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作者：郭煒佳      單位：廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院

從2001年開始，以醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化籌資，也即業(yè)界俗稱的以“賣光”為主線的宿遷醫(yī)改開始啟動(dòng)。宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。雖然個(gè)別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院），或者有個(gè)別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購買或經(jīng)營，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。

一、醫(yī)療改革的動(dòng)因分析

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級(jí)市，總?cè)丝谶_(dá)517萬，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落后。導(dǎo)致財(cái)政基本處于“吃飯財(cái)政”的狀況。需要財(cái)政支持的醫(yī)療、教育等社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財(cái)政分權(quán)改革后，社會(huì)公共支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實(shí)沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。截至2000年，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)為17058.6萬元，負(fù)債總額為8316.7萬元，資產(chǎn)負(fù)債率為48.8%，床位利用率是20%;全市1萬元以上設(shè)備總值僅為1868.6萬元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工中具有本科學(xué)歷的僅34人，占職工總數(shù)的0.6%，大專學(xué)歷669人，占12.30%，初級(jí)和無職稱人員占近90%。當(dāng)時(shí)，擺在新上任的市長仇和面前的，只有兩條路：維持舊體制“，茍延殘喘”還是創(chuàng)新新機(jī)制“，刮骨療毒”。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性

醫(yī)療和衛(wèi)生有著本質(zhì)的區(qū)別。衛(wèi)生服務(wù)包括預(yù)防、疾病控制、健康教育、婦幼保健等內(nèi)容，行為指向是群體性，具有非排他性、非擁擠性和不可分性，應(yīng)定性為公共產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)則指就診、住院和治療等，行為指向是個(gè)體的，具有很強(qiáng)的個(gè)人消費(fèi)性質(zhì)，消費(fèi)時(shí)可以分割，具有排他性和擁擠性，不應(yīng)該定性為公共產(chǎn)品。根據(jù)現(xiàn)代公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，私人物品一般由私人部門生產(chǎn)和提供；公共物品則一般由公共部門生產(chǎn)和提供，但在可能允許的條件下公共提供，私人生產(chǎn)似乎是一種較為有效的公共物品供給方法。部分公共品由私人提供、私人生產(chǎn)、公共監(jiān)督也被證明是可行有效的。在理論上認(rèn)識(shí)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)屬性后，我們?cè)俎D(zhuǎn)入宿遷市的醫(yī)療改革中來，宿遷市在本市財(cái)政實(shí)力不足的情況下，將市內(nèi)所有醫(yī)院通過股份制、私人投資等方式由國營變成私營，政府利用變賣醫(yī)院的存量資金投資于公共衛(wèi)生防疫體系的建設(shè)，似乎符合公共物品（公共衛(wèi)生防疫）公共提供，私人物品（醫(yī)院的疾病治療）私人提供和生產(chǎn)的理論。但是，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著一般行業(yè)所沒有的特殊使命，那就是保障一般公民的基本生存權(quán)。一個(gè)國家要實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，一個(gè)重要的目標(biāo)就是保障每個(gè)社會(huì)公民的基本生存權(quán)，尤其是不同收入階層公民的相同的基本生存權(quán)，而這個(gè)基本使命，僅僅靠盈利性的醫(yī)療衛(wèi)生部門是無法做到的，需要更多的非盈利性的機(jī)構(gòu)去承擔(dān)這部分責(zé)任。

三、醫(yī)療費(fèi)用問題的解決困境

“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定義為“經(jīng)營性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營性的行業(yè)，就可以到市場(chǎng)上去競(jìng)爭(zhēng)，通過競(jìng)爭(zhēng)降低價(jià)格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)。”而事實(shí)證明了這樣的定位是不準(zhǔn)確的。宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明:1999年與2005年比較，人均門診費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了8.3%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了25%。每病床日收費(fèi)市縣級(jí)醫(yī)院下降了0.1%，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了15.5%。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用，市縣級(jí)醫(yī)院下降了1.0%;鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了13.5%。可是在上述價(jià)格下降的同時(shí)，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報(bào)載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。理論上“，價(jià)格降低”和“費(fèi)用降低”是兩個(gè)概念。事實(shí)上，目前中國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和一些藥品價(jià)格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費(fèi)用，是價(jià)格和數(shù)量的乘積。老百姓最能夠觀察和比較的是價(jià)格信息。醫(yī)院通過降低單項(xiàng)價(jià)格來吸引病人，而對(duì)于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。治得了“價(jià)”，治不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是一個(gè)典型的非對(duì)稱信息市場(chǎng)，在這個(gè)市場(chǎng)中，賣方擁有著完全的信息，而賣方則對(duì)信息不了解或不完全了解。而且在這個(gè)市場(chǎng)中，賣方對(duì)買方有完全的話語權(quán)，買方一旦進(jìn)入了這個(gè)市場(chǎng)就不可能選擇放棄交易，因?yàn)樯『蟛荒懿恢委煟瑳]人敢拿自己的生命不當(dāng)一回事。從這個(gè)角度分析，醫(yī)生收取大量不當(dāng)?shù)尼t(yī)藥費(fèi)，收取回扣，紅包也就不足為奇了。由于這個(gè)非對(duì)稱信息市場(chǎng)是由醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊實(shí)際造成的，所以有的時(shí)候通過降低價(jià)格的方法并不是最有效率的，因?yàn)獒t(yī)生可以通過自己擁有的不對(duì)稱單方完全信息去創(chuàng)造需求。在一個(gè)信息不對(duì)稱的市場(chǎng)中，如果想改變這樣的狀況，很明顯的道理：最簡(jiǎn)單的方法就是改變這種信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，難的是到底要怎樣才能改變。一個(gè)有效的方法就是通過專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)賣方發(fā)來的信息進(jìn)行判斷和甄選，從而提高買方與賣方議價(jià)的能力。這個(gè)專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)既要擁有足夠大的財(cái)力支撐其專業(yè)鑒別認(rèn)證系統(tǒng)，又要有足夠的動(dòng)力為買方服務(wù)，還要確保其不會(huì)和醫(yī)院合謀，這是至關(guān)重要的一點(diǎn)。符合這些條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)就是個(gè)很好的選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營公司可以集中廣大醫(yī)療市場(chǎng)買方的資金，從而有能力集中專業(yè)的醫(yī)療專家學(xué)者和財(cái)會(huì)人員，對(duì)賣方提供的大量醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行集中核對(duì)，指出其收費(fèi)不合理的地方，從而一定程度上解決亂收費(fèi)的問題。

