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1高校附屬醫(yī)院管理體制：演變、發(fā)展與模式

醫(yī)學(xué)教育發(fā)展至今，一個趨同的方向逐漸顯現(xiàn)，那就是密切高校與附屬醫(yī)院關(guān)系，推動基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有機結(jié)合。專家表示，我們應(yīng)該借鑒世界一流大學(xué)的實踐經(jīng)驗，遵循“附屬醫(yī)院是辦醫(yī)學(xué)教育辦出來的；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育又發(fā)源于醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)的歷史路徑，促進我國高校附屬醫(yī)院的發(fā)展向國際化趨勢靠攏。當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)教育的趨勢就是強調(diào)以高等教育為基礎(chǔ)，強調(diào)“早臨床、多臨床”教學(xué)的重要性，強化附屬醫(yī)院的功能。就我國而言，隨著高校管理體制改革的推進，各種行政隸屬關(guān)系的醫(yī)科院校被并入綜合性大學(xué)，連同其附屬醫(yī)院也以“陪嫁”方式進入綜合性大學(xué)的管理體制中，并最終形成“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院”的高校附屬醫(yī)院管理體制。具體而言，又可分為綜合性大學(xué)直屬附屬醫(yī)院型和綜合性大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院型。前者附屬醫(yī)院作為綜合性大學(xué)的一個教學(xué)單位，在高校的實體組織框架內(nèi),與其形成全方位的對接和融合；對于后者，高校和醫(yī)院之間根據(jù)相關(guān)協(xié)議在組織上進行“合作式交往”，其優(yōu)勢在于合作各方可以保持相當(dāng)?shù)莫毩⑿裕瑥亩鰪娊煌盍Α?/p>

2高校附屬醫(yī)院管理體制存在的弊端

2.1高校、衛(wèi)生部門和教育部門形成多頭共管格局

第一，多頭共管異化為無人監(jiān)管。人事權(quán)和財政權(quán)是定性行政隸屬關(guān)系的核心。易言之，一個單位歸誰管，關(guān)鍵是看這個單位的人事權(quán)和財政權(quán)掌握在誰的手里。根據(jù)國務(wù)院的相關(guān)規(guī)定，附屬醫(yī)院的各項職能被教育部門、高校和衛(wèi)生部門“肢解”分管。正所謂“官雜法亂”，管的人多了，往往會陷入“三個和尚沒水喝”的尷尬局面，高校和衛(wèi)生部門分管“人”和“財”，“權(quán)屬雜”的結(jié)果就是“多人管”有可能變成“無人管”。第二，行政管理組織架構(gòu)不一，導(dǎo)致監(jiān)管無序化。由于各高校參與體制改革的具體情況不盡相同，因此附屬醫(yī)院與高校的結(jié)合方式也并非完全一致。具體來講，有兩種組織方式，一是原來醫(yī)學(xué)院校在合并后作為高校醫(yī)學(xué)部存在，直接管理原來的附屬醫(yī)院，其與高校之間進行的是一種整體上的“移花接木”式組合。二是將附屬醫(yī)院和原醫(yī)學(xué)院校分離，由高校相應(yīng)的職能部門直接管理，而醫(yī)學(xué)院則作為普通的教學(xué)單位存在于高校組織體系內(nèi)。由此可見，高校內(nèi)部對醫(yī)院的行政管理模式并非整齊劃一，而行政管理層級的不一致也造成了現(xiàn)實中的監(jiān)管乏力。第三，行政級別不一，高校和附屬醫(yī)院結(jié)合出現(xiàn)“借位”和“錯位”現(xiàn)象。由于各高校和附屬醫(yī)院行政級別的差異，導(dǎo)致二者在結(jié)合過程中出現(xiàn)行政級別不一致現(xiàn)象。一是各附屬醫(yī)院本身行政級別不一致，導(dǎo)致結(jié)合過程中產(chǎn)生“借位”現(xiàn)象。在行政級別決定人事任命的體制下，這種“借位”會造成有些附屬醫(yī)院的人事任命由多個單位共管，人事任命的“多元化”無疑又會為腐敗現(xiàn)象的滋生提供溫床。二是高校和附屬醫(yī)院結(jié)合的過程中產(chǎn)生的行政級別“錯位”現(xiàn)象，即現(xiàn)實中出現(xiàn)的“處級”高校部門管理“廳級”附屬醫(yī)院現(xiàn)象。

2.2高校與附屬醫(yī)院存在管理“鴻溝”

