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【摘要】

目的探討危機(jī)管理方法在顱腦術(shù)后患者即刻行CT檢查護(hù)送途中和檢查過程中提高安全性的效果。方法回顧性地分析顱腦術(shù)后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程中的危機(jī)因素，制定并落實(shí)一整套危機(jī)管理方法，即增強(qiáng)護(hù)理人員危機(jī)意識(shí)，開展危機(jī)課程培訓(xùn)；建立手術(shù)室危機(jī)管理制度；定期進(jìn)行人員專業(yè)知識(shí)和急救技能的培訓(xùn)；完善護(hù)送前準(zhǔn)備工作；護(hù)送途中的處理和危機(jī)爆發(fā)時(shí)的應(yīng)對(duì)。結(jié)果不良事件的發(fā)生率由危機(jī)管理前38.0%下降到5.6%。結(jié)論應(yīng)用危機(jī)管理能有效提高顱腦術(shù)后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程的安全性，使患者獲得更好的救治；也提高了手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

危機(jī)管理；顱腦術(shù)后；CT檢查；安全護(hù)送管理

腦外科急危重手術(shù)病人術(shù)后的即刻CT檢查，來回護(hù)送路途偏遠(yuǎn)，存在極大的安全隱患；如何做好檢查途中及檢查中的安全管理，避免出現(xiàn)安全問題，是手術(shù)室護(hù)理人員值得重視的環(huán)節(jié)。本院于2015年5月起將危機(jī)管理運(yùn)用于顱腦術(shù)后患者即刻行CT檢查的護(hù)送安全管理中，減少了不良事件的發(fā)生率，保證了腦科疑難危重患者在護(hù)送及檢查中的安全，減少并發(fā)癥及意外發(fā)生，收到了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料：

2014年4月至2015年4月顱腦術(shù)后需在術(shù)后即刻行頭顱CT檢查患者50例。其中男29例、女21例；年齡18～76歲，平均（51.3±2.5）歲。所有患者均完成CT檢查；根據(jù)CT檢查結(jié)果28例送回手術(shù)室再次手術(shù)，22例無再次手術(shù)指征送回NICU病房。2015年5月至2016年5月顱腦術(shù)后即刻行頭顱CT檢查的患者54例。其中男30例、女24例；年齡22～75歲，平均（48.3±3.1）歲。所有患者均完成CT檢查；根據(jù)CT檢查結(jié)果36例送回手術(shù)室再次手術(shù)，18例無再次手術(shù)指征送回NICU病房。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前病情、格拉斯哥昏迷分級(jí)（GOS）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：

回顧性地分析2014年4月至2015年4月顱腦術(shù)后即刻行頭顱CT檢查患者50例，護(hù)送途中及檢查過程中發(fā)生不良事件19例，發(fā)生率為38.0%；其中出現(xiàn)SPO2下降>10%時(shí)間在15分鐘左右6例，SBP下降>20%mmHg4例，管道移位（氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈留置管、各種引流管脫開）5例，儀器設(shè)備故障4例（其中3例微泵電量不足，1例監(jiān)護(hù)儀故障）。

1.2.1患者因素：

此類患者手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中出血多，病情危重極不穩(wěn)定；當(dāng)環(huán)境突然改變、設(shè)備不完善、在護(hù)送過程中不能維持監(jiān)測(cè)和治療水平時(shí)，往往存在較大的風(fēng)險(xiǎn)和難以預(yù)知的病情變化。患者身上攜帶氣管插管、動(dòng)靜脈管道、引流管路多，搬運(yùn)換床次數(shù)多；搬運(yùn)時(shí)管理不當(dāng)或護(hù)送過程中患者躁動(dòng)造成管道的脫落。

1.2.2護(hù)送人員因素：

由于手術(shù)室工作人員對(duì)手術(shù)中的安全治療護(hù)理比較重視，而對(duì)術(shù)后患者護(hù)送過程中的安全監(jiān)管不重視，護(hù)理人員的危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏相應(yīng)的法律和法規(guī)知識(shí)，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，與家屬的溝通不到位或缺乏相應(yīng)的溝通技巧；由于急性顱腦外傷急癥手術(shù)夜間較多，值班年輕護(hù)士較多，經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見性差，缺乏相應(yīng)的應(yīng)變能力，急救技術(shù)不熟練，沒有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)無處不在，護(hù)送前與檢查科室、電梯人員溝通不到位，造成等候時(shí)間延長(zhǎng)；護(hù)工培訓(xùn)不到位，上下坡時(shí)推車不穩(wěn)、速度過快等；極易誘發(fā)危機(jī)發(fā)生。

