摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是覆蓋全民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一大支柱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，兩種制度在性質(zhì)、設(shè)計(jì)理念和管理方式上類似，但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)差異較大。以職工醫(yī)療制度為參照，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性及由此帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革情況及存在的問題，并提出相應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；問題；政策建議

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展概況

我國在上世紀(jì)50年代中期起就逐步建立了由農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)和社員共同籌資興辦合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱老農(nóng)合）。80年代，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，老農(nóng)合失去了賴以存在的集體經(jīng)濟(jì)融資渠道，再加上政府投入減少、自身存在統(tǒng)籌層次低和管理不科學(xué)等問題，農(nóng)村醫(yī)療保障制度趨于瓦解。到1985年，全國堅(jiān)持老農(nóng)合的行政村由鼎盛時(shí)的90％迅速下降到5％，1989年又進(jìn)一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊區(qū)和以集體為特征的蘇南地區(qū)。1983年，世界衛(wèi)生組織提出了“2000年人人享有健康”的目標(biāo)，我國政府也做出積極的響應(yīng)和承諾。但老農(nóng)合瓦解后，在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上處于空白狀態(tài)，農(nóng)民看病難、看病貴，有病不醫(yī)成為普遍現(xiàn)象。在國內(nèi)外雙重壓力下，政府出臺了一系列政策，力圖改進(jìn)和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然政策上堅(jiān)持“民辦公助”的基本原則，但是實(shí)際運(yùn)行中，“公助”水平不斷下降，集體融資在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)政策下名存實(shí)亡，農(nóng)村居民仍缺乏有效醫(yī)療保障。2002年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。2003年1月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，進(jìn)一步指出“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，要求到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。從2003年試點(diǎn)以來，新農(nóng)合制度取得了長足發(fā)展，到2010年基本實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋目標(biāo)，報(bào)銷比例不斷上升，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到一定程度的緩解。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

（一）自愿加入原則引起的問題

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員是收入相對偏低的群體和非就業(yè)群體，自愿加入成為主要原則之一，但是這也產(chǎn)生了一系列問題。第一、逆向選擇問題。理論上，人們對疾病風(fēng)險(xiǎn)存在短視傾向，繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)必須強(qiáng)制繳費(fèi)，否則必然出現(xiàn)逆向選擇問題。實(shí)踐上，在我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要目標(biāo)是大病統(tǒng)籌，即主要補(bǔ)償住院費(fèi)。大病住院的概率相對較低，健康情況良好的人、年輕人傾向于不參保，健康情況不佳人員參保積極性很高。逆向選擇問題引起風(fēng)險(xiǎn)過度集中并使制度收支惡化。第二、“夾心層”漏網(wǎng)問題。第三、自愿加入原則引起的其他問題。第四、高征收成本和其他社會問題。政策規(guī)定自愿參保，但行政部門為了實(shí)現(xiàn)擴(kuò)面征繳目標(biāo)，在具體運(yùn)行上向各級社保經(jīng)辦部門層層分配任務(wù)，動員農(nóng)民參保成本較高。政策與執(zhí)行的矛盾、執(zhí)行過程中的一些偏差，還可能引起干群關(guān)系緊張、群眾對政府不滿等問題。

作者：王穎 單位：晉煤集團(tuán)總醫(yī)院

引言

社會保障制度是社會穩(wěn)定、社會公平、企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要保障，而醫(yī)療保險(xiǎn)又是社會保障制度中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。要保障企業(yè)職工的基本福利，就要不斷健全和改革現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革過程中，存在著各種阻力，需要切實(shí)的措施來克服這些障礙。

1改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題

1.1顛覆傳統(tǒng)制度難度大醫(yī)療制度的改革從來就是一個(gè)漫長的過程，所謂“牽一發(fā)而動全身”。而我國又面臨著人口基數(shù)大、增長快，老齡化日益嚴(yán)重等人口問題，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度已根深蒂固，要顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，操作難度必然很大，所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的開展就變得更加難以實(shí)現(xiàn)。

1.2管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)難度大第一，在我國，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，所以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要參與到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，就存在跨行業(yè)的問題，缺乏管理的權(quán)威性。第二，醫(yī)療活動是每時(shí)每刻都在發(fā)生的，要避免違背醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時(shí)監(jiān)管，保證時(shí)效性，難度是很大的。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，在一定程度上減少了醫(yī)務(wù)人員的收入，很多人存在不滿心理，影響醫(yī)務(wù)人員對保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)的積極性。而對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的生疏，大大影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施，參保人員的福利得不到保障，時(shí)有怨言產(chǎn)生。

