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作者：鄭宏 劉清泉 江其敏 單位：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

1現(xiàn)狀與難點分析

1.1臨床的高標準要求與實習醫(yī)生獨立診療能力差之間的矛盾

中醫(yī)急診學是一門跨學科、跨專業(yè)、綜合性極強的臨床醫(yī)學，對于中醫(yī)藥院校學生來說，走上臨床后除了要求具有扎實的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識外，還應(yīng)具備較高的中醫(yī)急診臨床思維能力、急救意識和動手能力。急診科是醫(yī)院最重要的窗口之一，也是每一名醫(yī)學生重要的實踐場所，多學科、全面性的特點決定了急診科是實習醫(yī)生成長的快速通道。急診科的工作具有鮮明的特點，疾病的急迫性、疾病譜的廣泛性、診療的時限性、病情變化的不確定性等因素，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏足夠的時間獲得病人完整的病情資料，難以在短時間內(nèi)作出十分準確的診斷和治療。另外，社會保險的不健全，醫(yī)患矛盾等社會因素[1],也在一定程度上對醫(yī)療行為本身產(chǎn)生了很大的干擾。這些特點和問題的存在，一方面對初上臨床實習的中醫(yī)藥院校學生提出了很高的要求，但同時也常讓學生感到茫然，甚至無從入手。之所以臨床帶教老師常常感慨和抱怨實習醫(yī)生能力差，是因為他們在學習階段沒有建立起足夠的中醫(yī)急診臨床思維能力。怎樣將基礎(chǔ)知識和臨床實踐相結(jié)合[2],怎樣讓醫(yī)學生掌握現(xiàn)代急診醫(yī)學的內(nèi)涵[3]，怎樣讓學生盡快完成從一名實習生向一名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是急診醫(yī)學教育者應(yīng)當深入思考的問題。

1.2中醫(yī)急診教學工作中存在的不足

中醫(yī)急診學作為一門獨立的學科時間并不長，教學模式大多繼承傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學的教學方法，課堂教學往往單純依靠教學大綱，采用灌輸式的教學方式，學生也在多年的學習生涯中養(yǎng)成了一種被動接受的習慣，學習興趣不高，但這樣被動的狀態(tài)到了臨床實習階段就很快原形畢露了，具體表現(xiàn)為：動手能力差，主動思考能力更差，很難達到臨床對實習醫(yī)生的工作要求。自20世紀初美國哈佛醫(yī)學院開始用案例教學法[4]培養(yǎng)學生高層次能力并取得良好效果后，近年來，華西醫(yī)科大學應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）原理，設(shè)計出以病例為引導(dǎo)的教學法（CBS），應(yīng)用于二級主干學科的教學中，本教研室也應(yīng)用CBS模式對中醫(yī)急診教學作出了嘗試，在調(diào)動學生積極性、培養(yǎng)學生主動思維，提高動手能力方面取得了一定效果[5]。但無論案例教學法還是CBS教學模式都有其不足之處，它們的成功與否對學生的主動性有較高的依賴，要求學生能夠主動配合教師的工作。而目前學生受到學業(yè)壓力、就業(yè)壓力、醫(yī)患壓力、還有感情戀愛壓力等諸多壓力的影響[6]，對教師的工作很難做到從始至終的良好配合，結(jié)果常常是一部分同學覺得從這種教學法中受益匪淺，而另一部分同學則抱怨不習慣，沒有頭緒。另外，單純的病案式教學或CBS教學也存在缺點，即它很難象傳統(tǒng)的課堂教學那樣幫助學生建立起一個完整的知識框架。

