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本文作者：劉霞 單位：吉林省吉林市職業(yè)病防治院

循證醫(yī)學(xué)（evidence－basedmedicine）是指最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況三大要素緊密結(jié)合在一起，尋找和收集最佳臨床證據(jù)，旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭(zhēng)使患者獲得最佳治療結(jié)果。近20年來(lái)循證醫(yī)學(xué)正在逐漸成為一種被廣為接受的連接醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的有效方法，循證醫(yī)學(xué)的原則和思想也逐漸滲透到職業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。本文就循證醫(yī)學(xué)在職業(yè)病診斷中的應(yīng)用闡述如下。

1職業(yè)病診斷中的最佳證據(jù)

職業(yè)病診斷中需要遵守循證醫(yī)學(xué)的基本原則，循證醫(yī)學(xué)重視確鑿的臨床證據(jù)。職業(yè)病診斷的可靠性和把握度的研究應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上更加關(guān)注職業(yè)史和職業(yè)危害因素的接觸證據(jù)和患者的臨床表現(xiàn)，并對(duì)這些證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Verbeek等［1］在職業(yè)病和工作有關(guān)疾病的診斷處理過(guò)程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行嘗試。

2塵肺病診斷主要遵循的原則

“根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料、以及技術(shù)質(zhì)量合格的X線后前位胸片作為主要依據(jù)，參考動(dòng)態(tài)的觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類(lèi)似疾病后，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病診斷和X射線分期”［2］。可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，即工人接觸粉塵作業(yè)的時(shí)間和作業(yè)場(chǎng)所的粉塵濃度、分散度是診斷塵肺病的最佳證據(jù)，是診斷塵肺病的前提條件，患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（質(zhì)量合格的X線后前位胸片），排除其他肺部類(lèi)似疾病，是依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的具體情況，形成完整的塵肺病診斷。這也是多年來(lái)職業(yè)病診斷工作一直遵循的原則。國(guó)際勞工組織（LPO）161次大會(huì)指出需要向消費(fèi)者提供循質(zhì)服務(wù)和循證服務(wù)［3］。

3職業(yè)中毒的診斷原則也依據(jù)了循證醫(yī)學(xué)的基本思想

1）首先明確病因的證據(jù)，即職業(yè)接觸史，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，獲得接觸的生物標(biāo)志物以及反映機(jī)體生物材料中毒物或其代謝產(chǎn)物的含量，例如：尿鉛、尿汞、尿砷等。

2）疾病（中毒）的證據(jù)：取得完整的病史記錄，歷年職業(yè)性健康檢查記錄，效應(yīng)性生物標(biāo)志物等。

3）在職業(yè)性急性中毒診斷中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)吸收毒物的時(shí)間與發(fā)病時(shí)間是否符合該毒物急性中毒的發(fā)病規(guī)律；毒物的作用時(shí)間與患者的臨床表現(xiàn)是否符合；估計(jì)吸收的劑量與疾病的嚴(yán)重程度是否相一致。

4）慢性中毒診斷需要了解有毒作業(yè)者在上崗前至接觸毒物后，逐年來(lái)的健康狀況改變，即健康監(jiān)護(hù)，是通過(guò)系統(tǒng)地定期收集、整理、分析和評(píng)價(jià)有關(guān)的健康資料，從而連續(xù)性地監(jiān)視職業(yè)病和工作有關(guān)疾病的分布和發(fā)展趨勢(shì)，是重要的客觀依據(jù)，為診斷慢性中毒提供有價(jià)值的證據(jù)。

慢性中毒的診斷難點(diǎn)往往是缺少最佳證據(jù)，診斷資料殘缺，缺少完整的企業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生檔案和個(gè)人健康檔案，為診斷工作帶來(lái)一定的困難。也是職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)診斷工作的困惑所在。職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查工作，是研究工作場(chǎng)所職業(yè)危害因素引起職業(yè)病和工作相關(guān)疾病，在職業(yè)人群中的分布及影響分布有關(guān)因素的學(xué)科，研究職業(yè)病致病因素，為診斷提供科學(xué)證據(jù)即循質(zhì)服務(wù)和循證服務(wù)。實(shí)際上，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域有著重要的影響。

從職業(yè)病的診斷與治療和處理到職業(yè)病和職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的制定、從健康監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和體檢周期到預(yù)防和干預(yù)措施的確定，這一系列職業(yè)衛(wèi)生決策過(guò)程都需要應(yīng)用并遵循循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)踐的思想和原則［4］。職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展的科學(xué)研究工作也是發(fā)現(xiàn)和尋找證據(jù)的工作，開(kāi)展職業(yè)衛(wèi)生研究工作的重要任務(wù)之一就是獲得最佳證據(jù)，為在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)和決策過(guò)程中應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。