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1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1~10月在我院門診就診的CHB患者156例，其中男性79例，女性76例；年齡31~68歲，平均(46.1±56.6)歲；病程8~21年，平均(9.1±2.2)年。診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)分會(huì)聯(lián)合訂制的《慢性乙型肝炎防治指南》制定。所有患者均自愿參加肝病隨訪系統(tǒng)管理并溝通無障礙，排除精神疾病患者、運(yùn)動(dòng)功能障礙者、失代償期肝硬化與肝癌患者、妊娠期患者。156例患者中服用替比夫定61例，恩替卡韋63例，聯(lián)用阿德福韋酯32例。將上述患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組78例，兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

對(duì)照組給予常規(guī)門診護(hù)理與健康宣教；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用肝病隨訪系統(tǒng)進(jìn)行管理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1建立個(gè)人信息檔案

觀察組患者門診就診時(shí)即建立隨訪病歷，采用信息化管理病歷資料的錄入，通過主動(dòng)隨訪逐步鎖定慢性乙型病毒性肝炎患者，轉(zhuǎn)變是以“病”為中心到以”人”為中心，將持續(xù)性的醫(yī)患溝通和健康教育置于信息化。

1.2.2專人管理，制定預(yù)約時(shí)間表

采用信息化管理系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行下次復(fù)診時(shí)間的自動(dòng)提醒，可通過電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式進(jìn)行通知。如出現(xiàn)患者未能按時(shí)復(fù)診，專管人及時(shí)通知其主管醫(yī)生，由其主管醫(yī)生主動(dòng)與患者聯(lián)系，通知復(fù)診或進(jìn)行隨訪。

1.2.3采取個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)

患者在接受抗病毒治療時(shí)依從性的高低與患者對(duì)抗病毒知識(shí)的認(rèn)知程度有關(guān)。為患者制定適用于自身的個(gè)體化健康教育路徑表，并以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的健康教育，內(nèi)容主要包括CHB病因與誘因、臨床表現(xiàn)、防治措施、病程進(jìn)展、預(yù)后以及再次發(fā)作的預(yù)防、治療中的注意事項(xiàng)等。講解如何做好日常保健。解釋定期復(fù)診重要性，告知戒煙酒、規(guī)律飲食作息。使患者主動(dòng)、認(rèn)真地接受治療安排，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不擅自改藥停藥，不使用對(duì)肝功能有損害藥物。多渠道定期向患者發(fā)放肝病防治健康知識(shí)。

1.2.4給予行為干預(yù)

告知定期檢查與療效及調(diào)整治療方案的關(guān)系。對(duì)于療效較差的和不能按時(shí)服藥的患者，信息化管理系統(tǒng)如實(shí)記錄，標(biāo)注重點(diǎn)加強(qiáng)干預(yù)與隨訪。

1.2.5給予心理干預(yù)

除給予常規(guī)心理護(hù)理，還將隨訪工作人員的聯(lián)系方式告知患者，以便患者咨詢疾病相關(guān)知識(shí)，更進(jìn)一步地和諧醫(yī)患關(guān)系，有效地幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3療效評(píng)價(jià)

比較兩者患者實(shí)施隨訪系統(tǒng)管理開始、隨訪系統(tǒng)管理結(jié)束時(shí)患者的乙肝表面抗原(HBeAg)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)水平。

1.4依從性評(píng)價(jià)

對(duì)CHB患者抗病毒依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共6個(gè)方面，主要內(nèi)容包括如何改善生活方式、規(guī)律服藥、堅(jiān)持療程、定期服藥、保持樂觀情緒、囑家屬協(xié)同監(jiān)督。隨訪一年后對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)：①能夠較好的執(zhí)行5個(gè)方面為完全遵醫(yī)囑；②無法完成任何1項(xiàng)為完全不遵醫(yī)囑；③介于兩者之間為部分遵醫(yī)囑。依從率=(完全遵醫(yī)囑+部分遵醫(yī)囑)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較