中醫(yī)急診學的高校教材也存在著內(nèi)容更新緩慢的缺點，雖然以往的中醫(yī)急診學高校教材凝聚著老一輩醫(yī)學教育者的心血和智慧，但急診醫(yī)學的特點決定了其對知識更新?lián)Q代快的現(xiàn)實要求。比如，2000年國際上第一部心肺復(fù)蘇指南得到頒布和推廣，2003年的普通高校十五規(guī)劃教材還能跟得上要求，可到了2005年國際上第二部心肺復(fù)蘇指南推廣時，以前的教材就落后了，雖然2007年的普通高校十一五規(guī)劃教材得到更新，但2010年又了第三部心肺復(fù)蘇指南，這就要求我們必須再一次跟上國際的步伐。如此頻繁的內(nèi)容更新對教育者本身提出了很高的要求，只有自身不斷學習，不斷提高，才能夠教會學生最先進最實用的知識。中醫(yī)急診學的教學還受到學時不足的困擾，目前我校中醫(yī)急診學課堂授課為45學時，實習為18學時，如此少的學時造成教師只能選擇一些急危重病作重點講解，很大一部分內(nèi)容還需要學生去自學。一方面是教學過程很難把臨床需要的內(nèi)容全部涵蓋進去，而另一方面是學生走上臨床之后遇到的問題多種多樣，綜合而又復(fù)雜。因此，在學生進入臨床實習階段后，把過去那些課堂教學的空白點，但又與臨床密切相關(guān)的內(nèi)容，如急救流程、社會學、倫理學等相關(guān)內(nèi)容在實習階段補充進去就顯得非常必要和迫切了。

2解決方法的探討

2.1在理論課學習階段采用案例式教學與傳統(tǒng)課堂教學相結(jié)合的方法

首先是在傳統(tǒng)課堂教學中建立起急診知識的整體框架。重視導(dǎo)論部分，全面介紹中醫(yī)急診的辨證特點，以及培養(yǎng)中醫(yī)急診思維和急救意識的重要性。在分章節(jié)的講解中優(yōu)化教學內(nèi)容，既然無法短期內(nèi)改變教學學時不足的矛盾，那就在有限的學時內(nèi)盡量突出重點，做好揚棄取舍，優(yōu)選內(nèi)容，對臨床可能會遇到的問題層層剖析，不講則已，既講則透，要求學生掌握的是活的思維方法，而不是記住死的教條。其次把部分教學內(nèi)容設(shè)置為案例式教學。案例教學法是一種開放性的教學方法，是醫(yī)學教育的新趨勢，通過對病案的模擬，鼓勵和要求學生提問[7]，讓學生體會自主學習、合作學習、研究性學習、探索性學習[8]。在課堂教學階段精選一部分病例，發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生在病案的背景下，主動參與閱讀、查找資料、分組討論、合作交流、模擬診斷和治療、總結(jié)評價等環(huán)節(jié)的工作，鼓勵學生帶著問題和質(zhì)疑學習，主動在一個又一個真實的病案中運用中醫(yī)特有的思維方法尋找書本上沒有的答案，從而培養(yǎng)學生全面、實用、貼近臨床的辨證思維觀。學生參與感和積極性的提高，將在一定程度上提高臨床思維的活躍度、靈敏度和主動性。

2.2在臨床實習階段和二級學科的教學中補充和強化教學內(nèi)容

學生在臨床實習階段最苦惱的是不知道干什么和從何入手，理論可以背得頭頭是道，但一遇到真實的患者沒有按照教科書上生病就開始茫然不知所措，抓不住重點。因此有必要在臨床實習階段和二級學科的學習中補充和強化教學內(nèi)容，安排或強化實用性強的急診學講座，強調(diào)急危重癥教學，進一步在實踐中培養(yǎng)學生急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力。比如安排實習學生參加急診科每周進行的科內(nèi)講座，講座由本科的三級醫(yī)師輪流主持，每次1～2小時，選擇題目的內(nèi)容圍繞著那些與學生初上臨床密切相關(guān)、學生又渴望參與和了解的內(nèi)容進行，如中醫(yī)急診辨證思維、中醫(yī)急診病歷書寫與醫(yī)療風險防范、醫(yī)患溝通技巧、值班時可能遇到的社會問題、倫理學問題，針灸在急診的應(yīng)用、各種常見癥狀的鑒別診斷、高級生命支持等等。這些教學內(nèi)容在以往的教學中并未得到強化，或散在于臨床各科的教學中，有些甚至在教學大綱中并無體現(xiàn)，而這些實用性很強的教學內(nèi)容可以幫助學生從疾病學、倫理學、社會學、心理學等不同的角度、不同的層次來提高學生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力。在討論和交流中，學生將有更多機會學會解決問題的實用方法。另外，階段的教學、實習內(nèi)容也應(yīng)該把如何拓展臨床思維、提高學生實際應(yīng)用知識的能力、培養(yǎng)臨床處置能力、提高醫(yī)患溝通能力作為教學的重點。#p#分頁標題#e#

