作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國醫(yī)學科學院 美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院老年醫(yī)學中心

老年醫(yī)學合作項目的成果

1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內(nèi)科管理，并開展門診和會診。2010年10月正式成立專科。老年醫(yī)學組現(xiàn)有醫(yī)師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫(yī)5人、高年住院醫(yī)1人，護理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫(yī)學團隊，包括臨床藥師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師和理療醫(yī)師;另外，關(guān)系密切的專科有相對固定的醫(yī)師，組成了有力的支持團隊。

2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復雜病例個體化治療、術(shù)前評估、營養(yǎng)支持、術(shù)后康復的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉(zhuǎn)率2.34。另外12張床為長期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級查房+主治醫(yī)師負責制;(2)病歷中增加了老年專科情況，包括老年綜合評估(CGA)、用藥核查和營養(yǎng)風險篩查等;(3)入院時即制定出院計劃;(4)制定了預防院內(nèi)感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規(guī)定;(5)出院小結(jié)要求符合轉(zhuǎn)診醫(yī)療的要求。

3門診除了老年綜合門診的定額數(shù)為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數(shù)不超過8例，內(nèi)容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營養(yǎng)評估和預防建議，并預約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。

4院內(nèi)會診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術(shù)前會診101例，對于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內(nèi)會診，縮短入院－手術(shù)時間，減少衰弱、壓瘡、院內(nèi)感染等并發(fā)癥，縮短住院日，加速康復，維持功能。與藥師會診多重用藥患者，減少用藥。會診需求不斷增加。

5多學科團隊模式老年科醫(yī)護人員，醫(yī)學心理、康復、營養(yǎng)科的醫(yī)師，及臨床藥師組成的團隊，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團隊成員溝通、無障礙信息交流、高效率會議召集等技能。

[摘要]人口老齡化的加速發(fā)展對我國醫(yī)療服務(wù)體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)，老年人醫(yī)療服務(wù)需求與利用存在著結(jié)構(gòu)性矛盾。目前，適老化的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成，綜合連續(xù)性老年醫(yī)療服務(wù)鏈條不完整，老年醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)性較差，老年醫(yī)學學科建設(shè)和專業(yè)人員不足，醫(yī)療服務(wù)體系中的年齡歧視不容忽視。對此，應(yīng)堅定實施健康老齡化戰(zhàn)略，打造適老化整合型醫(yī)療服務(wù)體系；充分體現(xiàn)以人為本，推行個性化醫(yī)療服務(wù)計劃；加強老年醫(yī)學學科建設(shè)與專業(yè)人才培養(yǎng)，實現(xiàn)人力轉(zhuǎn)型；推動老年人無歧視地享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)造關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化；老年人；老年醫(yī)療服務(wù)體系；整合型

醫(yī)療服務(wù)體系2020年開展的第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國65歲及以上人口達1.91億人，占總?cè)丝诘?3.50%；其中，12個省份65歲及以上老年人口比重超過14%。“十四五”時期是我國人口老齡化的重要變軌期，將從緩慢發(fā)展轉(zhuǎn)為加速發(fā)展[1]，也將從輕度老齡化快速進入中度老齡化階段[2]。人口老齡化加速發(fā)展，并疊加慢性病的流行及疫情防控常態(tài)化等多重因素，對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)[3]。然而，醫(yī)療服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在，應(yīng)對人口老齡化的衛(wèi)生健康服務(wù)供給短缺，老年醫(yī)療服務(wù)能力亟待提高，涵蓋老年人醫(yī)療與康復、護理與長期照護等不同類型服務(wù)的整合型醫(yī)療服務(wù)體系有待進一步完善。

1我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求與利用存在結(jié)構(gòu)性矛盾

1.1老年群體已成為醫(yī)療服務(wù)需求最高的群體

老年人由于身體機能和生理功能的退行性變化以及免疫力的下降，面臨的健康問題明顯高于其他年齡段人群。2018年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查顯示，老年人不僅患病率高，而且多病共患情況較為普遍[4]。60歲及以上老年人兩周患病率達55.5%，主要為慢性病，23.8%的老年人同時患有兩種及以上慢性病，均較2013年有顯著的提高。此外，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用迅速增加，兩周就診率和年住院率分別為40.1%和24.9%，占總?cè)丝?7.9％的老年人口就診人次占總就診人次的45.3％。