1.3企業(yè)和個(gè)人不合理的繳費(fèi)比例醫(yī)療保險(xiǎn)資金是由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌資金兩部分組成的，雖然我國秉承公平原則，但是繳納比例應(yīng)該隨著物價(jià)和醫(yī)療環(huán)境的變化而波動。我國尚未建立起來有效的調(diào)整機(jī)制，繳費(fèi)比例的確定仍是一個(gè)難題。我國個(gè)人賬戶只占統(tǒng)籌資金30%的比例，對于一些中年職工來說，疾病多發(fā)，還可能面臨下崗問題，如果沒有以往個(gè)人賬戶資金的積累，就會發(fā)生因資金困難所造成的就醫(yī)難問題。我國人口的不斷增長和老齡化程度的不斷增加，醫(yī)療開支也變得日益龐大，使企業(yè)和政府不堪重負(fù)，如何同時(shí)兼顧企業(yè)和政府，仍需考慮。另一方面，醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)大，產(chǎn)生了很多坐享其成的人，這都是阻礙我們醫(yī)療保險(xiǎn)改革的因素。

摘要:介紹了智利醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)程，總結(jié)其多元化的籌資渠道、科學(xué)設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目、立法明確服務(wù)的擔(dān)保內(nèi)容、積極應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)和完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的經(jīng)驗(yàn)值得我國借鑒，以期促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);籌資渠道;服務(wù)項(xiàng)目;智利

智利共和國(簡稱智利)是位于南美洲的一個(gè)國家，首都為圣地亞哥，總面積約為75.6萬km2，人口約為1?794.8千萬。世界銀行將智利定義為高收入國家，2016年的人均國民收入為13?530美元。從健康水平和健康投入的指標(biāo)來看，2015年智利的男/女預(yù)期壽命分別為77歲和83歲;2104年智利的衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的7.8%，其人均衛(wèi)生總支出達(dá)到1749美元。本文回顧了智利醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)程，總結(jié)了其中的一些值得我國借鑒的經(jīng)驗(yàn)，以期促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

