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1病例介紹
病人，女，23歲，因停經(jīng)35＋4周，腰骶部酸脹伴偶發(fā)下腹痛半天，地震傷多次手術(shù)后5年多于2014年3月11日入院待產(chǎn)。病人平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013年6月30日，停經(jīng)30d后于外院檢查證實(shí)宮內(nèi)早孕。病人曾在2008年因地震被埋48h獲救，獲救后于2008年—2011年先后行左大腿及髖部切除術(shù)、右下肢切除術(shù)、橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)、膀胱造瘺吻合術(shù)、外陰重建術(shù)、橫結(jié)腸還納術(shù)等，共行手術(shù)30多次。此次入院病人意識(shí)清楚，語(yǔ)言正常，查體：體溫36．4℃，脈搏103／min，呼吸20／min，血壓105／63mmHg（1mmHg＝0．133kPa），胎心134／min，無(wú)宮縮，無(wú)陰道流血流液。腹部膨隆，腹部多處手術(shù)瘢痕。左側(cè)大腿以下缺失，左側(cè)髖骨缺失、右側(cè)小腿以下缺失。輔助檢查：血小板92×109／L，出凝血時(shí)間無(wú)異常。臨床診斷：高位截肢術(shù)后、外陰重建術(shù)后、膀胱造瘺吻合術(shù)后、橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)后、妊娠合并血小板減少、孕35＋4周宮內(nèi)孕頭位單活胎先兆早產(chǎn)。
2病例分析
2．1肛門(mén)、外陰及尿道口皆為人工再造，尿管留置困難
行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)為了避免術(shù)中誤傷膀胱，術(shù)前常規(guī)留置尿管引流尿液。此病人自2008年地震傷后，先后行外陰重建術(shù)、膀胱造瘺吻合口術(shù)，其肛門(mén)、外陰及尿道口均為人工再造，在留置尿管時(shí)操作稍有不慎將導(dǎo)致再造外陰及尿道口損傷，給留置尿管帶來(lái)了極大困難。
2．2長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺，靜脈穿刺困難
病人近年來(lái)上百次的靜脈穿刺輸液，此次住院，其雙上肢已無(wú)可供穿刺建立靜脈通路的血管，但行剖宮產(chǎn)手術(shù)，必須建立有效的靜脈通路，保證術(shù)中及術(shù)后用藥，同時(shí)為發(fā)生危急狀況提供搶救的生命通路。
2．3腹部血管重建，血小板計(jì)數(shù)減少，術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)大
病人近年先后行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)、膀胱造瘺吻合術(shù)、外陰重建術(shù)、橫結(jié)腸還納術(shù)等，盆腔重要血管都已行重建，術(shù)中稍有不慎即可誤傷血管，血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)92×109／L，術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極大。
2．4多次腹部手術(shù)使切口不易愈合
入院查體：腹部多處手術(shù)瘢痕，左大腿殘端骨隆突處皮膚有破潰。已形成的手術(shù)瘢痕會(huì)影響病人再次手術(shù)時(shí)傷口愈合的進(jìn)程，且左大腿殘端骨隆突處皮膚已有破潰，術(shù)后傷口處理不當(dāng)可出現(xiàn)切口愈合不良，甚至感染。
3多專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診，制定并實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理措施
3．1泌尿科
病人先后行外陰重建術(shù)、膀胱造瘺吻合口術(shù)，其肛門(mén)、外陰及尿道口均為人工再造，多次手術(shù)形成的瘢痕可能導(dǎo)致尿路狹窄，留置導(dǎo)尿時(shí)盡量選擇小號(hào)的尿管。插管前先予以潤(rùn)滑止痛膠充分潤(rùn)滑尿管及前尿道，插管過(guò)程中動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行插管，囑病人放松情緒，深呼吸，再緩慢將尿管送入。由于病人曾行膀胱造瘺吻合口術(shù)，為避免尿管插入過(guò)深損傷吻合口，見(jiàn)尿液流出尿管繼續(xù)插入1cm。