1.2多重阻礙造成老年人醫(yī)療服務(wù)利用率較低

摘要：隨著我國進入老齡化社會，為老年醫(yī)學教育提出了更為緊迫的要求。大健康、新醫(yī)科的國家戰(zhàn)略理念和社會需求，亦為老年醫(yī)學教育提出了更高的要求及發(fā)展契機。老年醫(yī)學的重要性日益凸顯，提高其教學質(zhì)量是關(guān)系到國民健康的重要舉措。教學質(zhì)量評價是加強臨床醫(yī)學教學管理、提升教學質(zhì)量的核心手段，是教學研究的重要內(nèi)容。老年醫(yī)學的教學具有內(nèi)科學普遍性及老年人群特殊性的特點，傳統(tǒng)的教學評價體系難以真實反映其教學效果。作者在老年醫(yī)學“金課”建設(shè)的基礎(chǔ)上，將老年病學的疾病基礎(chǔ)理論、實踐操作、臨床見實習等有機結(jié)合，采取考核指標的定性與定量結(jié)合，重新設(shè)計評價內(nèi)容，并對上述兩種指標進行適當權(quán)重分析，提升客觀性，減低主觀性，最大限度反映真實客觀的教學評價效果，創(chuàng)建了一套相對完善的適應(yīng)老年醫(yī)學教學特點的教學質(zhì)量評價及監(jiān)控體系。通過本文介紹的評價體系的思考，希望能為提高老年醫(yī)學的教學質(zhì)量做出積極探索，同時為其他醫(yī)學臨床課程的考核評價提供有益借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：教學評價；體系；老年醫(yī)學；探討

我國已經(jīng)進入老齡化社會，伴隨的老年人群慢性疾病高發(fā)，使得老年醫(yī)學人才培養(yǎng)較為迫切，提高其教學質(zhì)量、培養(yǎng)合格醫(yī)學生是關(guān)系到國民健康的重要舉措。而目前醫(yī)學院校的老年醫(yī)學仍然是臨床教學難點之一，教學評價體系難以保證教學目標，為此，我們在老年醫(yī)學課程“金課”質(zhì)量建設(shè)的過程中，探索并建立了一套合理完善的教學質(zhì)量評價體系，試圖引導教學雙方的學習興趣及重視程度，真實反映學生的知識掌握水平，同時督促教學雙方共同努力，提高老年醫(yī)學教育教學質(zhì)量［1］。

1老年醫(yī)學的教學特點

老年醫(yī)學教育，不僅要涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、社會和心理醫(yī)學的范疇，甚至還要包含人口社會科學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、老年護理學等綜合內(nèi)容，較其他專科教育具有更高的要求。老年醫(yī)學的教學特點，要求學生既要有扎實的基礎(chǔ)理論功底，還要有較強的綜合應(yīng)用能力。老年醫(yī)學的重要性日益凸顯，這就要求醫(yī)學生要建立豐富的知識儲備及整體的醫(yī)療觀念，能干預處置復雜的病情，做到既有整合觀念、又有個體化診治意識［2－3］，這也是老年醫(yī)學的教學目標。

2我校老年醫(yī)學教學現(xiàn)狀及質(zhì)量評價存在的問題

目前我國老年醫(yī)學教育的現(xiàn)狀明顯不適應(yīng)國情及社會發(fā)展需求，主要表現(xiàn)為教師思維局限，課堂照搬內(nèi)科學模式授課［1，4］，普遍缺乏整合、系統(tǒng)意識，沒有 老年疾病特點及老年多器官功能障礙的概念；學生思想不重視等。有的院校甚至將老年醫(yī)學設(shè)置為選修課，等同于內(nèi)科學課程教學，按內(nèi)科學形式考試，考核體系不能真實反映教學效果。我校現(xiàn)行的教學評價體系難以完全客觀評價其教學質(zhì)量、綜合檢驗其學習效果，對學生學習積極性的提高效果也有限，這也是當前其他醫(yī)學院校傳統(tǒng)老年醫(yī)學教學體系的共性。主要表現(xiàn)如下［5］。

摘要目的:

探討老年綜合評估(CGA)在老年臨床護理中的應(yīng)用效果。方法：收治老年患者80例，隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用綜合評估，對照組采用常規(guī)護理。結(jié)果：試驗組滿意度、并發(fā)癥和不良事件均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：老年綜合評估在老年臨床護理中的應(yīng)用效果顯著。

關(guān)鍵詞:

