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摘要：目的探討養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁的異質(zhì)性發(fā)展軌跡類型，并分析日常生活活動(dòng)能力（ADL）對(duì)抑郁發(fā)展軌跡的預(yù)測(cè)作用。方法采用縱向研究設(shè)計(jì)，對(duì)符合條件的296名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人采用Barthel指數(shù)評(píng)定表、患者健康問卷－2（PHQ－2）、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表對(duì)ADL、抑郁和社會(huì)支持進(jìn)行調(diào)查，并在6個(gè)月、12個(gè)月隨訪抑郁發(fā)生情況。結(jié)果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病率基線調(diào)查為14．9％（44／296），第1次隨訪為20．9％（51／244），第2次隨訪為17．2％（36／209）；以完成2次調(diào)查的250人為樣本擬合出2條老年人抑郁的異質(zhì)性軌跡，即高風(fēng)險(xiǎn)（14．8％）和低風(fēng)險(xiǎn)（85．2％）；年齡、既往職業(yè)、ADL得分影響其抑郁發(fā)展軌跡（P＜0．05，P＜0．01）。結(jié)論養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁存在異質(zhì)性軌跡，ADL低者抑郁呈惡化趨勢(shì)。應(yīng)關(guān)注機(jī)構(gòu)老年人日常生活能力的鍛煉，減少抑郁的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：老年人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；抑郁；發(fā)展軌跡；日常生活活動(dòng)能力；社會(huì)支持

隨著社會(huì)的發(fā)展，家庭規(guī)模的逐漸縮小和人口老齡化程度不斷提高，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為養(yǎng)老服務(wù)體系的重要補(bǔ)充。抑郁是老年人常見的情緒障礙之一，嚴(yán)重危害老年人的身心健康及生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥、抑郁狀態(tài)的發(fā)生率比社區(qū)老年人高［1－2］。抑郁是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，以往以橫斷面研究多見，且忽略了老年人群抑郁發(fā)展的異質(zhì)性問題，這在很大程度上限制了我們對(duì)不同類別老年人抑郁變化趨勢(shì)的了解。此外，研究表明，抑郁與日常生活活動(dòng)能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）相關(guān)［3］，因此，研究ADL對(duì)抑郁軌跡的預(yù)測(cè)，有助于用具體的生理指標(biāo)預(yù)測(cè)抽象的心理變化，將以治療為主的研究目標(biāo)逐步轉(zhuǎn)向以預(yù)防和健康維護(hù)的目標(biāo)。本研究旨在區(qū)分出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人不同的抑郁發(fā)展軌跡類型，概要描述不同類型的特征，以反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的抑郁發(fā)展現(xiàn)狀，并探討ADL對(duì)老年人抑郁異質(zhì)性軌跡類型的預(yù)測(cè)，為改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理健康狀況提供參考。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象

2016年5月至2017年5月，采用立意抽樣法從濟(jì)南市10個(gè)行政分區(qū)中，選擇經(jīng)濟(jì)水平具有代表性且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較多的5個(gè)區(qū)（歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)）中穩(wěn)定運(yùn)營3年及以上的26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥1個(gè)月；簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini－mentalStateExamination，MMSE）得分＞9分；預(yù)期能夠進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，非疾病終末期階段；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、言語交流障礙的老年人。