四、醫(yī)療服務(wù)體系的層級(jí)配置問題

中國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。宿遷在鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競(jìng)爭(zhēng)，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和無效率。另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜成本爭(zhēng)取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭(zhēng)奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會(huì)員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費(fèi)用的10%。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。#p#分頁標(biāo)題#e#

五、政府監(jiān)管上的新問題

首先，在醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管上，宿遷在鼓勵(lì)大量社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的同時(shí)，也降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻。由于審批手續(xù)簡(jiǎn)單，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，使得許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人，這難免不會(huì)降低原來的醫(yī)療水平。在實(shí)際操作上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)在市長、縣長手中。辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢，由于政府審批醫(yī)院的級(jí)別不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計(jì)的想要得到高級(jí)別的審批，所以政府通過這種方式斂財(cái)，也導(dǎo)致了一些名不副實(shí)的二級(jí)醫(yī)院的出現(xiàn)。而這樣的醫(yī)院在面向病人營業(yè)以后，很難相信它不會(huì)將這筆費(fèi)用間接地轉(zhuǎn)嫁到患者的身上。

其次，在醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營后，政府監(jiān)管到底管什么，怎么管，目前還是探索中的問題。政府不再辦醫(yī)院了，但是這并不代表政府也不再管醫(yī)院了。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)關(guān)系到公民生存健康的行業(yè)，政府絕對(duì)不可以從這個(gè)行業(yè)退出。對(duì)于一些醫(yī)院的違規(guī)違法行為，比如過度醫(yī)療、檢查；藥品以次充好；延長治療期，服務(wù)態(tài)度差等，在政策層面上，政府應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)的政策或規(guī)定，制定一個(gè)大的詳細(xì)的框架，不能讓它們有政策上的漏洞可鉆，將醫(yī)院的所作所為牢牢地固定在這個(gè)框架內(nèi)，明確地告訴它們哪些可以做，哪些不能做。在組織層面上，應(yīng)該有一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)代表政府在監(jiān)督這些政策的執(zhí)行和反饋。

最后，針對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)管不足的現(xiàn)象，很多民營醫(yī)院打著非盈利性機(jī)構(gòu)的幌子，逃避稅收，私下分紅，而政府往往由于無法掌握醫(yī)院經(jīng)營的數(shù)據(jù)而只能對(duì)其聽之任之，長期以往，對(duì)國家稅收收入是個(gè)巨大的損失。

六、結(jié)語

宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入社會(huì)資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低了掛號(hào)費(fèi)、藥品單價(jià)和檢查項(xiàng)目單價(jià)。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問題還沒有解決。其原因在于，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院贏利動(dòng)機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過快地開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，一味追求資源總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為的存在；由于信息不對(duì)稱，醫(yī)院總是可以通過各種手段來增加收益，都會(huì)競(jìng)相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

作為配置資源的工具，市場(chǎng)只能解決效率的問題，而不能解決公平的問題。在市場(chǎng)機(jī)制的條件下，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，這才是醫(yī)療改革的精髓。政府責(zé)任實(shí)際就是要在加大公共衛(wèi)生投入的同時(shí)，把基本醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助這兩塊做扎實(shí)。我們所說的基本醫(yī)療實(shí)際上是必需醫(yī)療，是國家根據(jù)成本有效性排序、由財(cái)政的承受能力決定的。做好了基本醫(yī)療，大多數(shù)老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)困難群眾的具體問題，還需要把社會(huì)醫(yī)療救助真正落實(shí)。任何國家都只能做到有多少錢治多少病，技術(shù)進(jìn)步、制度等可以改善衛(wèi)生總費(fèi)用在控制疾病和增進(jìn)健康上的效率，但改變不了經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定健康水平這個(gè)規(guī)律。因此，中國的國情決定了我們只能保證基本醫(yī)療、必需醫(yī)療。