1智利的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

智利常常被視為拉丁美洲地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的創(chuàng)新者。從20世紀(jì)40年代開始探索改革直至今日，智利的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在世界上被廣泛關(guān)注，其發(fā)展進(jìn)程見圖1。1942年，智利采用俾斯麥社會保障模式，開創(chuàng)了拉丁美洲第一個(gè)社會保障制度(SERME-NA)，主要為白領(lǐng)工人提供預(yù)防服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)(1962年開始提供)，其籌資來源于工資稅。經(jīng)過多年的討論與籌劃，智利于1952年以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)模式為基礎(chǔ)，創(chuàng)造了智利國家衛(wèi)生服務(wù)制度(SNS)，其籌資來源于一般稅收。在國家衛(wèi)生服務(wù)制度實(shí)施的27年中，其發(fā)展出了婦女保健項(xiàng)目、兒童及青少年項(xiàng)目和社會健康等五個(gè)國家項(xiàng)目，覆蓋了大部分智利的居民。到了20世紀(jì)80年代，作為市場導(dǎo)向改革的一部分，智利政府開始允許工薪階層在公共保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃之間進(jìn)行選擇。公共保險(xiǎn)計(jì)劃又名國家健康基金計(jì)劃(FONASA)建立于1979年，工薪階層只需繳納工資的7%作為保費(fèi)即可加入該計(jì)劃(針對無力承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)的人群)，而商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃(ISAPRES)建立于1981年，它在市場中提供至少8000種不同的個(gè)人計(jì)劃，其保費(fèi)是與參保人的風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系的，頂峰時(shí)期商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了智利大約26%的人口。80年代末，由于政府的投資不足以及管理不善，國家健康基金計(jì)劃面臨著服務(wù)質(zhì)量下降和等待時(shí)間過長的問題。此外，由于衛(wèi)生服務(wù)成本的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于工資的增速，商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃不得不提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致許多家庭無法承擔(dān)，轉(zhuǎn)而又投向了國家健康基金計(jì)劃。直到2000年前，智利一直維持著國家健康基金計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃并存格局，68%的人口覆蓋國家健康基金計(jì)劃，18%的人口覆蓋商業(yè)保健計(jì)劃，而剩余的14%的人口由非營利性組織提供醫(yī)療保障。在2003年，智利總統(tǒng)里卡多積極推動了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，引入了顯性擔(dān)保計(jì)劃(AUGE)，并以立法的形式確立其地位。顯性擔(dān)保計(jì)劃覆蓋無收入者和獨(dú)立勞動者，至此智利的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。顯性擔(dān)保計(jì)劃的資金主要來源于全國范圍內(nèi)增值稅(V.A.T)提高的1%(臨時(shí)性的)和煙草稅。該計(jì)劃意在提高優(yōu)先設(shè)置的56種健康問題的服務(wù)質(zhì)量，參保者在接受服務(wù)時(shí)可以享受以下保障。①可及性:通過法律規(guī)定公共保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)公司提供強(qiáng)制規(guī)定的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;②質(zhì)量:僅有注冊和通過認(rèn)證的提供者可以提供衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并且衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)定了衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供標(biāo)準(zhǔn);③機(jī)會:及時(shí)提供衛(wèi)生服務(wù)，不能超過最大的等待時(shí)間;④經(jīng)濟(jì)保護(hù):醫(yī)療費(fèi)用的共付比例不得超過由衛(wèi)生行政部門制定的參考價(jià)格的20%。顯性擔(dān)保計(jì)劃保障下的衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所組成的衛(wèi)生服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)提供。至此，智利的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由國家健康基金計(jì)劃、商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃和顯性擔(dān)保計(jì)劃三部分組成。值得注意的是，政府強(qiáng)制規(guī)定國家健康基金計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃需提供與顯性擔(dān)保計(jì)劃相同的綜合衛(wèi)生服務(wù)包，并且對于其提供服務(wù)的可及性、質(zhì)量、等待時(shí)間和經(jīng)濟(jì)保護(hù)方面的要求與顯性擔(dān)保計(jì)劃也相一致。

2智利醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對我國的啟示

由于智利的政治、社會經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生系統(tǒng)與我國不同，期待完全復(fù)制智利實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的措施并不現(xiàn)實(shí)，但是智利醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一些經(jīng)驗(yàn)仍值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

摘要：當(dāng)前我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展正在一個(gè)轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療體制改革也在不斷地深化和完善當(dāng)中，這些都對我們醫(yī)療保險(xiǎn)體系帶來很大的影響，也逐漸暴露出一些制度方面的問題。在這種情況下，為了確保醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已是必然，本文對當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行了分析，并提出了制度改革的相關(guān)建議措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；存在問題；制度改革；問題研究

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是國家社會保障體系的重要組成，是城鎮(zhèn)所有用人單位成員在患病或受到意外傷害情況下，為其治療費(fèi)用報(bào)銷和服務(wù)幫助的一種社會保險(xiǎn)制度，由城鎮(zhèn)用人單位和成員共同繳納。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在分?jǐn)偮毠ぜ膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，緩解職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)幫助等方面有無可替代的作用，解除了勞動者治病就醫(yī)的后顧之憂，所以醫(yī)療保險(xiǎn)也被稱為社會發(fā)展的穩(wěn)定器和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的助力機(jī)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)伴隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷地改革完善，各項(xiàng)政策措施也在適時(shí)地調(diào)整和優(yōu)化。當(dāng)前我國市場經(jīng)濟(jì)正處于轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療體制改革也在緊鑼密鼓地進(jìn)行當(dāng)中，而與此同時(shí)，人口老齡化的問題日益突出，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，這些都給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了很大的壓力。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中統(tǒng)籌層次低，資金籌措難，參保范圍窄的問題逐漸暴露，這些問題也是現(xiàn)階段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)和作用

