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[摘要]目的：分析藥學(xué)服務(wù)工作在醫(yī)院運營管理績效體系中的價值，在此基礎(chǔ)上提出基于價值核定藥事序列績效獎金額度，從而實現(xiàn)藥品費用合理化管控。方法：基于用藥數(shù)據(jù)支撐全院資源配置，優(yōu)化調(diào)整項目和病種結(jié)構(gòu)；規(guī)范精準臨床用藥，開展臨床藥學(xué)服務(wù)、專業(yè)藥事管理和藥品調(diào)配供應(yīng)三個維度的管理工作；醫(yī)院將專業(yè)藥事管理的量化結(jié)果有效融入臨床科室各維度的績效管理中。結(jié)果：確定藥劑部門的管理職能、量化藥劑部門的工作價值、核定藥事序列的績效額度。結(jié)論：基于價值核定藥事序列績效是藥事價值發(fā)揮的前提，醫(yī)院績效管理與專業(yè)藥事管理相融合是藥事價值發(fā)揮的關(guān)鍵，專業(yè)藥事管理支撐醫(yī)院精準管理是專科運營的趨勢。

[關(guān)鍵詞]價值；藥事；管理；運營；績效

1問題的提出

1.1藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)涵和自身建設(shè)更加具體且量化

目前，政府對藥品管理和藥事管理質(zhì)控提出了具體量化目標。國家衛(wèi)生健康委針對醫(yī)療機構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)工作，圍繞藥學(xué)門診、藥物重整、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護和居家藥學(xué)等5項服務(wù)，出臺了具體的規(guī)范制度。同時，國家對公立醫(yī)院的績效考核明確要求，圍繞處方點評、DDDs（抗菌藥物使用強度）、基本藥物和集采中標品種藥品使用，開展合理用藥工作，同時合理控制門診和住院次均藥費增幅。為規(guī)范診療，強化藥事管理質(zhì)控體系構(gòu)建，圍繞藥學(xué)專業(yè)和臨床藥師人力資源配置、處方和醫(yī)囑審核、各類抗生素管理和質(zhì)子泵抑制藥使用等方面，明確考核15個量化指標。對此，需要醫(yī)院強化對藥劑部門的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師隊伍建設(shè)，有效運用藥學(xué)技能，深入診療過程，科學(xué)專業(yè)地促進臨床合理、規(guī)范、精準用藥，保障診療效果并控制不合理藥品費用的發(fā)生。

1.2外部價格政策影響內(nèi)部薪酬分配管理

取消藥品加成政策影響藥劑部門績效薪酬，進一步影響藥事管理隊伍的穩(wěn)定性。2017年醫(yī)改落實“兩個全面”，明確要求全面推開公立醫(yī)院綜合改革、全面取消藥品加成；同時，目前只有個別地方增設(shè)“藥事服務(wù)費”，導(dǎo)致醫(yī)院認為藥劑部門沒有任何收入來源，完全是成本消耗中心；另外，絕大多數(shù)醫(yī)院按照“財務(wù)收減支、結(jié)余按比例計提”的薪酬獎金核定方式，2017年以來在全院醫(yī)、護、技、藥、管五大序列中，藥事序列的人員數(shù)量和績效獎金占比呈現(xiàn)逐年下降趨勢（見表1），嚴重影響藥劑隊伍的穩(wěn)定，長此以往將會影響藥劑事業(yè)的發(fā)展。上述現(xiàn)象反映的是，在藥品加成取消，且沒有設(shè)定藥事服務(wù)或藥事管理相關(guān)收費項目的政策背景下，如何定位藥劑部門的職能、如何量化藥劑部門工作的價值、如何基于價值核定藥事序列績效獎金的額度，這是目前醫(yī)院管理亟待解決的三個問題。

1.3藥品費用合理化必須治標更治本

隨著取消藥品加成、常態(tài)化藥品集采工作等外部政策的推進，從源頭上切斷了醫(yī)院銷售藥品和醫(yī)生處方背后可能存在的利益，下一步醫(yī)院需要規(guī)范和精準用藥管理，這才是實現(xiàn)藥品費用合理化的“治本”措施。醫(yī)院對藥占比的管控手段不是結(jié)果性財務(wù)指標，更需藥劑部門的專業(yè)技能作為治理支撐，對臨床用藥進行過程管理，并滲透融入績效管理層面的約束激勵機制，促進臨床診療規(guī)范用藥和治療效果。目前，醫(yī)院藥劑部門面臨隊伍建設(shè)目標更加具體、功能定位內(nèi)容更加量化、規(guī)范精準用藥管理更加迫切三個方面的高質(zhì)量新發(fā)展理念。但是，由于價格補償政策不完善，藥劑部門的下一步發(fā)展面臨薪酬待遇逐漸下降和人力資源流失的雙重壓力。如何破解當下現(xiàn)實情況和今后發(fā)展目標之間的沖突困境，根據(jù)有“作為”才有位、有“人才”才能為、有“績效”才有人的管理思維，目前最核心的是明確且量化藥劑部門的工作內(nèi)涵以及對醫(yī)院整體發(fā)展的作用，即藥事管理在醫(yī)院整體運營管理績效體系中發(fā)揮的價值，在此基礎(chǔ)上核定其人力資源和績效薪酬獎金數(shù)量。本文主要從醫(yī)院整體運營、管理和績效三個維度，量化評價藥劑部門工作的價值。