3．2靜脈輸液治療專(zhuān)科
病人上百次的靜脈穿刺及長(zhǎng)期靜脈輸液治療，雙上肢外周血管已嚴(yán)重受損，無(wú)可供穿刺的血管，但行剖宮產(chǎn)術(shù)又必須建立有效的血管通路，因此只能行中心靜脈置管。通過(guò)權(quán)衡經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的利弊，最后由具有經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺置管資格的專(zhuān)科護(hù)士在B超引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，置入導(dǎo)管深度13cm。置管后穿刺處予以無(wú)菌透明敷料妥善固定，按PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，病人血小板低，用肝素鈉6250U＋0．9％氯化鈉100mL稀釋液封管。
3．3傷口／造口治療專(zhuān)科
病人肢體殘疾，活動(dòng)受限并有壓瘡病史，在加強(qiáng)翻身的同時(shí)可在壓瘡易患部位使用壓瘡貼進(jìn)行減壓保護(hù)；指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；定時(shí)給病人翻身，促進(jìn)傷口局部血液循環(huán)。
3．4血液科
病人血小板減少，出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前積極配血，并進(jìn)食提升血小板的食物，如紅棗、桂圓、連皮花生米及高蛋白飲食；囑病人臥床休息避免外傷，密切觀察有無(wú)出血傾向。
3．5產(chǎn)科
術(shù)前密切監(jiān)測(cè)生命體征、胎動(dòng)、胎心、胎監(jiān)、宮縮及陰道流血流液情況，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。術(shù)后行特級(jí)護(hù)理，密切觀察病人意識(shí)、生命體征、尿量、子宮收縮情況、宮底高度、陰道流血情況、切口有無(wú)滲血滲液及受壓部位皮膚情況。靜脈輸注縮宮素促進(jìn)宮縮、頭孢曲松預(yù)防感染。指導(dǎo)病人飲食，協(xié)助翻身，因新生兒轉(zhuǎn)入兒科觀察，指導(dǎo)擠奶，每天6次～8次，每次30min，保持泌乳。
4結(jié)果
4．1護(hù)理措施全面、有效，病人滿意
通過(guò)上述護(hù)理，病人于3月18日在全身麻醉下順利完成剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，術(shù)中出血300mL。新生兒男，體重2490g，身長(zhǎng)48cm，阿氏（Apgar）評(píng)分10－10－10分，新生兒轉(zhuǎn)兒科觀察。病人子宮復(fù)舊好，惡露量少，雙乳泌乳通暢，于3月26日出院。
4．2合理充分利用資源，提高護(hù)理質(zhì)量
護(hù)理會(huì)診專(zhuān)家擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)擁有很強(qiáng)的發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題能力，成功解決了該病人存在的跨科護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理會(huì)診為護(hù)士提供了互相交流學(xué)習(xí)的環(huán)境，會(huì)診討論彌補(bǔ)了專(zhuān)業(yè)局限性，提高了護(hù)士分析、組織管理、獲取信息和利用工具的能力，從而提高了整體護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院現(xiàn)在分科細(xì)化，呈專(zhuān)科化趨勢(shì)，但住院病人往往病情復(fù)雜，呈現(xiàn)多專(zhuān)科化，護(hù)理難度日益加大，通過(guò)護(hù)理會(huì)診的多科協(xié)作，整合利用資源，達(dá)成了人才設(shè)備優(yōu)勢(shì)資源共享，增強(qiáng)了各專(zhuān)科之間溝通，充分發(fā)揮了專(zhuān)科護(hù)理人才和設(shè)備的效用，有利于解決科室專(zhuān)科化和病情多專(zhuān)科化的矛盾，提高專(zhuān)科護(hù)士理論和實(shí)踐技能水平，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度，從而最大限度地滿足病人及家屬需求。
作者：張冬梅 姚建蓉 陳瓊 單位：四川大學(xué)華西婦女兒童醫(yī)院