1.2.3系統(tǒng)因素：

科室沒有形成統(tǒng)一的護(hù)送規(guī)范，由于檢查路途偏長(zhǎng)，需要多次上下電梯；檢查途中需攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微泵注射儀等，這些儀器多依靠?jī)x器中的電池供電，這些電池供電量不足，會(huì)導(dǎo)致低壓報(bào)警，護(hù)送途中一般用氧氣袋供氧，氧氣袋準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致途中氧氣供給不足，導(dǎo)致低氧血癥；護(hù)送中藥品用量維持不足，所帶搶救藥品不夠，病情觀察不到位，交接班護(hù)理記錄不全，檢查完畢后急救藥品箱及監(jiān)護(hù)設(shè)備未及時(shí)歸位等。

1.3危機(jī)管理方法

1.3.1增強(qiáng)護(hù)理人員危機(jī)意識(shí)，開展危機(jī)課程培訓(xùn)：

護(hù)理危機(jī)的管理，不在于危機(jī)的形成和爆發(fā)后的干預(yù)，而在于排除可能導(dǎo)致危機(jī)的種種可能性，也就是危機(jī)的預(yù)防[1]。手術(shù)室管理者當(dāng)務(wù)之急是增強(qiáng)護(hù)理人員的危機(jī)意識(shí)，定期進(jìn)行護(hù)理糾紛、差錯(cuò)、事故和涉及的法律、法規(guī)等進(jìn)行教育；組織開展專門的手術(shù)室危機(jī)課程培訓(xùn)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件、護(hù)理警訓(xùn)事件教育，并通過具體的案例分析，從理論、思想上促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)危機(jī)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防；并強(qiáng)調(diào)危機(jī)雖然很難預(yù)料，但大多數(shù)的危機(jī)并非突然發(fā)生，而是有先兆和過程的；不斷提高護(hù)理人員的安全意識(shí)。

1.3.2建立手術(shù)室危機(jī)管理制度：

成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的安全質(zhì)量管理小組，制定手術(shù)室術(shù)后即刻外出檢查管理制度和應(yīng)急預(yù)案、流程，如突發(fā)心跳呼吸驟停、突然電梯停電、意外拔管等處理預(yù)案；并制定標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程；人員明確分工，各司其職，定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)科室潛在的危險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)。

1.3.3定期進(jìn)行人員專業(yè)知識(shí)和急救技能的培訓(xùn)：

護(hù)理人員具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是應(yīng)對(duì)護(hù)理危機(jī)的必備條件。醫(yī)護(hù)人員不僅要有扎實(shí)的醫(yī)療理論基礎(chǔ)，還要有過硬的醫(yī)療操作技術(shù)，而這些都是與嚴(yán)格的技能培訓(xùn)分不開的[2]。定期護(hù)理人員進(jìn)行急救儀器、藥物使用的培訓(xùn)，模擬場(chǎng)景演練，尤其對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道管理、動(dòng)靜脈管道管理、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力和面對(duì)突發(fā)事件和出現(xiàn)危機(jī)時(shí)的應(yīng)變能力；并請(qǐng)腦外科護(hù)理專家針對(duì)重型顱腦手術(shù)病人術(shù)后的觀察、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地培訓(xùn)，針對(duì)培訓(xùn)的專科內(nèi)容進(jìn)行考核，使手術(shù)室護(hù)士能夠熟悉腦外科手術(shù)病人術(shù)后突發(fā)病情變化的處理能力和發(fā)生不良事件、危機(jī)時(shí)的應(yīng)變能力。

1.3.4完善護(hù)送前準(zhǔn)備工作

1.3.4.1患者的病情評(píng)估：

腦外手術(shù)患者多為高風(fēng)險(xiǎn)病例，護(hù)送前先評(píng)估患者的生命體征及SPO2情況，并檢查引流管、動(dòng)靜脈穿刺是否通暢，固定是否牢固，聽診呼吸音，如喉部痰鳴音明顯給予氣管內(nèi)吸痰，用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)維持呼吸；對(duì)煩躁的患者給予適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)瞳孔有所變大的患者，立即靜脈滴注甘露醇，靜脈推注速尿等，待瞳孔回縮后再行護(hù)送檢查。患者出手術(shù)室前吸凈口內(nèi)、呼吸道分泌物，吸痰前后給予100%純氧吸入3分鐘；當(dāng)患者氧飽和度>95%以上，生命體征平穩(wěn)方可搬移至轉(zhuǎn)運(yùn)床；患者搬運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)床離開手術(shù)室前再觀察5分鐘，病情穩(wěn)定方可外出檢查。