2藥劑部門在醫(yī)院運營管理績效體系中的價值

目前公立醫(yī)院普遍面臨外部的補償渠道（對經(jīng)濟運行）、分級診療（對功能定位）、績效考核（對量化目標）等政策影響，對內(nèi)部的運營、管理和績效帶來一系列挑戰(zhàn)。醫(yī)院整體“運營”的內(nèi)涵是：基于外部政策和內(nèi)部資源情況，優(yōu)化各專科的醫(yī)療項目和病種結(jié)構(gòu)，同時根據(jù)各專科醫(yī)療成果配置全院門診診室、住院床位和手術(shù)室資源。“管理”的內(nèi)涵是：醫(yī)務(wù)、護理、藥劑等業(yè)務(wù)管理部門，通過具體切實可行的精準管理手段，提升醫(yī)院門診和住院、床位和病種、人員和崗位、業(yè)務(wù)和財務(wù)、數(shù)量和價值等維度的協(xié)同發(fā)展。“績效”的內(nèi)涵是：基于運營目標和管理措施落地的需要，合理動態(tài)地設(shè)置績效杠桿，績效杠桿如果不與管理手段結(jié)合，則不能發(fā)揮效果，反之管理手段如果不融入績效考核和獎金分配，也不能真正落地。藥劑部門應(yīng)結(jié)合目前的工作內(nèi)容和目標，融入醫(yī)院整體運營管理績效工作中，發(fā)揮自身的價值，以促進醫(yī)院的發(fā)展。

2.1藥劑部門在醫(yī)院“運營”體系中的價值

一是基于藥品使用情況，促進規(guī)范精準用藥。三級醫(yī)院績效考核明確考核門診人次與出院人數(shù)之比、出院患者手術(shù)占比兩個指標，其反映的是各專科從門診就診患者中收治住院以及收治住院的非手術(shù)內(nèi)科藥物治療比例。醫(yī)院為應(yīng)對外部考核，藥劑部門可通過歷史運行數(shù)據(jù)分析各專科門診和住院患者的用藥情況，精準壓縮藥物維持治療的門診和住院人次，引導(dǎo)各專科發(fā)展技術(shù)，優(yōu)化調(diào)整項目和病種結(jié)構(gòu)，拓展門診和住院的治療、手術(shù)項目。二是基于用藥數(shù)據(jù)支撐，優(yōu)化全院資源配置。目前絕大多數(shù)醫(yī)院正在探索“全院一張床”的管理模式，但是缺乏精準數(shù)據(jù)支撐全院床位資源的調(diào)配工作。為破解這一管理難題，藥劑部門可通過測算各科室的藥占比、藥品品種結(jié)構(gòu)、藥品使用反映出來的病種和診療結(jié)構(gòu)等相關(guān)數(shù)據(jù)，將用藥不合理科室的床位，調(diào)劑給項目和病種價值較高的專科使用，同時也解決了日常藥占比超標扣發(fā)獎金效果力度不明顯的管理困局。上述基于用藥數(shù)據(jù)調(diào)配床位的運營思路，同樣適用于院內(nèi)門診診室和手術(shù)室資源調(diào)配。因此在醫(yī)院運營體系構(gòu)建中，要充分發(fā)揮藥劑部門專業(yè)數(shù)據(jù)的決策支撐作用，促進各專科項目和病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高全院診室、床位和手術(shù)室資源的配置效率。

