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摘要:
目的探討婦產(chǎn)科術(shù)后泌尿生殖瘺的病因及治療方法。方法回顧分析了廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科自2008－05—2015－07間的女性泌尿生殖瘺的病因、診斷、治療方法及效果。結(jié)果共有8位患者，5例膀胱陰道瘺，3例輸尿管陰道瘺。2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后，3例為腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后，2例為腹腔鏡下單純子宮切除術(shù)后，1例為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后。8例患者均經(jīng)過(guò)腹腔/后腹腔修補(bǔ)，術(shù)后患者全部一次成功，隨訪至少6個(gè)月未見(jiàn)有明顯的再瘺。結(jié)論當(dāng)前隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的進(jìn)步及新法接生的普遍推廣，產(chǎn)科術(shù)后造成的尿瘺已經(jīng)越來(lái)越少，醫(yī)源性尿路損傷成為尿瘺的主要因，其中婦產(chǎn)科手術(shù)是醫(yī)源性尿瘺的常見(jiàn)原因。當(dāng)出現(xiàn)明顯的尿瘺時(shí)，積極明確病因，如果采取保守治療不成功，建議積極采取手術(shù)治療。經(jīng)腹腔/后腹腔修補(bǔ)是一種確實(shí)可行，成功率高的手術(shù)方式，值得推廣。
關(guān)鍵詞:
泌尿系生殖瘺;婦產(chǎn)科手術(shù);修補(bǔ)
尿瘺是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，它嚴(yán)重影響患者的身心健康，是泌尿外科處理起來(lái)比較棘手的疾病之一。女性尿瘺是指泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)或部位之間有異常通道，主要為泌尿生殖瘺。女性泌尿生殖瘺在近幾年又有增多的趨勢(shì)，應(yīng)引起足夠的重視。廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科自2008－05—2015－07間收治婦產(chǎn)科術(shù)后女性泌尿生殖瘺8例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集我院自2008－05—2015－07間收治的女性尿瘺病人8例，平均年齡41.6歲，病程0.3～6個(gè)月，平均病程3.4個(gè)月。膀胱陰道瘺5例，輸尿管陰道瘺3例。其中2例為剖宮產(chǎn)傷引起，3例為腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后，2例為腹腔鏡下子宮切除術(shù)后，1例為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后。入院后上述患者均通過(guò)靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、增強(qiáng)CT尿路造影檢查、膀胱鏡結(jié)合婦檢證實(shí)診斷。輸尿管陰道瘺患者術(shù)前通過(guò)增強(qiáng)CT尿路造影檢查確定病變輸尿管的大體位置并計(jì)算距離膀胱的大致距離。
1.2處理方法
診斷明確后，所有患者均接受手術(shù)治療。手術(shù)前常規(guī)給予陰道沖洗，術(shù)前1日開(kāi)始給予使用抗生素。3例輸尿管陰道瘺的患者的輸尿管病變的位置均在輸尿管下段。開(kāi)放經(jīng)后腹腔途徑找到輸尿管，向下游離至輸尿管病變上方后離斷，游離過(guò)程中盡量多保留輸尿管鞘，2例輸尿管長(zhǎng)度足夠行輸尿管膀胱抗返流種植，1例輸尿管離斷后輸尿管長(zhǎng)度稍顯不足，將膀胱后壁同腰大肌固定后做膀胱肌瓣同輸尿管吻合。5例膀胱陰道瘺中，1例患者由于膀胱三角區(qū)大片缺損行開(kāi)放經(jīng)腹部切口經(jīng)膀胱途徑修補(bǔ)，術(shù)中見(jiàn)膀胱頸至后尿道大片缺損，術(shù)中先向兩側(cè)輸尿管口內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管作為標(biāo)記，然后將竇道切除，并仔細(xì)尋找膀胱與陰道間的間隙，找到層面后將竇道周圍膀胱壁同陰道壁游離，膀胱壁與陰道壁分別縫合，兩層中間間隔帶蒂大網(wǎng)膜。另外3例膀胱陰道瘺均采取經(jīng)后腹腔途徑，術(shù)中經(jīng)下腹切口找到膀胱后間隙，充分游離膀胱與陰道壁間隙，切除竇道，膀胱壁同陰道壁分別縫合，兩側(cè)中間使用帶蒂大網(wǎng)膜間隔。先將陰道壁使用可吸收線縫合，再將膀胱用可吸收線縫合，縫合線同陰道縫合線呈“十”字交叉。