1．2方法

1．2．1調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括老年人性別、年齡、婚姻狀況、既往職業(yè)、文化程度、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長。②患者健康問卷－2（PatientHealthQuestionnaire－2，PHQ－2）［4］：是PHQ－9的簡版，應(yīng)用2個(gè)條目篩查抑郁，這2個(gè)條目是抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心診斷［4］；具有簡易性及可靠性［5］。調(diào)查語為“您在過去2周里，有多少時(shí)候受到以下問題的困擾？”，共包括2個(gè)問題：抑郁情緒和做事缺乏樂趣。每個(gè)問題以0～3分計(jì)分（“完全沒有”計(jì)0分，“有幾天”計(jì)1分，“有半數(shù)以上的天數(shù)”計(jì)2分，“差不多每天”計(jì)3分），總分0～6分，一般認(rèn)為，3分是PHQ－2篩查和診斷抑郁的最優(yōu)界值，≥3分則認(rèn)為患有抑郁。③Barthel指數(shù)評(píng)定表（BarthelIndex，BI）：用于評(píng)估ADL，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走、上下樓梯10個(gè)領(lǐng)域，根據(jù)是否需要幫助及依賴程度將每個(gè)領(lǐng)域分為4個(gè)等級(jí)，分別賦0、5、10、15分，總分0～100分，總分越高自理程度越高。④社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表（LubbenSocialNetworkScale，LSNS）［6］：此量表可測(cè)量老年人的家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)，以反映老年人的社會(huì)支持。量表包含6個(gè)條目，各條目0～5分計(jì)分，總分0～30分，得分越高說明社會(huì)支持水平越好。

1．2．2調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的6名碩士研究生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，在老年人自愿參與的前提下由研究者一對(duì)一訪談收集資料，問卷根據(jù)研究對(duì)象的回答，由研究者填寫。基線收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料、ADL、PHQ－2，之后每6個(gè)月隨訪1次抑郁，共隨訪2次。

1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22．0與Mplus7．0軟件進(jìn)行分析。使用廣義估計(jì)方程分析重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)；用潛類別增長分析（LatentClassGrowthAnalysis，LCGA）擬合老年人抑郁的潛在類別軌跡，擬合指標(biāo)選用AIC、BIC、Entropy熵值、Bootstrapped似然比檢驗(yàn)值（Bootstrapped－LikelihoodRatioTest，BLRT）、類別概率。AIC、BIC值越小，模型擬合越好，Entropy熵值越接近1則分類越精確，BLRT值＜0．05說明將模型分為n類顯著優(yōu)于n－1類。確定軌跡模型后，計(jì)算研究對(duì)象進(jìn)入每條軌跡的后驗(yàn)概率，根據(jù)最大的后驗(yàn)概率將研究對(duì)象分配到軌跡中，本研究設(shè)定后驗(yàn)概率＞0．7；用Logistic回歸分析ADL對(duì)抑郁異質(zhì)性軌跡的預(yù)測(cè)作用。此外，本研究通過期望值最大化插補(bǔ)／刪除這兩種方式進(jìn)行敏感性分析：首先，對(duì)250名老年人中發(fā)生失訪的老年人的PHQ－2得分進(jìn)行缺失值期望值最大化插補(bǔ)，然后再進(jìn)行LCGA軌跡分析；其次，去除發(fā)生失訪的所有老年人后，對(duì)完成3次調(diào)查的203名老年人進(jìn)行LCGA軌跡分析。根據(jù)插補(bǔ)／刪除后數(shù)據(jù)所得的軌跡及基線預(yù)測(cè)因素均與本研究相似。

2結(jié)果

2．1研究對(duì)象的一般資料

基線調(diào)查共納入研究對(duì)象296人，完成第1次隨訪244人，完成第2次隨訪209人；完成3次調(diào)查203人，至少完成2次調(diào)查250人。因住院、回家、搬去其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、拒絕再次調(diào)查、認(rèn)知差、聽力問題及因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)搬遷而未隨遷等失訪93人。基線調(diào)查的296人中，男118人，女178人；年齡60～99（77．27±8．80）歲。居住地：城鎮(zhèn)219人，農(nóng)村77人。婚姻狀況：已婚同住23人，已婚不同住34人，未婚、離婚或喪偶239人。既往職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員（如醫(yī)護(hù)人員、教師等）60人，職員（如公司職員、服務(wù)人員和工人等）153人，自由職業(yè)者（包括自由職業(yè)、農(nóng)民、家務(wù)勞動(dòng)、無業(yè)人員等）83人；文化程度：文盲76人，小學(xué)90人，初中52人，高中／中專55人，大專及以上23人；入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1年內(nèi)（最短1個(gè)月）85人，1～3年110人，＞3年（最長16年）101人。