首先，目前綜合類大學(xué)對附屬醫(yī)院的管理較弱，很多方面并無決定權(quán)。在組織上，很多學(xué)校醫(yī)學(xué)院的招生就業(yè)自成體系，獨立于學(xué)校整體招生就業(yè)計劃；同時，高校與附屬醫(yī)院也缺乏公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的知識溝通。其次，目前在學(xué)校和醫(yī)院之間存在“關(guān)系上的危機”，這主要由于多年來醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院之間發(fā)展不平衡造成。在改革開放和市場經(jīng)濟發(fā)展中，醫(yī)院面向市場，獲得很好的發(fā)展機會，而和醫(yī)院發(fā)展形成鮮明對照的是大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)展相對滯后，這就使得原來計劃經(jīng)濟時期的“附屬”關(guān)系，變成了貧富之間的對立關(guān)系。

2.3醫(yī)院經(jīng)費來源渠道多引發(fā)資金監(jiān)管混亂

附屬醫(yī)院的經(jīng)費來源大致可以梳理為三類：一是行政撥款，主要包括由財政部門決定，經(jīng)過衛(wèi)生部門核發(fā)的附屬醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)費；二是高校下?lián)芙?jīng)費，高校劃撥給附屬醫(yī)院的經(jīng)費大多數(shù)以學(xué)科建設(shè)為名，如學(xué)生實習(xí)經(jīng)費以及學(xué)術(shù)課題研究經(jīng)費等；三是國家科研經(jīng)費。在監(jiān)管上，秉持“誰出錢，誰負責(zé)管理審計”原則。我們可以看到，高校附屬醫(yī)院的經(jīng)費雖然來自各方，但是大致可分為行政性撥款和科研經(jīng)費兩類，而其中科研經(jīng)費又占了很大份額。然而，在當(dāng)前經(jīng)費監(jiān)管原則下，很多“出錢”部門事實上并不懂學(xué)術(shù)研究，因此該部分經(jīng)費管理肯定存在盲區(qū)。

3高校附屬醫(yī)院管理體制改革去向辨析

3.1附屬關(guān)系分離論

近年來，每次提出高校與醫(yī)院分離幾乎都會遭到反對，理由無非是維護“醫(yī)教研”方式，并拿美國哈佛大學(xué)等國外名校作比較。但殊不知，哈佛大學(xué)雖與醫(yī)院開展教學(xué)、科研協(xié)作，但醫(yī)院并不是大學(xué)設(shè)立或為大學(xué)擁有，而是獨立法人，且多為私立。并沒有像國內(nèi)行政等級關(guān)系森嚴，高校直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院。實踐證明，法人治理結(jié)構(gòu)的完善是破解高校附屬醫(yī)院發(fā)展困境的必由之路，而如何實現(xiàn)“所有權(quán)”和“經(jīng)營權(quán)”有效分離，又是其中的核心與關(guān)鍵。高校公共性和醫(yī)院市場化趨勢之間的沖突以及高校校長管理醫(yī)院的專業(yè)性沖突是要求必須實現(xiàn)管辦分離的現(xiàn)實原因。只有最終建立管辦分離的規(guī)范權(quán)責(zé)關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)、教育、教育管理、醫(yī)療管理等領(lǐng)域的精細化管理，才能推動高校附屬醫(yī)院的健康發(fā)展。

3.2理順附屬關(guān)系論

有人認為，高校和附屬醫(yī)院是一種唇齒相依關(guān)系，解決高校附屬醫(yī)院問題的關(guān)鍵在于理順附屬關(guān)系。一方面高校需要附屬醫(yī)院。臨床教學(xué)是最好的學(xué)習(xí)方式，而對即將畢業(yè)走向社會的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)院又成為其實習(xí)的最佳平臺，因此高校附屬醫(yī)院幾乎承擔(dān)了全部臨床教學(xué)任務(wù)和提供實習(xí)機會的任務(wù)。另一方面醫(yī)院也愿意附屬高校。有兩方面原因：一是高?？梢詾楦綄籴t(yī)院提供高質(zhì)量的專業(yè)人才，對醫(yī)院而言，醫(yī)學(xué)院就是一個天然的人才儲備庫，而借著“附屬”便利，便恰似掌握了這一倉庫的鑰匙；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，其學(xué)術(shù)發(fā)展要求學(xué)生的學(xué)科體系更為健全，而綜合性大學(xué)的學(xué)科設(shè)置恰恰能夠滿足要求。

4高校附屬醫(yī)院管理體制改革基本思路

4.1理順行業(yè)主管部門關(guān)系，建立科學(xué)管理機制

德國各級政府在醫(yī)院管理上“各司其職”，地方政府擁有公立醫(yī)院所有權(quán)，而聯(lián)邦政府則擁有和管理各種特殊類型的醫(yī)院。筆者試圖在借鑒外國管理經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際提出相應(yīng)解決方案。