2結(jié)果
3例輸尿管陰道瘺患者在2周后拔除導(dǎo)尿管，2個(gè)月后拔除雙J管，無(wú)明顯的漏尿。1例由產(chǎn)傷引起的膀胱陰道瘺在4周后拔除導(dǎo)尿管，陰道無(wú)溢液，但是有明顯的壓力性尿失禁表現(xiàn)，目前正在功能鍛煉與隨訪中。另外3例醫(yī)源性膀胱陰道瘺患者在1個(gè)月后拔除導(dǎo)尿管后無(wú)明顯的瘺尿情況。所有患者出院3個(gè)月后復(fù)查靜脈腎盂造影均提示尿路連續(xù)性恢復(fù)、腎盂集合系統(tǒng)分離無(wú)明顯的增加。術(shù)后平均隨訪11個(gè)月，未見(jiàn)尿瘺再次復(fù)發(fā)。
3討論
由于泌尿系統(tǒng)與女性生殖器官毗鄰，在婦科手術(shù)、分娩、婦科腫瘤的放療后容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷并形成尿瘺。尿瘺在老少邊窮地區(qū)是女性的常見(jiàn)疾病，隨著新法接生及醫(yī)療生活水平的改善，產(chǎn)傷引起的尿瘺越來(lái)越少見(jiàn)。但是隨著婦科手術(shù)量的直線增長(zhǎng)及腹腔鏡的廣泛開(kāi)展，醫(yī)源性泌尿路損傷造成的尿瘺已經(jīng)占主要因素，而且數(shù)量正逐步增長(zhǎng)。在本次研究中，8例患者均為婦產(chǎn)科手術(shù)后的病例。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，婦科手術(shù)造成的尿瘺占全部尿瘺的85%。醫(yī)源性尿瘺的形成原因包括以下方面:(1)手術(shù)中大段游離輸尿管，破壞了輸尿管本身的血運(yùn)，術(shù)后導(dǎo)致輸尿管缺血壞死;(2)術(shù)中局部黏連嚴(yán)重，分離過(guò)程中造成輸尿管/膀胱損傷;(3)在子宮切除過(guò)程中，膀胱與子宮界限不清，分離造成部分膀胱黏膜的血供受損，術(shù)后缺血壞死，出現(xiàn)遲發(fā)型尿瘺;(4)術(shù)中出血，不清楚子宮動(dòng)脈的解剖，慌亂鉗夾大塊縫扎時(shí)損傷輸尿管;(5)婦科腹腔鏡手術(shù)前膀胱未處于空虛狀態(tài)，建立氣腹及置入Trocar過(guò)程中誤傷。術(shù)后如果出現(xiàn)患者引流管量異常增多、術(shù)后不明原因的發(fā)熱、腰痛、陰道分泌物異常增多等異常情況時(shí)，醫(yī)生要注意有無(wú)尿瘺的發(fā)生，早期診斷對(duì)于尿瘺治療有非常積極的意義。如果患者平臥位或夾緊大腿是時(shí)無(wú)明顯的漏尿，站立位有明顯的漏尿，出現(xiàn)典型的“陰道膀胱癥”時(shí)，應(yīng)該立即確認(rèn)是否為尿瘺。一般鑒別方法有以下幾種:(1)直接將漏出液行生化分析，了解其液體的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮水平，然后同血液及尿液比較，如果更接近血液，考慮為滲出液，如果更接近尿液，考慮為尿瘺可能性大;(2)行B超及CT了解雙側(cè)輸尿管、腎盂較術(shù)前相比有無(wú)擴(kuò)張及積水、盆腔有無(wú)積液，如果一側(cè)腎盂輸尿管明顯的擴(kuò)張、盆腔積液，則考慮輸尿管損傷導(dǎo)致尿瘺可能性大;(3)行靜脈腎盂造影直接了解泌尿系的連貫性有無(wú)破壞，有無(wú)造影劑外漏甚至發(fā)現(xiàn)可能的瘺口;(4)行膀胱造影或膀胱美蘭試驗(yàn)了解膀胱有無(wú)明顯的損傷;(5)直接行膀胱鏡了解尿道膀胱黏膜有無(wú)缺損、缺損位置。輸尿管陰道瘺系婦科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于術(shù)中鉗夾、過(guò)分游離輸尿管導(dǎo)致輸尿管缺血壞死、超聲刀熱損傷導(dǎo)致輸尿管缺損、結(jié)扎等導(dǎo)致的術(shù)后輸尿管完整性遭到破壞導(dǎo)致，多數(shù)發(fā)生于輸尿管下段。有學(xué)者研究報(bào)道［2］，行根治性子宮切除術(shù)后行靜脈腎盂造影的檢查，發(fā)現(xiàn)36%的患者有不同程度的輸尿管損傷，其中大部分可以自愈，但是有8%患者不能自愈。輸尿管陰道瘺多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周，多半伴有沒(méi)明顯的發(fā)熱、腰痛、引流量突然增大的情況。對(duì)于輸尿管陰道瘺出現(xiàn)后是否需要立即手術(shù)治療，當(dāng)前仍然有兩種截然不同的意見(jiàn)。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后，可以選擇抗炎、引流等對(duì)癥治療，部分患者可以自愈，如果不能自愈，局部的炎癥水腫消退后，手術(shù)難度明顯的下降。