2.2藥劑部門在醫(yī)院“管理”體系中的價值

藥劑部門的工作內(nèi)容亟待拓展和延伸，為融入醫(yī)院整體業(yè)務(wù)的管理，藥劑部門的工作重點和管理模式需要由“被動式保障監(jiān)測藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;主動式規(guī)范精準臨床用藥”，充分發(fā)揮藥學(xué)和藥師的專業(yè)技能，豐富和拓展管理職能，提升管理內(nèi)涵和價值。一是臨床藥學(xué)服務(wù)。開設(shè)藥學(xué)門診和藥學(xué)聯(lián)合門診，如疼痛治療、抗凝治療和聯(lián)合用藥精簡管理等；開展門急診處方審核工作，審核合格后才可劃價、收費及調(diào)配；開展住院患者藥學(xué)查房，包括入院前的既往用藥過敏等查房、在院期間的藥品治療中相互作用及不良事件等查房、出院前的后期鞏固藥物治療等查房；開展血藥濃度監(jiān)測評價、基因?qū)蚓珳仕幬镏委煹软椖浚会槍ψ≡夯颊咧委熜枰瑑?yōu)化給藥途徑，如皮下或靜脈注射改為口服，加快患者出院以有效縮短平均住院日。二是專業(yè)藥事管理。促進基本藥物和國家集采品種在門診和病房的配備使用；規(guī)范對護理人員給藥和藥師處方調(diào)配錯誤等藥品不良事件管理，持續(xù)不斷保障用藥安全；開展重點病種藥占比和藥品使用結(jié)構(gòu)分析，以及住院患者靜脈注射強度、中藥注射劑使用比例、質(zhì)子泵抑制藥使用等藥物應(yīng)用分析；圍繞非手術(shù)、不同類切口、聯(lián)合用藥、使用強度，開展抗菌藥物合理使用評價；針對重點手術(shù)，明確預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇、首劑抗菌藥物使用起始時間、術(shù)中追加抗菌藥物情況和預(yù)防性抗菌藥物停藥時間[1]。三是藥品調(diào)配供應(yīng)。加強對藥品的出入庫管理，明確門診和住院藥房調(diào)配處方和藥品數(shù)量，靜脈用藥調(diào)配中心混合調(diào)配處方和藥品數(shù)量，以及院內(nèi)制劑中心的制劑生產(chǎn)情況。

2.3藥劑部門在醫(yī)院“績效”體系中的價值

國家三級醫(yī)院績效考核指標中，有8個指標與藥品管理相關(guān)，即醫(yī)療質(zhì)量維度中的合理用藥6個指標、運營效率維度中的費用控制2個指標，部分醫(yī)院將管控目標直接分解到各臨床科室，存在落實難、效果不明顯的弊端。為有效解決上述問題，醫(yī)院績效管理部門應(yīng)將藥劑部門的專業(yè)藥事管理和臨床藥物服務(wù)相關(guān)量化考核結(jié)果有效融入臨床科室各維度的績效管理中，從臨床業(yè)務(wù)過程管理的角度規(guī)范且精準門診、住院和手術(shù)等用藥。通過“管理嵌入績效”的模式，促進不合理藥品費用管控措施的落實。門診績效主要包括出診的診察價值、檢查化驗開單的診斷價值和操作處置的治療價值。醫(yī)院績效管理部門可根據(jù)藥劑部門核定的各科室門診患者藥占比增幅以及輔助藥品、基本藥物和集采藥品占比等指標，確定門診績效三個方面的最終發(fā)放比例。如果科室的上述指標未達標，按比例扣減績效發(fā)放；若超額完成，則配置更多的診室資源。住院績效主要包括病歷質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、診斷價值和治療價值四個方面。醫(yī)院績效管理部門可根據(jù)藥劑部門核定的各科室住院患者藥占比增幅、輔助藥品占比、靜脈注射強度、中藥注射劑使用比例、抗菌藥物使用強度等指標，確定住院績效四個方面的最終發(fā)放比例。如果科室的上述指標未達標，按比例扣減績效發(fā)放；若超額完成，則配置更多的床位資源。手術(shù)績效主要按手術(shù)類型和手術(shù)難度發(fā)放。醫(yī)院績效管理部門可根據(jù)藥劑部門核定的關(guān)鍵手術(shù)抗菌藥物規(guī)范精準使用情況———預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇、首劑抗菌藥物使用起始時間、術(shù)中追加抗菌藥物情況和預(yù)防性抗菌藥物停藥時間確定各科室手術(shù)績效。若所有重點手術(shù)四個指標均達標并位于全院前列，則安排更多的手術(shù)室資源；如果未達標，按比例扣減手術(shù)績效發(fā)放[2]。藥劑部門內(nèi)部績效管理與薪酬分配，需要圍繞自身三個維度工作內(nèi)涵來定事情、定標準、定價值。內(nèi)部績效管理的導(dǎo)向是“以藥品供應(yīng)鏈管理為輔，以臨床藥學(xué)服務(wù)和專業(yè)藥事管理為主”，重點是有效開展臨床用藥的規(guī)范精準工作。一是根據(jù)藥學(xué)門診、藥學(xué)聯(lián)合門診、住院查房、給藥途徑優(yōu)化等工作數(shù)量和效果，確定“臨床藥學(xué)服務(wù)維度”在藥劑部門總績效中的占比。二是根據(jù)用藥不良事件管理、住院患者靜脈注射管理、DDDs等工作數(shù)量和效果，確定“專業(yè)藥事管理維度”在藥劑部門總績效中的占比。三是根據(jù)處方和藥品調(diào)配、靜脈用藥調(diào)配、制劑生產(chǎn)等工作數(shù)量和效果，確定“藥品調(diào)配供應(yīng)”在藥劑部門總績效中的占比。實施初期，合理確定三個維度績效額度在藥事序列績效總額中的占比；在工作推進過程中，通過強化臨床藥學(xué)服務(wù)和專業(yè)藥事管理的隊伍建設(shè)和技能提升，逐步提高相應(yīng)維度績效額度在藥事序列中的占比。