4.1.1明確權(quán)屬，建立協(xié)商機制，變“多頭共管為合力監(jiān)管”。

目前出現(xiàn)多頭共管的局面，歸根結(jié)底還是因為“管辦不分”。因此，要改變這種局面就必須實行“管辦分開”，確立政府監(jiān)管職能和地位，進而防止其不當(dāng)干預(yù)醫(yī)院的正常經(jīng)營管理。如此，高校附屬醫(yī)院作為一個獨立實體，擁有獨立自主的各項權(quán)利，可以進行更加靈活的經(jīng)營活動。

4.1.2平衡各方，理順行政級別，實現(xiàn)高校和附屬醫(yī)院行政管理無縫對接。

附屬醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校之間行政級別的“借位”和“錯位”現(xiàn)象，直接影響相關(guān)人事任命和職稱評選等組織活動，這為高校附屬醫(yī)院正常管理帶來困難。在現(xiàn)實中，通常做法是由高校副校長擔(dān)任附屬醫(yī)院院長，以此來平衡附屬醫(yī)院和高校之間的組織關(guān)系。這種模式優(yōu)勢在于便于操作，同時有利于加強學(xué)校對附屬醫(yī)院的管理控制，但其弊端也顯而易見。一肩數(shù)職，在實踐中不僅權(quán)屬難以區(qū)分，而且無法進行有效監(jiān)管，因此有待于探索建立新的結(jié)合模式。

4.2理順“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬

醫(yī)院”關(guān)系，明確權(quán)責(zé)只有理順“大學(xué)-醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院”關(guān)系，明確責(zé)任與權(quán)利，才能更好地加強高校對醫(yī)院的科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮高校附屬醫(yī)院在醫(yī)教研體系中的作用。首先要建立統(tǒng)一招生就業(yè)計劃。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)院作為一個特殊的教育單位，其對學(xué)生的條件可以有特殊的要求，但是在組織上必須參與到高校統(tǒng)一招生就業(yè)計劃中來，而不能另起爐灶，游離于高校招生就業(yè)計劃之外。其次，加強醫(yī)學(xué)院對醫(yī)院的科學(xué)管理，強化對附屬醫(yī)院的組織、人事和財政領(lǐng)導(dǎo)。如北大對附屬醫(yī)院一直堅持“兩個統(tǒng)一”原則，一個是人事體制統(tǒng)一，一個是財務(wù)體制統(tǒng)一。

4.3完善制度建設(shè)，加強經(jīng)費監(jiān)管

筆者認為，醫(yī)院經(jīng)費監(jiān)管應(yīng)該內(nèi)外兼顧。一方面堅持“誰出錢、誰審計”監(jiān)管模式，從源頭上進行監(jiān)管，另一方面醫(yī)院內(nèi)部也要建立統(tǒng)一、立體的經(jīng)費監(jiān)管模式。其一，建立以醫(yī)院黨委為核心的經(jīng)費監(jiān)管專門機構(gòu)，負責(zé)制定全院經(jīng)費監(jiān)管具體辦法和計劃，明確各部門責(zé)任。其二，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)費運行機制，凡是涉及重大資金運行都必須通過職代會論證、審議，領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，確保權(quán)力陽光運行。其三，建立經(jīng)費管理的科學(xué)預(yù)決算機制，特別是針對科研項目的申報和經(jīng)費審批，必須建立在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)之上。其四，建立責(zé)任追究機制，在“誰出錢誰審計”原則的基礎(chǔ)上，同時做到“誰審計誰負責(zé)”，特別是對科研經(jīng)費監(jiān)管，必須建立責(zé)任追究機制，嚴懲腐敗行為，依法監(jiān)管，依法追責(zé)，將經(jīng)費監(jiān)管納入法治軌道，以此杜絕腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

4.4建立法人治理結(jié)構(gòu)

十八屆三中全會《決定》提出，要逐步實現(xiàn)醫(yī)院等單位去行政化，建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，這對于高校附屬醫(yī)院的發(fā)展具有指明方向作用。從組織形式上講，在市場經(jīng)濟條件下，高校附屬醫(yī)院都已經(jīng)成為了獨立法人機構(gòu)，但是在具體制度設(shè)計上還存在著諸多不完善，管辦合一、政企不分依然縈繞在我們周圍。因而，醫(yī)院應(yīng)仿照企業(yè)經(jīng)營模式，擺脫編制束縛，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)。目前正在進行的醫(yī)改和事業(yè)單位改革中，有些地區(qū)一方面科學(xué)地設(shè)立醫(yī)院管理局等專門政府機構(gòu)以強化監(jiān)管職能，另一方面大膽探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院獨立自主的經(jīng)營管理創(chuàng)造條件。當(dāng)然，高校法人治理結(jié)構(gòu)的建立并非一朝一夕之事，這需要在理論和實踐中不斷探索，從而找到一種適合國情的最佳方案。

作者：鄧勇 劉威 楊逢柱 郭斯倫 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院