另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦出現(xiàn)輸尿管陰道瘺就應(yīng)該立即手術(shù)，因?yàn)閺呐R床實(shí)際看，立即手術(shù)修復(fù)同延期手術(shù)修復(fù)的手術(shù)成功率相當(dāng)，但是患者在等待觀察的過(guò)程中由于一側(cè)輸尿管引流不甚通暢，可能會(huì)造成腎功能損害、反復(fù)的感染、患者生活質(zhì)量下降等問(wèn)題［3］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，一經(jīng)確診輸尿管陰道瘺后，給予積極的抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療后，可以在第一時(shí)間內(nèi)采取手術(shù)治療，并不影響手術(shù)的成功率。本組4例患者均在第一時(shí)間行手術(shù)修復(fù)，手術(shù)修復(fù)方法全部采用輸尿管下段膀胱輸尿管抗返流種植術(shù)。術(shù)中經(jīng)后腹腔途徑游離輸尿管至可疑病變的輸尿管位置后離斷，將輸尿管同膀胱吻合，末端做抗返流乳頭。如果輸尿管同膀胱吻合有張力，可采取膀胱肌瓣輸尿管吻合或膀胱角瓣輸尿管吻合。留置雙J管，2～3周后拔除，本組全部4例患者全部一次手術(shù)成功，無(wú)明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)。膀胱陰道瘺多發(fā)生在根治性膀胱切除術(shù)后，本例全部發(fā)生于宮頸癌切除術(shù)后。可能與膀胱與子宮系毗鄰器官，由于經(jīng)驗(yàn)或手術(shù)徑路的原因使膀胱壁遭到完整性破壞所致。據(jù)kochakarnM［4］報(bào)道，在230例膀胱陰道瘺中，162例發(fā)生于子宮全切術(shù)后。膀胱陰道瘺一旦確診，早期可以暫時(shí)給予留置導(dǎo)尿管通暢引流，抗炎等支持性對(duì)癥治療，部分患者可以得到痊愈。如果保守治療不成功，則考慮需要手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，部分學(xué)者認(rèn)為早期確診膀胱陰道瘺后直接行手術(shù)治療，亦可以獲得比較不錯(cuò)的手術(shù)成功率［5］。但是筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，除非在膀胱陰道瘺發(fā)生72h內(nèi)行手術(shù)，否則建議等到術(shù)后3個(gè)月后竇道完全形成后再行手術(shù)治療，以免術(shù)后局部的黏連、水腫、界限不清，造成手術(shù)失敗。至于手術(shù)路徑，經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)均可，經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、患者創(chuàng)傷較小，但是手術(shù)視野較小，相對(duì)而言較難將竇管局部解剖清楚。而經(jīng)腹手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但是相對(duì)而言局部暴露較好，而且可以從容地利用大網(wǎng)膜或腹膜作為陰道與膀胱壁層次間的間隔覆蓋，大大地提高了手術(shù)的成功率。上述4例膀胱陰道瘺全部采用經(jīng)腹部手術(shù)途徑，從膀胱后壁找到瘺口，切除瘺口后將膀胱壁與陰道壁充分游離開(kāi)，膀胱壁與陰道壁分別縫合后使中間間隔帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)后膀胱陰道瘺均一次性修復(fù)。該手術(shù)方式比較適合比較復(fù)雜的膀胱陰道瘺，尤其是竇口直徑大于0.5cm或多個(gè)竇道的復(fù)雜膀胱陰道瘺，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不是十分豐富的術(shù)者可推薦使用。
總之，對(duì)于婦科手術(shù)造成的女性泌尿系生殖瘺，關(guān)鍵是早期明確診斷，及時(shí)放置引流，采取抗炎等支持保守治療。如果經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療效果不滿意時(shí)需要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握修復(fù)原則，爭(zhēng)取一次手術(shù)修補(bǔ)成功，是達(dá)到滿意結(jié)果最基本的保證。經(jīng)腹/后腹腔的方法雖然手術(shù)創(chuàng)傷稍大，但是手術(shù)成功率高，對(duì)于復(fù)雜的泌尿生殖瘺值得應(yīng)用。
作者：管剛云 曾四平 陳光 羅建仕 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外
參考文獻(xiàn):
［3］彭萍，沈鏗，郎景和，等.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(10):595－596.