2．2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁情緒的變化

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病率基線調(diào)查為14．9％（44／296），第1次隨訪為20．9％（51／244），第2次隨訪為17．2％（36／209）；PHQ－2得分分別為0．99±1．46、1．30±1．81、1．27±1．73，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)PHQ－2得分M（P25，P75）分別為0（0，2）、0（0，2）、0（0，2）；廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)PHQ－2得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Waldχ2＝10．588，P＝0．005）。采用LCGA擬合至少完成2次調(diào)查的250名老年人抑郁的潛在類別軌跡。模型擬合結(jié)果見表1。擬合的4個(gè)類別中有4％的老年人被分配進(jìn)入相應(yīng)軌跡的后驗(yàn)概率＜0．7，擬合的3個(gè)類別中其中一類別老年人數(shù)太少，根據(jù)擬合指標(biāo)數(shù)值及潛在類別實(shí)際意義，最終確定將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人PHQ－2得分的異質(zhì)性軌跡分為2個(gè)類別最合適，軌跡圖見圖1。根據(jù)軌跡的變化特點(diǎn)將其命名為：低風(fēng)險(xiǎn)組（n＝213，85．2％），高風(fēng)險(xiǎn)組（n＝37，14．8％）。在低風(fēng)險(xiǎn)組中，老年人的PHQ－2得分在基線時(shí)處在較低水平，并且隨訪期間也一直維持在較低水平；在高風(fēng)險(xiǎn)組中，老年人在基線時(shí)PHQ－2得分臨近界值（3分），并且隨測(cè)量時(shí)間的延長呈明顯增高趨勢(shì)，抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加。

2．3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)展軌跡的預(yù)測(cè)因素

將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般人口學(xué)變量、ADL、社會(huì)支持納入PHQ－2得分異質(zhì)性軌跡類別的二分類Logistic回歸分析（因變量賦值：0＝低風(fēng)險(xiǎn)，1＝高風(fēng)險(xiǎn)）。結(jié)果顯示，研究對(duì)象（納入進(jìn)行軌跡擬合的250人）基線時(shí)的ADL得分［0～100（78．62±25．90）］、年齡（以≥85歲為參照）、既往職業(yè)（以自由職業(yè)為參照）是抑郁發(fā)展軌跡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0．05，P＜0．01），見表2；性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、入住養(yǎng)老院時(shí)長和社會(huì)支持未進(jìn)入回歸方程（均P＞0．05）。

3討論

3．1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁現(xiàn)狀

抑郁是老年期最常見的精神障礙之一，本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病率為14．9％～20．9％，低于Lampert等［7］、張軍等［8］的研究結(jié)果（抑郁患病率分別為31．6％、26．3％），可能與使用不同的抑郁測(cè)量工具以及所選樣本的地域差異有關(guān)。與劉春輝等［9］對(duì)社區(qū)老年人抑郁患病率（14．7％～19．0％）相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病率仍然偏高。戴冰等［10］研究也顯示，居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人抑郁患病率高于社區(qū)老年人。造成這種差異可能是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人具有身體健康狀況較差、慢性病種類多［11］、自理能力較低［12］等特點(diǎn)，并且有研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能由于不能滿足老年人的心理需求［13］，從而導(dǎo)致老年人心理康水平更低、積極情緒更少等。

3．2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)展軌跡

抑郁是一個(gè)不斷發(fā)展變化的過程，本研究不同時(shí)間點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁得分不同也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。通過LCGA發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁的發(fā)展軌跡可以分為2種不同質(zhì)的潛在類別。其中，低風(fēng)險(xiǎn)組占85．2％，在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量都保持在穩(wěn)定的低分水平；高風(fēng)險(xiǎn)組占14．8％，其基線抑郁水平接近臨界值，在測(cè)量過程中抑郁得分明顯增高。說明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)少部分老年人的抑郁風(fēng)險(xiǎn)水平較高，并且呈不斷增加的趨勢(shì)。與美國一項(xiàng)使用老年抑郁量表對(duì)7240名老年婦女抑郁癥狀進(jìn)行20年隨訪的研究［14］部分相似，該研究擬合了4種類型的軌跡，14．8％為抑郁癥狀持續(xù)增加組，81．9％為輕抑郁癥狀組及低抑郁癥狀維持組，持續(xù)高抑郁癥狀組為3．4％。但本研究未顯示有持續(xù)高抑郁癥狀的類型，可能與樣本量較小及隨訪時(shí)間短有關(guān)。