1.3.4.2護(hù)送人員的配備：

為保證腦外手術(shù)患者即刻外出檢查的安全，我科規(guī)定必須由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和熟練護(hù)工一起陪同檢查，陪同檢查的護(hù)理人員必須具有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，夜間值班護(hù)士應(yīng)新老搭配，由年資高護(hù)士負(fù)責(zé)陪同護(hù)送，以便于對(duì)途中病情的判斷，對(duì)出現(xiàn)狀況時(shí)能及時(shí)做出應(yīng)對(duì)和急救措施。

1.3.4.3設(shè)備、藥品的配備：

外出護(hù)送所需的儀器設(shè)備放在準(zhǔn)備室固定的位置，用物有便攜式呼吸機(jī)、便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易吸痰器和呼吸囊、氣管插管箱、急救藥品箱（甘露醇、止血藥、腎上腺素、多巴胺、降壓藥等），并備足量靜脈穿刺用物；氧氣袋、微量注射泵等。準(zhǔn)備室護(hù)士專人負(fù)責(zé)，班班清點(diǎn)檢查處于備用狀態(tài)；每周徹底檢查保養(yǎng)1次。護(hù)送前護(hù)士再次檢查各種儀器蓄電池情況，保證電量充足，性能良好。

1.3.4.4與相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)：

護(hù)送前與電梯工作人員練習(xí)，告知到達(dá)的時(shí)間，讓其停留在手術(shù)層，以免耽擱路途的時(shí)間，并與CT室檢查人員進(jìn)行有效的溝通，告知到達(dá)的時(shí)間，患者的基本情況，包括初步診斷，手術(shù)情況、生命體征，目前的鎮(zhèn)靜情況，需要檢查的部位等；并應(yīng)配備氧氣筒及必要的搶救設(shè)備，足夠的電源插座以備儀器使用；檢查完畢如送回ICU病房的，提前告知ICU護(hù)士患者的情況，檢查的結(jié)果，將患者運(yùn)送到目的地后，護(hù)理人員應(yīng)與負(fù)責(zé)接收的醫(yī)護(hù)人員共同安置患者，交代手術(shù)情況、介紹臥位、固定管道等，然后進(jìn)行詳細(xì)的床邊交接班，并在交接班記錄本上簽名；如檢查后回手術(shù)室繼續(xù)手術(shù)者，檢查完畢立即與手術(shù)間護(hù)士聯(lián)系，再次準(zhǔn)備好手術(shù)用物及搶救設(shè)備。

1.3.4.5心理干預(yù)：

由于腦外科手術(shù)患者病情危重，家屬擔(dān)心手術(shù)后的預(yù)后，檢查途中患者的安全，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等負(fù)面情緒；一旦發(fā)生危機(jī)狀況時(shí)，家屬缺乏思想準(zhǔn)備，難以接受事實(shí)；檢查前護(hù)士應(yīng)做好家屬的安慰和解釋工作，講解CT檢查的必要性，取得家屬的理解和信任。

1.3.5護(hù)送途中危機(jī)的處理和爆發(fā)時(shí)的應(yīng)對(duì)

1.3.5.1密切觀察病情變化：

護(hù)送患者去CT室檢查途中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情及手術(shù)、麻醉情況取適宜體位，對(duì)躁動(dòng)患者做好肢體固定約束，防止非計(jì)劃拔管，運(yùn)送時(shí)規(guī)范護(hù)送人員的站立位置，麻醉師應(yīng)站在患者頭部偏左側(cè)，密切觀察患者的呼吸、意識(shí)、面色，瞳孔變化，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士站在轉(zhuǎn)運(yùn)車的左右側(cè)，便于觀察監(jiān)護(hù)儀上的血壓、心率和SPO2及發(fā)生突發(fā)情況時(shí)的處理；下坡和上坡時(shí)要保持患者頭胸在高處[3]，如喉部有痰鳴音時(shí)，及時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器吸盡氣道內(nèi)的分泌物，顱內(nèi)壓升高者及時(shí)給予脫水劑，血壓下降者給予升壓藥；對(duì)于仍處于麻醉狀態(tài)、無自主呼吸者應(yīng)使氣管插管與患者的口、咽、喉三點(diǎn)保持在一線，防止氣管插管打折、移位和脫落；使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)時(shí)正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)；使用簡(jiǎn)易呼吸皮囊輔助呼吸時(shí)，應(yīng)攜帶充足的氧氣袋給氧護(hù)送。

