǔ)條件衍生出一系列問(wèn)題
3.1以我院為例，病案庫(kù)房共6個(gè)，面積約400 m2，遍及院內(nèi)院外不同地點(diǎn)。調(diào)取病歷往往要上下往返于各個(gè)病案庫(kù)房之間，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，工作效率難以提高。
3.2臨床科研往往需要查閱大量的病歷資料，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心腦血管疾病至少要借閱近10年間的病歷來(lái)作為某項(xiàng)課題研究的輔助數(shù)據(jù)。病案室受到空間的限制，無(wú)法及時(shí)有效的提供相應(yīng)數(shù)量的病歷，①不利于科學(xué)發(fā)展研究，造成珍貴的醫(yī)學(xué)資料流失；②臨床科室對(duì)行政科室的滿(mǎn)意度也直線下降，發(fā)揮不了病案為醫(yī)教研服務(wù)的作用。
3.3醫(yī)患矛盾增加 有些患者因辦理病退、大病救助等事由，需要復(fù)印10年前甚至更久以前的老病歷。醫(yī)院無(wú)法為患者提供查詢(xún)服務(wù)，即使能夠查閱到，大多也已是字跡模糊，無(wú)法使用。這種狀況必然導(dǎo)致患者不滿(mǎn)意，甚至訴諸法律，無(wú)形之中就增加了不必要的醫(yī)患矛盾。
4現(xiàn)代化存儲(chǔ)方式--紙質(zhì)病歷掃描系統(tǒng)
4.1隨著時(shí)展，一些先進(jìn)的高科技存儲(chǔ)病案方式浮出水面。病案掃描系統(tǒng)就是其中的佼佼者。掃描是將醫(yī)院門(mén)診、住院患者的病案資料，經(jīng)過(guò)數(shù)字成像轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像，存放在服務(wù)器和磁盤(pán)柜中，再備份刻錄到光盤(pán)或者保存到移動(dòng)硬盤(pán)，制作成"數(shù)字化病案"并提供聯(lián)機(jī)檢索功能的一個(gè)系統(tǒng)。
4.2紙質(zhì)病歷掃描系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)
4.2.1病案保管安全 病案數(shù)字化管理應(yīng)用后，原始的病案原件一旦入庫(kù)上架后將幾乎不會(huì)被再次借出使用，這樣可大大降低病案原件因使用而引起的丟失或損毀的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也大大降低了醫(yī)院因?yàn)椴“竵G失損毀可能遭受巨額索賠的風(fēng)險(xiǎn)。
4.2.2節(jié)省庫(kù)房空間 病案原件采用排架式管理會(huì)占用大量的庫(kù)房空間，并且隨著出院患者人數(shù)的逐年增加，庫(kù)房資源的消耗勢(shì)必很大。如果采用病案電子化應(yīng)用管理，電子化后的病案利用可基本脫離原件，因此原件可以打包堆放。據(jù)測(cè)算，病案打包存放后占用的庫(kù)房空間僅為原來(lái)的1/3左右，可以大大的節(jié)省房屋資源。
4.2.3提高工作效率 就二次入院患者而言，醫(yī)生需要了解患者上次診療的詳細(xì)過(guò)程，那么，他就必須從繁忙的臨床工作中抽出時(shí)間來(lái)病案室借閱患者的病案資料。而病案管理人員再根據(jù)醫(yī)生提供的信息從病案架上找出所需的病案并送給醫(yī)生，最快速度也得15 min左右。如果這份病案正被科研借用，則等待的時(shí)間還要更長(zhǎng)時(shí)間。而采用電子病案管理的話，可以在病區(qū)設(shè)立醫(yī)生工作站，醫(yī)護(hù)人員無(wú)需再到病案室借閱原始紙質(zhì)病案，醫(yī)生在自己的電腦上通過(guò)網(wǎng)絡(luò)就可以調(diào)閱這份病歷，隨時(shí)隨地了解到患者的既往醫(yī)療情況，2～3 min內(nèi)即可完成病案的電子調(diào)閱，極大的縮短了問(wèn)診時(shí)間，尤其是對(duì)于急重癥患者而言，意義非同一般！如果考慮到一個(gè)醫(yī)院的全年因臨床、科研、教學(xué)等借閱病歷的總和，采用病案電子化管理利用后，將會(huì)為醫(yī)生和病案工作人員節(jié)省大量時(shí)間，從而可以投入更多的時(shí)間到更有價(jià)值的工作中。
4.2.4提高服務(wù)效率和質(zhì)量 病歷復(fù)印占據(jù)病案室日常工作相當(dāng)大一部分時(shí)間和人員，原始的工作流程從查找到復(fù)印、蓋章、收費(fèi)，每人次至少需要20～30 min，若患者需要復(fù)印歷史悠久的老病歷等候時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。而采用掃描系統(tǒng)后，能夠非常有效的緩解病歷復(fù)印窗口擁擠排隊(duì)、等候時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，省略掉耗時(shí)最長(zhǎng)的查找過(guò)程，大大提高服務(wù)滿(mǎn)意度。
病案掃描系統(tǒng)，使病案從手工管理提升到計(jì)算機(jī)管理，極大的提高了病案管理的科學(xué)性和工作效率，使得病案資源得到更好的利用。隨著現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的推進(jìn)，老式的病歷存放模式必將會(huì)淘汰，取而代之的必將是新型的科技化存儲(chǔ)方式。這也是向現(xiàn)代化醫(yī)院管理邁進(jìn)的重要步伐！
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理?xiàng)l例范文6
【關(guān)鍵詞】病案首頁(yè) 缺陷 質(zhì)量控制
中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）12-329-01
病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。完整準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)，對(duì)提高病案整體質(zhì)量，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有十分重要的意義。
1 病案首頁(yè)的功能和作用
1.1 為重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息來(lái)源 病案首頁(yè)是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，其信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁(yè)的信息資料也是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要來(lái)源，集中反映了我國(guó)衛(wèi)生狀況，為國(guó)家衛(wèi)生資源投入、管理及決策提供依據(jù)。
1.2 為醫(yī)療費(fèi)用支付提供診療依據(jù) 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、疾病商業(yè)保險(xiǎn)以及職業(yè)病工傷理賠等在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付，都需要嚴(yán)格、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)信息，例如患者的姓名（現(xiàn)在要求實(shí)名制）、就診時(shí)間、疾病診斷、住院費(fèi)用及特殊檢查治療項(xiàng)目（如手術(shù)、輸血、特殊檢查及治療）等信息都必須準(zhǔn)確無(wú)誤的填寫(xiě)，因?yàn)檫@些信息即是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。