3討論與建議

3.1科學(xué)合理核定藥事序列績效是前提

目前部分醫(yī)院管理陷入以下困境，一方面要求藥劑部門開展藥事管理工作，有效控制全院藥品收入在醫(yī)療收入中的占比；另一方面，醫(yī)院績效管理部門基于全院處方調(diào)配數(shù)量和藥品銷售金額，核定藥劑部門薪酬獎金的額度，這種績效管理的導(dǎo)向是，藥事管理工作效果越好，藥占比越低，藥劑部門人員的薪酬待遇越差。為破解上述困境，亟待扭轉(zhuǎn)單純基于財務(wù)利潤視角評價藥劑部門工作績效的做法，而應(yīng)綜合考慮控制不合理藥品費用產(chǎn)生的效益，因為“省”錢其實等同于“掙”錢，甚至在未來醫(yī)保支付改革過程中更加重要。因此，必須基于藥事價值對醫(yī)院運營管理績效體系的貢獻程度核定績效。根據(jù)本文梳理的“臨床藥學(xué)服務(wù)、專業(yè)藥事管理和藥品調(diào)配供應(yīng)”三個維度，醫(yī)院績效管理部門應(yīng)量化藥劑部門相關(guān)管理的過程工作和結(jié)果效益，核定藥事序列績效額度，穩(wěn)定藥事序列的績效獎金和人員數(shù)量在全院醫(yī)、護、技、藥、管五大序列中的占比，并基于對醫(yī)院發(fā)展的貢獻程度來調(diào)整占比。這樣有利于激勵藥劑部門做實臨床用藥的規(guī)范精準管理工作，有效管控不合理藥品費用，同時穩(wěn)定藥事序列人員隊伍并提升其專業(yè)技能，促進藥劑事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2醫(yī)院績效管理與藥劑部門管理相融合是關(guān)鍵

藥事管理工作服務(wù)于醫(yī)院績效管理，醫(yī)院績效管理賦予藥事管理約束激勵機制。當前不合理藥品費用的管控效果，直接影響醫(yī)院整體績效水平。藥劑部門的專業(yè)技能只是臨床用藥管理的基礎(chǔ)，要真正發(fā)揮其專業(yè)管理的價值，最重要的是將其對臨床用藥管理評價考核的結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院績效考評獎懲體系。同時，賦予藥劑部門相應(yīng)管理權(quán)限，落實合理用藥的約束激勵機制，激勵臨床部門依從甚至主動規(guī)范精準用藥，構(gòu)建臨床科室與藥劑部門協(xié)同機制，提升藥事管理價值。

3.3專業(yè)藥事管理支撐醫(yī)院精準管理是趨勢

專科高質(zhì)量發(fā)展離不開精準管理，精準管理離不開專業(yè)藥事管理的支撐。目前部分醫(yī)院迫于政府對藥占比的考核管控，粗放地對臨床科室下達藥占比管控目標，造成處方不合理外流、拒收有利于學(xué)科建設(shè)的病種和過度檢查化驗等種種負面影響，最終將會影響醫(yī)院診療水平乃至學(xué)科專科發(fā)展。專業(yè)藥事管理不是單純評價藥品相關(guān)財務(wù)指標金額和占比，而是從專業(yè)視角評價臨床診療過程中相關(guān)藥品該用還是不該用的問題。譬如在規(guī)范使用國家集采中標藥品中如何控制相關(guān)非中標替代品種的使用比例，可通過血藥濃度監(jiān)測，分析測定中標和非中標藥物在血液中的濃度，以確定給藥方案，杜絕非中標高價替代品的不合理使用。因此，需要讓臨床服從專業(yè)藥事管理，提升醫(yī)院管理的精準性，從而落實專科高質(zhì)量發(fā)展的運營目標。

作者：江蒙喜 單位：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心