老年綜合評估；臨床護理；滿意度

1.資料與方法

2015年1月-2016年2月在長期住院老年患者中選取有多種慢性疾病或老年綜合征、并伴有不同程度功能衰退的患者80例，并隨機分成對照組和試驗組，每組40例。對照組中，男22例，女18例，年齡68～85歲；試驗組中，男20例，女20例，年齡65～80歲。兩組患者的年齡、性別、病情差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可進行臨床比較。方法：對照組患者不進行綜合評估。試驗組進行綜合評估，具體方法：①針對老年病的復雜性與特殊性，我科與軟件工程師合作開發(fā)了一套適合我國國情、操作性強的老年綜合評估應(yīng)用軟件。根據(jù)量表的內(nèi)容、針對性、關(guān)聯(lián)性等，從眾多的國際、國內(nèi)評估量表中選取了13個量表，評估內(nèi)容包括一般醫(yī)學評估、軀體能力評估、精神心理評估、社會評估、環(huán)境評估、生活質(zhì)量評估、常見老年問題評估等。②醫(yī)生、護士、康復師、藥師、營養(yǎng)師等多學科共同參與，應(yīng)用評估軟件中的量表分別對患者進行評估。評估、定方案、實施、再評估、再調(diào)整，循環(huán)進行，讓患者每一階段都得到合理有效的個體化綜合治療護理。利用問卷調(diào)查，對兩組患者的護理滿意度、護理并發(fā)癥、護理不良事件進行對比分析。③護理實施方法：責任護士應(yīng)用相關(guān)量表對患者的日常生活活動能力、簡易智能、跌倒、壓瘡、脫管、尿失禁等進行評估。第一次評估完成后，依據(jù)評估結(jié)果及時了解患者現(xiàn)存和潛在的護理問題，做出護理診斷，制定護理計劃及措施。進行護理干預后進入下一輪評估、干預，不斷促進患者的功能恢復，解除安全隱患。統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

【摘要】目的：觀察社區(qū)護理管理式健康教育在防治高血壓上的效果。方法：將本社區(qū)內(nèi)參加防治高血壓活動的血壓異常者納為研究對象，總計100例，時間區(qū)間設(shè)為2019年2月至2020年1月。所有人員均接受高血壓的防治健康教育活動，對比參加活動前后的防治效果。結(jié)果：參加健康教育活動后，對高血壓的有關(guān)知識知曉率明顯高于參加前(P<0.05)；通過接受高血壓的防治活動后，在限酒、堅持體育鍛煉、規(guī)律服藥、控制食鹽攝入量、膳食結(jié)構(gòu)改變等方面的行為改變知曉率明顯高于接受活動前(P<0.05)；100例血壓異常者參加防治高血壓活動后，治療率由參加前的70.00%提高到72.00%，參加前后無明顯差異(P>0.05),控制率由參加前的36.00%提高到65.00%，參加前后差異顯著(P<0.05)。結(jié)論：社區(qū)護理管理式健康教育在防治高血壓上具有顯著的應(yīng)用效果，有助于患者掌握高血壓的有關(guān)知識，改善不良行為，控制血壓，值得在社區(qū)中普及。

【關(guān)鍵詞】高血壓；健康教育；社區(qū)護理管理式；防治效果；疾病知曉率

高血壓是一種常見的心血管疾病，也是誘發(fā)腦卒中和冠心病的重要因素，嚴重影響人們的生活質(zhì)量，若不及時控制，則會提高人們的致殘率和死亡率[1]。有研究指出，大部分人對高血壓的有關(guān)知識知曉率較低，這也是導致發(fā)病率上升的一個重要原因。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學進步，我國人口老齡化進程不斷加快，醫(yī)學模式開始由社會、心理模式向社區(qū)護理模式轉(zhuǎn)變。現(xiàn)階段，社區(qū)護理服務(wù)工作存在護理條件差、護理人員少等問題，加上部分護理人員的專業(yè)思想不牢固，工作主觀能動性較差，無法滿足目前我國社區(qū)患者的諸多需求，所以采取有效地社區(qū)護理管理模式非常重要[2]。因此，本文探討了社區(qū)護理管理式健康教育在防治高血壓上的效果，具體的操作過程和結(jié)果在下文展示。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2019年2月至2020年1月在本社區(qū)接受高血壓防治健康教育活動的100例血壓異常者為研究對象，回顧性分析所有研究人員的病例資料，其中男性52例(52.00%)、女性48例(48.00%)；年齡40～75歲，平均年齡(66.34±13.68)歲；病程1～20歲，平均病程(10.82±3.94)年。已通過醫(yī)學倫理委員會的審核與批準，并獲取患者及家屬的信任，簽署了研究知情同意書。