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。醫(yī)療保險(xiǎn)是國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會事業(yè)，是我國社會保障體系的重要組成，主要是在參保人員患病，或是遭受意外傷害需要入院治療時(shí)，按照一定比例對治療產(chǎn)生費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；醫(yī)保個(gè)人相互同時(shí)為參保人員提供門診治療、檢查購藥等方面的費(fèi)用償付。因此，職工醫(yī)療保險(xiǎn)是與百姓生活和切身利益密切相關(guān)的，是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的惠民政策，為廣大城鎮(zhèn)職工群體在疾病治療方面提供了重要的經(jīng)濟(jì)保障。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有一般社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、福利性和互助性等基本特征，與其他社會保險(xiǎn)相比，既有區(qū)別又有聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)的側(cè)重點(diǎn)在于保障參保人員的身體健康，而養(yǎng)老、工傷等保險(xiǎn)則在于保障參保人員的基本生活，它們互為補(bǔ)充。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)：一是普遍性，覆蓋了廣大的城鎮(zhèn)職工群體；二是復(fù)雜性，醫(yī)療保險(xiǎn)牽扯到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保管理部門和用人單位等多方之間復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；三是應(yīng)急性和經(jīng)常性，醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于防范每個(gè)人都會經(jīng)常遇到的突發(fā)性傷病問題。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)為參保人員的看病就醫(yī)提供了保障，解除了勞動者的后顧之憂，使他們可以安心地投入工作當(dāng)中，從而在保證參保人員身體健康的同時(shí)，促進(jìn)勞動生產(chǎn)率的提高，也有助于用人單位穩(wěn)定員工隊(duì)伍和吸引人才；再者，醫(yī)療保險(xiǎn)在很大程度上減輕了參保人員看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，促進(jìn)社會的和諧安定；職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一種互助共濟(jì)的社會制度，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步；政府通過對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收和償付，實(shí)現(xiàn)了對收入的調(diào)節(jié)和再分配，有利于社會的公平性。

【摘要】

整合目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合保險(xiǎn)，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容。本文針對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌發(fā)展，首先介紹了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，進(jìn)而分析了在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中可能面臨的一些問題，并就加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，提出了幾項(xiàng)可行建議措施。

【關(guān)鍵詞】

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn);統(tǒng)籌;改革近年來，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展完善，形成了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度等在內(nèi)的多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已經(jīng)接近實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。但是，目前在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，仍然存在著明顯的二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)，已經(jīng)難以適應(yīng)我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展的實(shí)際需要。因此，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡發(fā)展，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要內(nèi)容，這對于提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體水平也具有非常重要的作用。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌概述

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是指在我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系建設(shè)完善過程中，注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，也就是將農(nóng)村與城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為統(tǒng)一的有機(jī)整體，通過整體來規(guī)劃安排設(shè)計(jì)，以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普惠性與公益性，并不斷推動城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程的加快實(shí)施。但需要正確理解的是，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌發(fā)展，并不是徹底的消除城鄉(xiāng)差異，而是充分考慮到不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的分割，確保城鄉(xiāng)居民都能夠享受平等的社會基本醫(yī)療保障權(quán)益。

2、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展現(xiàn)狀分析

【摘要】改革開放以來，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本完成了從公費(fèi)醫(yī)療到社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史性轉(zhuǎn)變。改革開放前期，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是政府承擔(dān)國有企業(yè)甩下的社會包袱。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險(xiǎn)從服務(wù)于企業(yè)改革轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸尽Ｔ诖嘶A(chǔ)上，實(shí)施政府部門與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政事分開、管辦分離，完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判功能與信息功能，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的攀升。未來的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度必將完全實(shí)現(xiàn)人人享有基本又高效的衛(wèi)生保健服務(wù)權(quán)利的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；新農(nóng)合

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時(shí)，按照有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對這部分醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險(xiǎn)制度。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：第一個(gè)階段，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的免費(fèi)醫(yī)療階段，包括城市職工的勞保醫(yī)療、事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療及大部分農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫(yī)療保險(xiǎn)階段，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。第三個(gè)階段，2009年新醫(yī)改方案頒布開始，努力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系階段。第四個(gè)階段，以國務(wù)院2016年1月的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）為開始的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段，即整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

一、我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是單位管理、封閉運(yùn)行，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療都無需職工繳費(fèi)。改革開放后，1993年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部勞動者、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為對象，同時(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中單位和個(gè)人需按比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的對象是機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)的員工，廣大農(nóng)民、城市非從業(yè)人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀(jì)以來，社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面快速擴(kuò)展。首先是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后，其覆蓋面從國有企業(yè)的員工擴(kuò)展到集體所有制企業(yè)民營企業(yè)，一直到現(xiàn)在涵蓋各類企業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍從城市普及到了農(nóng)村。2007年開始推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將覆蓋面擴(kuò)展到了城市非就業(yè)人員。截至2016年，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到2.95億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人數(shù)達(dá)到4.49億。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。見表1：（三）基金收支規(guī)模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫(yī)療基金籌集等方面的責(zé)任共擔(dān)。當(dāng)前三大醫(yī)療保險(xiǎn)均要求個(gè)人繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人、企業(yè)和國家共同籌資，能夠?qū)崿F(xiàn)基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫(yī)療需求。見表2：