2.3在臨床實習階段強化教學查房

教學查房不同于三級醫(yī)師查房，現(xiàn)實中臨床帶教老師往往陷于日常繁忙的醫(yī)療工作中，不能或沒有時間和精力把每一個病案都作出細致的分析和講解，使教學查房常常混同于三級醫(yī)師查房。將教學查房強化，在教學查房中與學生充分互動，通過對現(xiàn)實的病案講解可以強化學生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力。案例式課堂教學和教學查房有共同的特點，就是都要求學生在面對病人前要充分了解目標病案，復(fù)習相關(guān)章節(jié)，查找資料，提出問題，帶著問題參與討論。但案例式課堂教學最多只能做到對既往病案的模擬，而教學查房則是讓學生身臨其境進行體驗，在真實的環(huán)境中，通過望聞問切等各種手段搜集資料，然后歸納總結(jié)，分析推理，處方論治。這個過程，也是學生學習臨床思維的全過程。強化教學查房可以讓學生在老師的啟發(fā)和引導(dǎo)下提高自己的中醫(yī)急診思維能力和解決實際問題的能力。

2.4充分利用模擬器材進行臨床實訓教學

目前由于醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)學生越來越難以在病人身上直接進行陽性體征的操作檢查，更不要說急診科經(jīng)常遇到是危重病的搶救，實習醫(yī)生如果沒有扎實的基本功，更容易被患者和患者家屬所排斥。但臨床技術(shù)又是練出來的，沒有刻苦反復(fù)的訓練，就沒有扎實的技術(shù)。因此有必要在平時的急診教學中充分利用模擬器材進行臨床實訓教學，醫(yī)學生在模擬器材上的有效訓練改善了教學資源的不足，同時這有助于培養(yǎng)學生走上臨床后搶救病人的自信心，學生有這樣的自信心才能夠在復(fù)雜的臨床實踐中徹底放開思維，逐步建立起急救意識，提高中醫(yī)急診臨床思維能力和對危重病的處置能力。

2.5改革對學生的評價體系

學生過分重視考試分數(shù)是多年應(yīng)試教育的惡果，高分低能的現(xiàn)象在臨床實戰(zhàn)面前屢見不鮮。目前我校各臨床教研室逐步推行的形成性評定方案是對學生評價體系的有益改革，我們通過改革既往單一重視考試成績的評價體系，制定了一套行之有效的形成性評定方案，包括課堂提問，小組討論的表現(xiàn)，病歷書寫，實訓操作考核等內(nèi)容，多角度、多層面地對學生的學習成果進行評估和考核，幫助學生轉(zhuǎn)變應(yīng)試思維，擺脫死記硬背，盡可能從臨床應(yīng)用出發(fā)，鼓勵獨立思考，培養(yǎng)和提高中醫(yī)臨床思維能力，加強各學科知識的橫向縱向聯(lián)系，讓學生將基礎(chǔ)知識更加靈活地運用于臨床實踐中，使學生盡快完成從一名實習醫(yī)生向一名合格而有經(jīng)驗的、具備獨立處理急危重癥能力的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化，并在今后的工作中提升中醫(yī)藥治療急癥的信心。

3結(jié)語

中醫(yī)藥院校學生在畢業(yè)實習階段和在住院醫(yī)師培養(yǎng)階段普遍得到的負反饋是：獨立進行診療的能力差，臨床思維僵化，理論與實踐脫節(jié)、動手能力和綜合能力不強等問題。這與學生在以往的學習階段重視理論課考試成績，輕臨床實踐有關(guān)，也與各階段老師的教學內(nèi)容側(cè)重點和教學方法有關(guān)，更與對學生的評價體系有關(guān)。中醫(yī)急診學是跨學科、跨領(lǐng)域、實踐性很強的綜合學科，中醫(yī)急診對學生各方面的能力有著很高的要求，不僅包括熟練運用中西理論對常見疾病的診治能力，還要求學生具備基本的急救意識、對急危重癥的處理能力，以及與患者的溝通能力等等。對中醫(yī)急診學教學模式的探索，主要包括教學內(nèi)容的深化、教學方法的改進、教學查房的強化和學生學習成果的評估等多個環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥院校學生急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力的提高不是一朝一夕間就能達到的，也不是僅僅改進其中一個環(huán)節(jié)就能迅速見效的，而是有賴于諸個環(huán)節(jié)的有效整合和同步提高。