1.3 為司法辦案、法律責(zé)任判定及傷殘級(jí)別評(píng)定等提供證據(jù)性文件 病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的客觀記錄，能如實(shí)地反映患者病情的全部過(guò)程――病情輕重、傷殘程度及喪失勞動(dòng)能力程度等客觀事實(shí)；病案首頁(yè)是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫(yī)患糾紛等重要的證據(jù)性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就診醫(yī)療事實(shí)為依據(jù)，這是判定法律責(zé)任必不可少的重要構(gòu)成要件。
1.4 為臨床實(shí)踐、教學(xué)及科研積累提供臨床實(shí)踐的第一手資料
住院病案作為臨床實(shí)踐的工作記錄，病案首頁(yè)內(nèi)容則是這個(gè)實(shí)踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁(yè)填寫(xiě)，才能準(zhǔn)確地反映臨床實(shí)踐的客觀過(guò)程，為臨床科研研究提供客觀的資料。
2 常見(jiàn)缺陷
2.1 患者基本信息填寫(xiě)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤 主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等患者個(gè)人基本信息的漏填或填寫(xiě)錯(cuò)誤，不僅會(huì)影響病人信息的查詢(xún)，也給病人出院后的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及工傷理賠等帶來(lái)不必要的麻煩。
2.2 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng)。主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。由于臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過(guò)程或者是按同時(shí)存在的疾病填寫(xiě)，忽視了本次來(lái)醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對(duì)ICD-10編碼及合并編碼原則（當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類(lèi)目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開(kāi)編碼）及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，致使主要編碼選擇錯(cuò)誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。
2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)不正確 由于填寫(xiě)者對(duì)病案首頁(yè)說(shuō)明中對(duì)出院轉(zhuǎn)歸說(shuō)明未能準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能?chē)?yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤(pán)滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。
2.4 手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。如：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產(chǎn)，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產(chǎn)，編碼74.2，古典式剖宮產(chǎn)，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準(zhǔn)確的描述，將導(dǎo)致手術(shù)編碼錯(cuò)誤。
2.5 損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)不準(zhǔn)確 有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而未詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)。有的甚至漏填，影響醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。
2.6 其他醫(yī)療信息漏填 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過(guò)敏、傳染病、血型及輸血情況等項(xiàng)目的漏填。
3 缺陷控制措施
3.1 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任心，發(fā)放病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明到各科室，并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)缺陷對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的影響，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，增強(qiáng)法規(guī)意識(shí)，從而在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。
3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準(zhǔn)確性和手術(shù)操作書(shū)寫(xiě)規(guī)范性。
3.3 嚴(yán)格落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫(yī)務(wù)科定期或不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，病案室對(duì)終末質(zhì)量進(jìn)行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病案及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人及科主任，并定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告檢查情況。
3.4 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度，對(duì)每月病案質(zhì)量控制管理中出現(xiàn)的問(wèn)題病案通報(bào)分析，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告檢查結(jié)果，對(duì)存在嚴(yán)重缺陷和缺陷較多的科室和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行全院通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰，促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提高。
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