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的挑戰(zhàn)

我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過多年改革，已經(jīng)取得了很大的成效，但是我們也必須承認(rèn)它還面臨著一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。除此之外，一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。再加上較低的統(tǒng)籌層次，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出明顯的碎片化，造成醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)分割和人群分割。（二）政府的財(cái)政投入不足。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，政府在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入資金比例逐漸下降，而個(gè)人支出不斷增長。同時(shí)由于我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險(xiǎn)費(fèi)用但卻享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務(wù)”。這時(shí)只依靠企業(yè)和職工個(gè)人的繳費(fèi)來實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶效率低。2013年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余3323億元，2014年達(dá)4000億元左右，個(gè)人賬戶基金大量沉淀。同時(shí)，由于個(gè)人賬戶只能用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，使用范圍狹窄，無法與統(tǒng)籌賬戶互濟(jì)流通，絕大多數(shù)人的態(tài)度是能用則用，再加上供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，造成醫(yī)保基金過度浪費(fèi)，當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大。（四）費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不完善。基本藥品和服務(wù)目錄的補(bǔ)償范圍較為狹窄，使部分醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前的補(bǔ)償方式仍然以按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算的后付制為主，按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式未能普遍采用，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。同時(shí)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，這將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支出急劇增加，基金支付風(fēng)險(xiǎn)加大。

作者：歐陽俊婷 王瑩 朱燕波 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以及2008年醫(yī)改后各地根據(jù)屬地原則逐步推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度［1］。本研究通過針對北京市大學(xué)生對現(xiàn)行3種大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查及其影響因素的分析，探討大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度在推行過程中存在的問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善提供科學(xué)依據(jù)及決策建議。

1對象與方法

1．1對象對北京市高等院校按照綜合類、理工科、文科類以及醫(yī)學(xué)類4個(gè)類別進(jìn)行分類，采用分層抽樣的方法確定北京大學(xué)(北大)、華北電力大學(xué)(華電)、中國人民大學(xué)(人大)、北京中醫(yī)藥大學(xué)(北中醫(yī))，各單位以方便抽樣的方法抽取各500例樣本進(jìn)行調(diào)查。刪除非本科生、港澳臺留學(xué)生及參與分析變量缺失者，獲得有效數(shù)據(jù)1702名，有效率為85．1%。其中男生777名，占45．7%，女生925名，占54．3%;大一年級學(xué)生688名，占40．4%，大二年級學(xué)生566名，占33．3%，大三年級學(xué)生331名，占19．5%，大四年級學(xué)生108名，占6．3%，大五年級學(xué)生9名，占0．5%;華北電力大學(xué)本科生408名，占24．0%，北京大學(xué)學(xué)生429名，占25．2%，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生436名，占25．6%，中國人民大學(xué)學(xué)生429名，占25．2%;家庭所在地為縣鄉(xiāng)的745名，占43．8%，二、三線城市的611名，占35．9%，一線城市的346名，占20．3%。

1．2方法調(diào)查采用自填式問卷調(diào)查法。問卷為自行編制。基本信息調(diào)查:性別、年齡、院校、家庭所在地等。認(rèn)知度調(diào)查:對現(xiàn)行3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本認(rèn)知度調(diào)查、對校內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施情況的認(rèn)知度調(diào)查、認(rèn)知途徑調(diào)查;認(rèn)知影響因素調(diào)查等。

1．3統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData3．1軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫;采用Excel和SPSS17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中百分率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用單因素分析法及多元邏輯回歸分析法篩選出有意義的自變量，以α=0．01為選入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

