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1高血壓社區(qū)管理的適宜性技術(shù)

高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)適宜性技術(shù)、是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)有一個(gè)統(tǒng)一的適用性技術(shù)規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務(wù)模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實(shí)施的技術(shù)層面管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團(tuán)隊(duì)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當(dāng)問及管理高血壓的理論依據(jù)時(shí)答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國(guó)高血壓防治指南》正式，是我國(guó)第一部面向基層的國(guó)家級(jí)實(shí)用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓(xùn)的統(tǒng)一教材，我國(guó)先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師中的掌握和應(yīng)用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國(guó)高血壓防治指南》簡(jiǎn)明扼要，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應(yīng)用。以往國(guó)內(nèi)的臨床和相關(guān)研究多選用140/90mmHg作為控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達(dá)標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的血壓達(dá)標(biāo)獲益。因此，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行社區(qū)高血壓管理前技術(shù)培訓(xùn)均應(yīng)該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)施高血壓管理的適宜性操作技術(shù)的理論依據(jù)上也應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，便于客觀評(píng)價(jià)管理效果。

2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測(cè)量

隨著我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)施行的首診測(cè)血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)了“人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計(jì)、袖帶聽診法是目前間接血壓測(cè)量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，然而建議明確指出：血壓測(cè)量是執(zhí)行的“最不準(zhǔn)確”的測(cè)量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時(shí)一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，準(zhǔn)確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準(zhǔn)確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級(jí)，同時(shí)也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓的測(cè)量和記錄的質(zhì)控意識(shí)，指式或腕式血壓計(jì)可能不準(zhǔn)確，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計(jì)，并注意定期監(jiān)測(cè)和更換老舊的血壓計(jì)，對(duì)肥胖的測(cè)量對(duì)象使用加寬加長(zhǎng)袖帶血壓計(jì)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到為血壓計(jì)配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來的血壓測(cè)值誤差，記錄血壓值時(shí)盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)測(cè)壓和家庭自測(cè)血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。

3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)

高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級(jí)管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動(dòng)性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國(guó)全面實(shí)施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項(xiàng)目，高血壓是該項(xiàng)目中重點(diǎn)管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行群組干預(yù)管理以及實(shí)行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實(shí)踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新模式，是對(duì)傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強(qiáng)調(diào)了患者的主體意識(shí)，通過注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對(duì)自身疾病的管理，使高血壓管理由被動(dòng)變主動(dòng)，進(jìn)而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時(shí)這種群體健康教育和個(gè)體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國(guó)的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國(guó)高血壓控制率已達(dá)50%，美國(guó)的管理群組由家庭醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國(guó)慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調(diào)動(dòng)高血壓患者及其家庭成員的主動(dòng)性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長(zhǎng)效機(jī)制仍是進(jìn)一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區(qū)治療

就我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定了對(duì)高血壓實(shí)施規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關(guān)指標(biāo)，而社區(qū)醫(yī)生在實(shí)際管理過程中也存在一些問題，比如急于達(dá)標(biāo)凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達(dá)標(biāo)盲目轉(zhuǎn)診等問題。應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達(dá)標(biāo)率，是全科醫(yī)師在指導(dǎo)高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點(diǎn)。對(duì)確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合干預(yù)方案并進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預(yù)過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎(chǔ)和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長(zhǎng)期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對(duì)象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運(yùn)動(dòng)和科學(xué)飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關(guān)，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵(lì)高血壓患者進(jìn)行并堅(jiān)持體力運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者的靜息血壓低于不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者，收縮壓約低3mmHg，以后證實(shí)，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動(dòng)科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預(yù)有非常重要的意義。上述高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實(shí)用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更要對(duì)不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、生活環(huán)境不同的高血壓患者實(shí)施門診、隨訪時(shí)的或群組的有針對(duì)性的健康教育，實(shí)現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對(duì)于非藥物干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合及個(gè)體化的原則指導(dǎo)患者用藥。選擇藥物干預(yù)要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；特別應(yīng)當(dāng)注意到有些患者同時(shí)服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對(duì)單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進(jìn)一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應(yīng)選擇直接擴(kuò)張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和該藥能否改善其預(yù)后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復(fù)或漏服抗高血壓藥的風(fēng)險(xiǎn)，選擇長(zhǎng)效控釋藥物劑型、固定時(shí)間點(diǎn)服藥以及取得監(jiān)護(hù)人配合是切實(shí)可行的；在治療高血壓患者的同時(shí)要重視那些血壓達(dá)標(biāo)但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；對(duì)于2級(jí)及以上的高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg并伴多種危險(xiǎn)因素的高危人群，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點(diǎn)也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對(duì)于初診的高血壓患者合并嚴(yán)重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個(gè)月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動(dòng)且難以控制、出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對(duì)于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

