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【摘要】目的：分析重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的影響因素。方法：回顧性分析2019年12月至2021年4月該院收治的138例重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生情況，并將患者分為VAP組、非VAP組。對(duì)可能引起VAP發(fā)生的因素依次進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析。結(jié)果：138例患者中，發(fā)生VAP66例，發(fā)生率為47.83%（66/138）；單因素分析結(jié)果顯示，VAP組年齡≥60歲、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分<5分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣管切開、有顱外復(fù)合傷、手術(shù)次數(shù)>1次、吸痰次數(shù)≥3次/d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d者占比高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、手術(shù)次數(shù)>1次、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、手術(shù)次數(shù)>1次、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)積極給予干預(yù)措施，以降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦損傷；術(shù)后；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；年齡；手術(shù)次數(shù)

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科常見急危重癥，致殘、致死率高，開顱血腫清除術(shù)是其主要治療手段，術(shù)后常采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的發(fā)生，進(jìn)一步加重高碳酸血癥、低氧血癥，增加治療難度并增高病死率[1-2]。因此，如何降低重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[3]。基于此，本文分析重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年12月至2021年4月本院收治的138例重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)顱腦CT檢查確診為腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≤8分；符合手術(shù)指征，根據(jù)具體病情行血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療；機(jī)械通氣時(shí)間>48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肺疾病；治療前存在呼吸道感染；合并免疫缺陷性疾病；住院期間死亡。患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書。其中男83例，女55例；年齡41~75歲，平均（58.46±7.62）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分3~8分，平均（5.64±1.02）分；體質(zhì)量指數(shù)19~28kg/m2，平均（23.61±1.95）kg/m2；合并四肢傷22例，肋骨骨折18例，脾破裂9例，腎挫傷8例。

1.2方法通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者基礎(chǔ)資料。包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史；然后根據(jù)診斷和治療結(jié)果，調(diào)查患者病情（顱腦損傷類型、入院時(shí)GCS評(píng)分、合并顱外復(fù)合傷、基礎(chǔ)疾病）及治療情況（手術(shù)次數(shù)、術(shù)后抗生素使用情況、人工氣道建立方式、機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰次數(shù)、口腔護(hù)理次數(shù)、氣道濕化次數(shù)、是否發(fā)生胃內(nèi)容物反流、是否進(jìn)行聲門下吸引）。

1.3觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生情況。并將患者分為VAP組、非VAP組。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)≥2個(gè)以下癥狀。①體溫>38℃或<36℃；②呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，且可培養(yǎng)出病原菌；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；④X線胸片可見新的或進(jìn)展性病灶。（2）對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。（3）對(duì)單因素分析中P<0.05的因素進(jìn)行多因素Logistic分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生情況138例患者中。發(fā)生VAP66例，發(fā)生率為47.83%（66/138）。

2.2重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示。VAP組年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣管切開、有顱外復(fù)合傷、手術(shù)次數(shù)>1次、吸痰次數(shù)≥3次/d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d者占比高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、顱腦損傷類型、吸煙史、糖尿病、高血壓、口腔護(hù)理次數(shù)、抗生素使用情況、術(shù)后胃內(nèi)容物反流及聲門下吸引情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素Logistic分析以VAP發(fā)生情況為因變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣管切開、手術(shù)次數(shù)>1次、氣道濕化次數(shù)≥3次/d均為重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。

3討論

重癥顱腦損傷患者術(shù)后常需機(jī)械通氣以維持呼吸與換氣功能。但此操作會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道防御功能被破壞，病原菌可經(jīng)氣管導(dǎo)管侵襲至支氣管、肺泡等部位，誘發(fā)VAP[6]。VAP為機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，也是醫(yī)院獲得性肺炎的常見類型，可增高病死率，引發(fā)醫(yī)患糾紛。本研究結(jié)果顯示，138例患者中發(fā)生VAP66例，發(fā)生率為47.83%，提示近半數(shù)重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生VAP，了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床防治具有重要意義。單因素分析結(jié)果顯示，VAP組年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣管切開、有顱外復(fù)合傷、手術(shù)次數(shù)>1次、吸痰次數(shù)≥3次/d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d者占比高于非VAP組；Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣管切開建立人工氣道、手術(shù)次數(shù)>1次、氣道濕化次數(shù)≥3次/d均為重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：

3.1年齡≥60歲。老年患者器官功能衰退，免疫力低下，易受到病原菌侵襲而發(fā)生VAP。因此，臨床應(yīng)積極關(guān)注高齡患者VAP的預(yù)防，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，積極提供營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、手術(shù)次數(shù)>1次。昏迷程度較深的患者病情較重，通常血腫量多，顱內(nèi)壓高，會(huì)增加多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低，還容易發(fā)生誤吸，從而更易發(fā)生VAP。臨床對(duì)重癥患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血腫量，預(yù)防血腫擴(kuò)大，盡量避免再次手術(shù)，以預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.3術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d。研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d，患者肺部感染率增高1%~3%[7]。這可能是因?yàn)槿斯獾赖慕?huì)影響患者呼吸道濕化、溫化功能，導(dǎo)致痰液潴留，致病細(xì)菌繁殖，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而氣道濕化次數(shù)越多，整個(gè)濕化流程的無(wú)菌性越難控制，易引起肺部感染[8-9]。建議臨床把握好拔管指征，并定期更換濕化瓶，每日對(duì)管路、濕化瓶進(jìn)行消毒，加強(qiáng)院內(nèi)感染防控，預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.4氣管切開建立人工氣道。氣管切開會(huì)損傷呼吸道非特異性防御功能，導(dǎo)致鼻咽、口腔內(nèi)的細(xì)菌侵入下呼吸道，還會(huì)誘發(fā)氣道局部炎癥反應(yīng)，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)此，建議臨床嚴(yán)格把握氣管切開指征，盡量減少有創(chuàng)通氣的使用。綜上所述，年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分<5分、手術(shù)次數(shù)>1次、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d、氣道濕化次數(shù)≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)積極給予預(yù)防措施，以降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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作者:劉柯 單位:開封市中心醫(yī)院內(nèi)科 ICU