觀察組中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>80IU/L、乙型肝炎E抗原(HBeAg)陽性率、乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)>105的患者明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的HBV-DNA103~105比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者的依從性觀察指標(biāo)比較

觀察組患者的依從性各項(xiàng)觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者的依從率比較

觀察組患者的依從率97.4%(76/78)，明顯高于對(duì)照組的79.5%(62/78)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

CHB是感染科常見疾病之一，嚴(yán)重危害社會(huì)公共健康，是肝纖維化、肝癌的高危人群，難以徹底根除，為患者的生命健康帶來嚴(yán)重的威脅。慢性乙肝患者身心健康均較差，生活質(zhì)量較低，因疾病長(zhǎng)期遷延不愈，患者的心理及經(jīng)濟(jì)都帶來沉重的壓力。抗病毒治療是治療CHB的根本關(guān)鍵，根據(jù)乙肝病毒載量進(jìn)行科學(xué)選藥、調(diào)整劑量，最大程度的達(dá)到病毒長(zhǎng)期穩(wěn)定抑制，同時(shí)需結(jié)合免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗纖維化、抗炎等多種治療措施配合，多數(shù)患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的信心，獲取疾病信心有誤等，患者極易放棄或改變治療，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至加重病情進(jìn)展。依從性指的是患者的自身行為、治療措施與醫(yī)務(wù)人員所給的健康指導(dǎo)意見保持一致的程度。CHB患者治療受多種因素影響，提高患者依從性、保證抗病毒的治療是影響治療效果的重要因素。CHB患者需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療以降低體內(nèi)病毒含量、減輕肝臟的負(fù)擔(dān)與損害、延緩病情的發(fā)展，疾病的傳染性導(dǎo)致患者生活諸多不便、備受歧視，精神承受了巨大的壓力，依從性普遍較低，嚴(yán)重影響治療效果與生活質(zhì)量。本研究中通過給予CHB患者隨訪系統(tǒng)管理獲得理想效果，經(jīng)過隨訪一年，觀察組ALT好轉(zhuǎn)率、HBeAg陽性率、HBV-DNA好轉(zhuǎn)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者在HBV-DNA103~105方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。長(zhǎng)期對(duì)患者的肝功能、HBV-DNA進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠使持續(xù)高病毒載量的患者及時(shí)抓住治療機(jī)會(huì)，從而抑制病情的進(jìn)一步發(fā)展。觀察組依從率為97.4%(76/78)，顯著高于對(duì)照組的79.5%(62/78)(P<0.05)，觀察組依從性各觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示CHB患者實(shí)施系統(tǒng)化的隨訪系統(tǒng)管理可有效提高患者依從性。患者配合定期復(fù)查對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常或病毒變異均將具有重要意義。如患者肝功能存在輕度異常，可無明顯不適，但肝臟的反復(fù)炎癥則容易造成肝臟纖維化，久而久之，最終將發(fā)展為肝硬化。

4結(jié)語

綜上所述，隨訪系統(tǒng)管理是一個(gè)系統(tǒng)化的工程，需要專人管理。該項(xiàng)工作除醫(yī)患雙方就定期復(fù)查的時(shí)間和內(nèi)容達(dá)成一致并形成醫(yī)囑之外，還需要護(hù)士參與，以記錄患者就診的詳細(xì)信息，并對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)健康教育，并對(duì)患者的主動(dòng)隨訪進(jìn)行提醒，同時(shí)明確醫(yī)患雙方的責(zé)任與義務(wù)，從而有效促進(jìn)定期復(fù)查的落實(shí)。對(duì)CHB患者實(shí)施綜合隨訪系統(tǒng)管理可顯著提高患者治療效果，有利于疾病的控制，大幅度提高了患者的治療依從性，值得臨床推廣。

作者：潘楚云 黎化 鐘靜紅 李楚艷 劉燕萍 單位：深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科