5關(guān)注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者

由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進(jìn)程快速發(fā)展，流動(dòng)人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)1號(hào)公報(bào)指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動(dòng)性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補(bǔ)助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結(jié)算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號(hào)如同個(gè)人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復(fù)新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關(guān)鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責(zé)任感，關(guān)注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級(jí)各部門值得關(guān)注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級(jí)主管部門反映并爭(zhēng)取相關(guān)政策的支持，以及盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對(duì)于同區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。

6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作起步較晚，目前合格的全科醫(yī)生數(shù)量極少。就慢病管理而言，高血壓發(fā)病隱匿、危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變、病程遷延和需終身綜合干預(yù)等特點(diǎn)決定其防治必須以基層為陣地、以社區(qū)醫(yī)生為“主力軍”，而目前社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍總體業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、技術(shù)水平偏低、慢病防治知識(shí)和實(shí)際診治能力存在不足，研究發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/3的社區(qū)醫(yī)生知曉高血壓的危險(xiǎn)因素和高血壓分級(jí)，僅有27.4%的社區(qū)醫(yī)生能對(duì)高血壓患者規(guī)范應(yīng)用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過50%的社區(qū)醫(yī)生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應(yīng)，相當(dāng)?shù)幕鶎俞t(yī)生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣的現(xiàn)狀無疑會(huì)嚴(yán)重影響基層高血壓規(guī)范管理，也會(huì)制約高血壓患者主動(dòng)配合干預(yù)的依從性?？上驳氖?，近幾年來國(guó)家出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃并正在付諸實(shí)施，有些省份制定了二級(jí)及以上專家定期對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)政策，有的地區(qū)利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專家的優(yōu)勢(shì)，實(shí)施專家對(duì)社區(qū)醫(yī)生的長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)。因此全科醫(yī)生要緊抓契機(jī)不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，還可以充分利用專業(yè)期刊、學(xué)術(shù)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業(yè)技術(shù)和醫(yī)學(xué)進(jìn)展，花費(fèi)更多的精力學(xué)習(xí)新技術(shù)新方法，熟練掌握血壓測(cè)量技巧、高危人群的識(shí)別、心血管危險(xiǎn)因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)，更有利于全科醫(yī)生對(duì)處于各生命周期的人群提供規(guī)范的連續(xù)性的健康照顧，以更加適應(yīng)社區(qū)居民的健康需求。全科醫(yī)生還要看到，凡是深受社區(qū)居民喜歡的，往往就是那些具備一個(gè)醫(yī)生的基本能力，人品好、情商高、有愛心和責(zé)任心、具有奉獻(xiàn)精神的全科醫(yī)師，而不一定是醫(yī)術(shù)高超的專家。醫(yī)術(shù)高超的專家在大醫(yī)院具有不可替代的作用，全科醫(yī)生在社區(qū)也有不可替代的作用，是一個(gè)分工協(xié)作的服務(wù)體系。全科醫(yī)生只有在不斷工作、學(xué)習(xí)、實(shí)踐的過程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，反之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是很難成功的，高血壓的社區(qū)管理也就很難取得顯著成效。

作者：屈超 單位：阜陽(yáng)市穎東區(qū)向陽(yáng)辦事處東平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心