作者：于微微 徐斌 胡西厚 李繼宏 單位：濱州醫(yī)學(xué)院

我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)很好地解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫(yī)問題，其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無縫對接為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)療體制改革乃至整個(gè)社會經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。自2007年試點(diǎn)啟動以來，相應(yīng)的政策體系不斷健全，運(yùn)行程序亦日趨完善，參保人數(shù)穩(wěn)步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展態(tài)勢良好，群眾認(rèn)可度較高。然而，無論任何社會醫(yī)療保險(xiǎn)都不可避免地存在道德風(fēng)險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離了保障水平，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，并沖擊了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與穩(wěn)定。有學(xué)者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療支出總差異的貢獻(xiàn)率高達(dá)67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)是確保其穩(wěn)定發(fā)展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發(fā)，探討如何最大限度的降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的道德風(fēng)險(xiǎn)。

1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱城居醫(yī)保)的道德風(fēng)險(xiǎn)指在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，由于醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致城居醫(yī)保費(fèi)用不合理增長的機(jī)會主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對于道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，主要涉及3大主體:醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保城鎮(zhèn)居民(簡稱參保居民)、城居醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簡稱城居醫(yī)保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員。按照亞當(dāng)•斯密的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，每一個(gè)參與主體都有不同的期望，對道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的影響。通常情況下，患者在就醫(yī)過程中對于醫(yī)院的級別、醫(yī)生的威望、服務(wù)的態(tài)度、交通情況、醫(yī)療價(jià)格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫(yī)過程的每次選擇中均體現(xiàn)著不同的期望。我們討論城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)問題，這里將部分條件轉(zhuǎn)化為價(jià)格因素，探討居民患者對于價(jià)格因素與治療效果的期望。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說城鎮(zhèn)居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費(fèi)最少的費(fèi)用。但在可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用的情況下，價(jià)格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險(xiǎn)試驗(yàn)［5］數(shù)據(jù)表明，保險(xiǎn)因素會影響到醫(yī)療費(fèi)用的大小。醫(yī)療需求隨著保險(xiǎn)水平的升高而上升，這也說明參加保險(xiǎn)后，醫(yī)療需求更容易被誘導(dǎo)，城鎮(zhèn)居民參加城居醫(yī)保后就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可從城居醫(yī)保基金處獲取醫(yī)療成本補(bǔ)償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產(chǎn)生諸如高收費(fèi)的進(jìn)口設(shè)備檢查等不必要的醫(yī)療需求，增加醫(yī)療支出。福建省2005年城鎮(zhèn)居民人均藥品費(fèi)用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務(wù)支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價(jià)上漲因素外，存在著由道德風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的非正常增長情況。醫(yī)生在醫(yī)療活動中處于主導(dǎo)地位，現(xiàn)行醫(yī)療的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象使得醫(yī)生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時(shí)為了防止不必要的醫(yī)療糾紛，在患者參加保險(xiǎn)的情況下，在就醫(yī)過程中也會傾向于要求病人進(jìn)行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達(dá)到最佳治療效果。居民患者和醫(yī)生的這些期望都不同程度的加重了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。城居醫(yī)保的第3方主體———城居醫(yī)保辦代表政府負(fù)責(zé)城居醫(yī)保的組織管理、基金管理和服務(wù)管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，期望緩解城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的，但是由于部分工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，對報(bào)銷材料審核不嚴(yán)，或由于人情而故意放寬報(bào)銷范圍等而造成城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)基金的流失，加重了道德風(fēng)險(xiǎn)。

1．2信息不對稱對城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。信息不對稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。由于醫(yī)療市場的特殊性———醫(yī)療知識高度專業(yè)化，醫(yī)療保險(xiǎn)市場中信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重，城居醫(yī)保辦、參保居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間關(guān)系及信息強(qiáng)弱關(guān)系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直屬于信息優(yōu)勢一方，在參保居民與城居醫(yī)保辦之間，參保居民屬于信息優(yōu)勢一方，在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，信息優(yōu)勢一方會利用其獨(dú)有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，居民患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫(yī)保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫(yī)療費(fèi)用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫(yī)行為，對醫(yī)療服務(wù)的合理性很難做出準(zhǔn)確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費(fèi)用較貴的方案，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于醫(yī)療知識高度的專業(yè)性與技術(shù)性，使得醫(yī)生在醫(yī)療活動中處于絕對醫(yī)療信息優(yōu)勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現(xiàn)行的個(gè)人收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入掛鉤的分配制度，使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。而城居醫(yī)保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫(yī)行為，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監(jiān)督又往往十分困難，由此還會導(dǎo)致城居患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

2城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析