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一、方法

1.系統(tǒng)管理實(shí)施方法

1.1成立組織，構(gòu)建跌倒管理體系。

護(hù)理部成立防跌倒護(hù)理專家組，建立護(hù)理部、防跌倒護(hù)理專家組、護(hù)理單元三級(jí)防跌倒監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及護(hù)理部、護(hù)理單元二級(jí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織；制定并不斷完善預(yù)防跌倒管理制度和流程，包括患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防跌倒防范措施、宣教手冊(cè)、跌倒應(yīng)急處理預(yù)案及不良事件上報(bào)和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度等；加強(qiáng)護(hù)患培訓(xùn)；以目標(biāo)管理為手段，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念；院部重視，后勤支持，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相扣，形成了一個(gè)集組織管理、教育、評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)、評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為一體的跌倒管理體系。

1.2以目標(biāo)管理為手段，加強(qiáng)各級(jí)人員防跌倒管理意識(shí)。

醫(yī)院建立院科二級(jí)安全指標(biāo)，護(hù)理部根據(jù)院部下達(dá)跌倒控制指標(biāo)，進(jìn)行全院護(hù)理單元二次分配，分配依據(jù)全院控制率結(jié)合各專科前三年發(fā)生率計(jì)算出各護(hù)理單元的目標(biāo)值。各科室根據(jù)目標(biāo)制定控制計(jì)劃，將目標(biāo)貫徹到每個(gè)護(hù)理人員的行為考核中。護(hù)理部每季召開運(yùn)營(yíng)會(huì)分析護(hù)理安全事件，進(jìn)行缺陷文化分享，通報(bào)各科安全指標(biāo)的落實(shí)及時(shí)調(diào)整偏差。

1.3完善跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

不斷完善患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及評(píng)估細(xì)則，以浙江省護(hù)理中心提供的跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表為基礎(chǔ)，整合了患者個(gè)體層面的跌倒危險(xiǎn)因素，包括年齡>65歲、下床活動(dòng)能力、依從性、意識(shí)狀態(tài)、眩暈、如廁、視覺障礙、近6個(gè)月有無跌倒發(fā)生、睡眠形態(tài)紊亂、藥物應(yīng)用等10個(gè)條目。評(píng)估表重在評(píng)價(jià)因素本身，分高危和低危因子。80歲以上是跌倒后造成髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因子，為高危風(fēng)險(xiǎn)因子，即為高危患者。干預(yù)跌倒預(yù)防上多關(guān)注個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因子和普遍風(fēng)險(xiǎn)因子，而非只對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總分評(píng)定。各專科根據(jù)上述內(nèi)容結(jié)合專科疾病的特點(diǎn)細(xì)化評(píng)估細(xì)則，并建立專科評(píng)估制度。同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境跌倒安全防范，設(shè)計(jì)環(huán)境安全評(píng)估表，包括公共區(qū)域、病室、衛(wèi)生間、走廊、開水房5部分的照明、防滑、設(shè)施等安全性評(píng)估內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)每月一次對(duì)病區(qū)16條環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；責(zé)任護(hù)士每天對(duì)9條環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估者發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決并記錄，對(duì)未解決問題進(jìn)行持續(xù)追蹤，確保環(huán)境安全。

1.4層層把關(guān)，加強(qiáng)防跌倒措施的落實(shí)。

篩選出跌倒高危和有風(fēng)險(xiǎn)病人，床頭分別掛黃色(高危)和白色（有風(fēng)險(xiǎn)）防跌倒標(biāo)識(shí)提示病人有跌倒危險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)患者給予一些基本的病房環(huán)境安全和基本安全防護(hù)及教育措施，增加如廁、轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理措施;高風(fēng)險(xiǎn)患者在低風(fēng)險(xiǎn)患者的基礎(chǔ)上增加巡視的頻率，需要24小時(shí)監(jiān)管及陪護(hù)。高危患者的危險(xiǎn)因素和患者的行為變化應(yīng)班班交接，患者對(duì)護(hù)理措施的依從性和實(shí)施效果差者及時(shí)上報(bào)上級(jí)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)，加強(qiáng)教育。建立《預(yù)防跌倒措施落實(shí)單》掛于床尾，及時(shí)記錄，便于督查。三級(jí)監(jiān)控組織定期監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，督查防范措施的落實(shí)情況；評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)人群防跌倒知識(shí)掌握情況；防跌倒安全管理小組每季查，護(hù)理部每月查，護(hù)士長(zhǎng)每天查并掌握本護(hù)理單元跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的動(dòng)態(tài)。

1.5加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，注重患者及其家屬的健康教育。

首先，定期培訓(xùn)護(hù)理人員。護(hù)理部分層、分批培訓(xùn)全院護(hù)理人員防范患者跌倒管理知識(shí)。每年度、每季度進(jìn)行跌倒事件匯總分析，全院分享。其次，注重患者及其家屬的健康教育。（1）宣教方式。常規(guī)宣教：新入院病人責(zé)任護(hù)士在班內(nèi)完成病人及陪護(hù)防跌倒宣教的內(nèi)容并發(fā)放書面資料，自行拍攝防跌倒視頻，每日定期播放。針對(duì)性宣教：有危險(xiǎn)因子及高危患者發(fā)放患者住院安全告知單。針對(duì)危險(xiǎn)因素采取以一對(duì)一指導(dǎo)防跌倒宣教為主其它宣教為輔。（2）宣教時(shí)機(jī)。在病情允許情況下責(zé)任護(hù)士隨時(shí)宣教，入院后責(zé)任護(hù)士連續(xù)三天進(jìn)行反復(fù)宣教，以后根據(jù)效果評(píng)價(jià)酌情宣教。（3）宣教內(nèi)容。包括下床活動(dòng)、依從性、睡眠狀態(tài)等十大危險(xiǎn)因子防范，強(qiáng)化預(yù)防為主的安全意識(shí)。加強(qiáng)預(yù)防跌倒的重要性教育，爭(zhēng)取患者與家庭的重視、支持和配合，老年患者存在過高估計(jì)自己體能的心理，增加類似病人跌倒案例教育，建立遵醫(yī)心態(tài)。同時(shí)向陪護(hù)進(jìn)行健康教育，發(fā)揮陪護(hù)作用。