3．3ADL對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)展軌跡的影響

研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)ADL越好的老年人，在隨訪過程中抑郁風(fēng)險(xiǎn)會(huì)維持在較低水平，反之，基線時(shí)ADL越差的老年人，抑郁風(fēng)險(xiǎn)較高并逐漸增加。在橫斷面研究中，ADL是抑郁癥狀的主要正向影響因素，ADL依賴程度越高，則老年人會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的抑郁癥狀［12，15－16］。Ormel等［17］通過結(jié)構(gòu)方程模型將ADL與抑郁之間可能存在的關(guān)系進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)ADL與抑郁之間可能發(fā)生交互影響并加重癥狀。這是由于ADL高低可以體現(xiàn)自理能力水平，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人自理能力普遍較差［18］，生活上的不便容易引起生理上的不舒適，極易產(chǎn)生抑郁等不良情緒體驗(yàn)。如ADL中控制大小便、轉(zhuǎn)移行走方面，有研究表明，許多老年人將失禁視為嚴(yán)重問題，影響身體、心理和社會(huì)活動(dòng)［19］；移動(dòng)性障礙會(huì)減少老年人社交接觸的機(jī)會(huì)，缺乏社交接觸已被證明與抑郁癥有關(guān)［20］。因此，針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL功能損害的關(guān)注，開展對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL的護(hù)理，是緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁情緒、提升心理健康水平的重要環(huán)節(jié)。

3．4年齡和既往職業(yè)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)展軌跡的影響

本研究顯示，年齡60～74歲的老年人較年齡≥85歲的老年人抑郁發(fā)展軌跡越有可能為“高風(fēng)險(xiǎn)組”。多數(shù)研究表明高齡老年人由于身體狀況較差，行動(dòng)不便，社會(huì)功能也差，對(duì)未來沒有希望等原因?qū)е乱钟羟榫w更嚴(yán)重［21－22］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲，抑郁的概率下降36％，年輕老年人更容易患抑郁癥，特別是對(duì)日常生活活動(dòng)高度依賴的較年輕的老年人［15］。造成這個(gè)結(jié)果可能的原因是，年輕的老年人由于自身的疾病和殘疾入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，相比于那些住在家中的身體功能更好的同齡人，患病和殘疾成為心理壓力源，導(dǎo)致了更高的抑郁。關(guān)于既往職業(yè)：相對(duì)于其他兩類職業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員抑郁發(fā)展軌跡越有可能為“高風(fēng)險(xiǎn)組”，這可能是由于專業(yè)技術(shù)人員相對(duì)而言擁有更高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的期望和要求更高，但是目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體質(zhì)量還處在較低水平，所以相對(duì)于其他職業(yè)人群更易產(chǎn)生負(fù)性情緒。

4小結(jié)

本研究縱向追蹤養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁的變化趨勢(shì)，擬合出2條異質(zhì)性軌跡，確定ADL及人口學(xué)因素對(duì)抑郁發(fā)展軌跡的預(yù)測(cè)效應(yīng)。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作者需注意識(shí)別抑郁高危人群，重點(diǎn)關(guān)注ADL依賴的老年人，重視對(duì)其自理能力的訓(xùn)練，對(duì)改善抑郁情緒有重要意義。但本研究僅選取濟(jì)南市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行調(diào)查，樣本可能有一定的地域性；另外隨訪過程中失訪老年人較多，可能存在失訪偏倚。考慮到老年人回答問卷的難易程度，本研究未納入其他可能影響抑郁的因素，未來研究會(huì)在考慮可行性的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加相關(guān)變量，以求獲得更全面、客觀的結(jié)果。

作者:王雅琦 吳方 黃立群 高潔 李靜 王克芳 單位:山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院 杭州醫(yī)學(xué)院臨床技能中心