1.3.4.2危機(jī)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)：

患者在護(hù)送途中和檢查過程中發(fā)生危機(jī)時(shí)，護(hù)送人員立即從正常狀態(tài)進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，識(shí)別事態(tài)的嚴(yán)重程度，對(duì)于突發(fā)病情變化和設(shè)備因素導(dǎo)致的不良事件，立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)急預(yù)案和流程，先有陪同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一級(jí)處理，由手術(shù)醫(yī)生指揮，麻醉師負(fù)責(zé)加壓通氣，護(hù)士遵醫(yī)囑做好急救藥品和物品的準(zhǔn)備，對(duì)于緊急處理后仍要進(jìn)一步搶救的患者，立即電話通知相關(guān)人員協(xié)助搶救，對(duì)未達(dá)到預(yù)期搶救效果的危機(jī)事件，應(yīng)及時(shí)按程序上報(bào)，判斷危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)和危害程度。危機(jī)結(jié)束后，護(hù)理管理者應(yīng)掌握第一手資料，以危機(jī)為契機(jī)，對(duì)危機(jī)事件組織科室討論，進(jìn)行深入地分析，及時(shí)總結(jié)和提出整改措施，作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目。

2結(jié)果

2015年5月至2016年5月將危機(jī)管理方法用于顱腦術(shù)后即刻行頭顱CT檢查的54例患者，護(hù)送途中和檢查過程中發(fā)生不良事件3例，發(fā)生率為5.6%；其中SPO2下降>10%時(shí)間在15分鐘左右1例；SBP下降>20%mmHg2例；無管道移位（氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈留置管、各種引流管脫開）及儀器設(shè)備故障發(fā)生。危機(jī)管理后不良事件發(fā)生率明顯下降。

3討論

在Darcy[4]的研究中，ICU重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生的總的不良醫(yī)學(xué)事件的概率可高達(dá)70%，而與設(shè)備缺乏及環(huán)境改變的因素相關(guān)可高達(dá)45%。趙偉英等[5]報(bào)道，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件發(fā)生率在15.2％～31.3%。本組資料顯示，在使用危機(jī)管理前，顱腦術(shù)后即刻行頭顱CT檢查患者護(hù)送途中和檢查過程中發(fā)生不良事件率為38.0%；與文獻(xiàn)報(bào)道的相似。而通過以往外出檢查危機(jī)源的分析，將危機(jī)管理方法應(yīng)用于顱腦術(shù)后即刻外出檢查的患者中，有效地提高了手術(shù)室護(hù)送人員的危機(jī)意識(shí)，完善了護(hù)送前的準(zhǔn)備工作，護(hù)送途中的危機(jī)處理和爆發(fā)時(shí)的應(yīng)對(duì)，使不良事件的發(fā)生率明顯下降為5.6%，有效提高了患者外出檢查的安全性。危機(jī)管理是指有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)地在醫(yī)院護(hù)理危機(jī)爆發(fā)前預(yù)防、預(yù)控危機(jī)，并于危機(jī)爆發(fā)后以迅速有效的方法解決危機(jī)，盡量避免和減少危機(jī)產(chǎn)生的危害，最終從危機(jī)中獲利。危重顱腦手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出后為明確原因即刻通過CT檢查明確診斷，確定治療方案至關(guān)重要。但由于本身疾病的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性，生命體征尚不穩(wěn)定，需要連續(xù)的監(jiān)護(hù)和治療過程。為防止護(hù)送途中及檢查過程中可能出現(xiàn)各種意外情況，本院于2015年5月起將危機(jī)管理方法運(yùn)用于顱腦術(shù)后即刻CT檢查患者的護(hù)送過程中。首先手術(shù)室護(hù)士要增強(qiáng)危機(jī)意識(shí)，建立一整套的手術(shù)室危機(jī)管理制度和外出轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急預(yù)案和流程，護(hù)送前做好各項(xiàng)積極的準(zhǔn)備工作，配備有足夠經(jīng)驗(yàn)的護(hù)送人員，做好儀器設(shè)備和急救藥品、物品的準(zhǔn)備，與其他科室間密切的協(xié)調(diào)與合作，做好家屬的心理干預(yù)；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)和發(fā)生危機(jī)時(shí)的積極應(yīng)對(duì)和處理，是顱腦手術(shù)患者術(shù)后即刻行CT檢查安全的重要保證。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，手術(shù)室作為外科手術(shù)和搶救患者的重要場(chǎng)所，存在諸多不可預(yù)見的因素和危機(jī)[6]；而術(shù)后危重患者護(hù)送是手術(shù)室護(hù)理管理的一個(gè)重要組成部分。如何消除危重患者檢查護(hù)送途中的各種危機(jī)，是手術(shù)室護(hù)理管理者急需解決的問題，使患者獲得更好的救治，達(dá)到最佳的預(yù)后，也提高了手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。

作者：陳穎 錢衛(wèi)玲 王翊飛 單位：浙江省嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院

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