1.6完善不良事件上報(bào)制度，持續(xù)安全護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

加強(qiáng)護(hù)理人員不良事件的上報(bào)意識(shí)，一旦患者發(fā)生跌倒當(dāng)班護(hù)士在班內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告相關(guān)信息，護(hù)理部接收信息協(xié)同防跌倒專家組進(jìn)行調(diào)研，并參與科內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)小組案例分析會(huì)，尋找根本原因，提出整改措施。護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)小組定期分析和改進(jìn)科室跌倒防范工作落實(shí)情況，持續(xù)質(zhì)量提高。護(hù)理部組織防跌倒專家組每季匯總?cè)撼蕡?bào)的不良事件及每季監(jiān)控全院跌倒管理措施落實(shí)情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，討論整改方案，持續(xù)跌倒質(zhì)量管理和不斷改進(jìn)管理制度流程。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（1）患者跌倒發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后發(fā)生跌倒的例數(shù)。（2）護(hù)士預(yù)防跌倒措施落實(shí)情況：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)士預(yù)防跌倒措施落實(shí)監(jiān)控表，分別于實(shí)施前后對(duì)105名患者措施落實(shí)情況進(jìn)行考核，滿分為100分，≥90分為合格。（3）患者及家屬防跌倒重要性認(rèn)知情況：采用自行設(shè)計(jì)的患者及家屬跌倒預(yù)防重要度認(rèn)知問卷，分別于實(shí)施前后對(duì)200名患者及家屬進(jìn)行考核，滿分為100分，≥80分為合格。該問卷重測(cè)信度為0.79，內(nèi)容效度為0.86。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

通過實(shí)施住院患者預(yù)防跌倒的系統(tǒng)管理,統(tǒng)計(jì)實(shí)施前(2010年1月－2011年12月)與實(shí)施后(2012年1月－2013年12月)相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)施前后住院患者跌倒發(fā)生例次的變化。

實(shí)施后的跌倒發(fā)生率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.實(shí)施前后護(hù)士預(yù)防跌倒措施落實(shí)情況。

實(shí)施后護(hù)士落實(shí)患者防跌倒措施的合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3.實(shí)施前后患者及家屬對(duì)預(yù)防跌倒重要性認(rèn)知情況。實(shí)施后患者及家屬對(duì)重要性認(rèn)知合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、討論

1.運(yùn)用系統(tǒng)管理降低住院患者跌倒的發(fā)生。

系統(tǒng)管理理論就是運(yùn)用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)和方法，尤其是整體論思想，分析組織問題和管理行為，著眼于系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系來分析管理活動(dòng),本研究運(yùn)用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)、方法及整體論思想，分析了醫(yī)院前三年的跌倒案例，從跌倒方式、時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、病情、危險(xiǎn)因子、患者心身情況、當(dāng)班護(hù)士情況等20多項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析尋找組織和管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)問題從系統(tǒng)觀點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行流程改進(jìn)和制度再造。如針對(duì)護(hù)士對(duì)高危因子體能虛弱評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義及個(gè)性化宣教方法，修訂了以專科或病種為單位跌倒高危因子細(xì)化評(píng)估和宣教細(xì)則。近2年來針對(duì)跌倒管理，全院共修改了相關(guān)制度20余條。從而確保措施既有系統(tǒng)性又有針對(duì)性，實(shí)施前后住院患者跌倒的發(fā)生率明顯下降。

2.運(yùn)用系統(tǒng)管理促進(jìn)預(yù)防跌倒各項(xiàng)措施的落實(shí)。

現(xiàn)代管理要求，安全管理應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，不應(yīng)該事后補(bǔ)救，應(yīng)從提高整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和應(yīng)對(duì)的有效性角度保證安全。60%的患者及家屬防跌倒重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)士對(duì)38%的患者防跌倒措施落實(shí)不到位。醫(yī)院運(yùn)用系統(tǒng)管理理論建立跌倒管理體系，制訂并完善了管理制度及流程，規(guī)范了護(hù)士的行為；加強(qiáng)患者及家屬培訓(xùn)和教育充分認(rèn)識(shí)跌倒可發(fā)生性和危害性，鼓勵(lì)患者及家屬參與防止患者跌倒安全管理的全過程，院科二級(jí)目標(biāo)管理促進(jìn)了全科人員的重視和參與，防跌倒措施落實(shí)三級(jí)監(jiān)控體系將各項(xiàng)護(hù)理措施責(zé)任到人，分工明確，通過層層把關(guān)，建立床邊評(píng)估及措施落實(shí)表并及時(shí)記錄和一級(jí)監(jiān)控，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，隨時(shí)糾正工作中的偏差，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)防效果，保證了預(yù)防跌倒措施實(shí)施到位。患者及家屬對(duì)預(yù)防跌倒重要性認(rèn)知合格率明顯提高，護(hù)士落實(shí)患者防跌倒措施的合格率明顯提高。

作者：張琳 金艾黎 應(yīng)莉 單位：浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院