1.2納入及排除標準。納入標準：①符合高血壓的診斷標準(收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg)[3]。②所有研究對象及監(jiān)護人均知情，并自愿參加活動。排除標準：①合并其他慢性疾病者；②精神障礙者。

1.3方法。所有人員均接受高血壓的防治健康教育活動，具體內(nèi)容如下：①向參加者說明本次活動一切免費，需要自愿參加，并介紹活動計劃，向每位參加者發(fā)放安排表，每個月參加3次，1h/次，做到定期開展，以集體授課的形式為主，主要由醫(yī)師在活動中講解和演示高血壓的知識。②按照我國高血壓防治指南建議的標準制定高血壓診療及分級管理計劃，同時講課老師需要了解每位參加者的自身情況、不良習慣、并發(fā)癥等，根據(jù)實際條件制定個性化教育方案，另外，護理人員也需要同參加者多交流，幫助他們減少對高血壓的擔心、恐懼等心理，讓他們自己參與到制定治療方案的過程中，與患者保持良好的護患關(guān)系，獲得患者的信任。③在健康教育活動中，需要定期檢查患者的血壓水平，倡導行為療法，講解肥胖、飲酒、吸煙、神經(jīng)緊張、鹽量過高等對血壓造成的不良影響，積極指導和改善患者的不良習慣和生活方式。

【摘要】目的：提高急診綠色通道運行效率。方法：分析南通大學附屬醫(yī)院急診綠色通道患者收治困難原因，主要存在住院部考核指標重壓、搶救室患者病情危重復雜、醫(yī)院床位供需不平衡、終末患者增多等問題，通過完善制度建設(shè)、床位調(diào)配管理系統(tǒng)以及加強急診自身管理，提高急診綠色通道運行效率。結(jié)果：2021年與2019年及2020年同期比較，搶救室入搶患者數(shù)、120急救患者數(shù)、經(jīng)搶收住院患者數(shù)、全院危重患者數(shù)/比例均增多，滯留搶救室超24小時患者數(shù)以及患者平均滯留時間均下降。結(jié)論：通過床位調(diào)配管理系統(tǒng)的應(yīng)用對急診綠色通道進行科學管理，進而提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率及醫(yī)院區(qū)域內(nèi)急救影響力，有助于醫(yī)院實現(xiàn)功能定位。

【關(guān)鍵詞】床位調(diào)配管理系統(tǒng);公立醫(yī)院;急診綠色通道;急危重癥

急診綠色通道是指醫(yī)院為急診患者特別是急危重癥患者的接診、分診、檢查、診斷、搶救及住院提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，是救治危重癥患者最有效的機制。在急診綠色通道全流程醫(yī)療服務(wù)過程中，及時安排急診需住院患者入住相關(guān)科室是實施的難點，也是醫(yī)院管理的難點。急診綠色通道的管理是等級醫(yī)院評審重要考核內(nèi)容，《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》對醫(yī)院綠色通道提出要求“有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的制度與措施，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房”。

1綠色通道患者住院難點分析

1.1科室自主選擇收治患者

在科主任負責制、診療組長負責制的管理模式下，床位成了科室的“自留地”，科室主任、護士長或者診療組組長對床位擁有絕對的自主權(quán)，在平均住院日、抗菌藥物管理、醫(yī)保費用控制等考核指標重壓下，部分醫(yī)生為了迎合醫(yī)院考核指標，收治患者時會出現(xiàn)“避重就輕”的現(xiàn)象。

1.2患者疑難復雜涉及多科

為深入實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，促進老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，不斷滿足全省老年人日益增長的美好生活需要，根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》《省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》等精神，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

“十三五”期間，全省堅持“黨委領(lǐng)導、政府主導、社會參與、全民行動”的老齡工作方針，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，全面實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，聚焦社會保障、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療健康、權(quán)益保護等老齡工作重點難點，深化改革創(chuàng)新、強化政策支持、完善體制機制、加快設(shè)施建設(shè)、鞏固基層基礎(chǔ)，省“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃確定的目標任務(wù)主要指標基本完成，老年人生活質(zhì)量明顯提升,老齡事業(yè)發(fā)展開創(chuàng)了新局面。

老齡事業(yè)發(fā)展政策體系基本形成。出臺《省積極應(yīng)對人口老齡化實施方案》，修訂《省實施〈中華人民共和國老年人權(quán)益保障法〉辦法》，老齡事業(yè)發(fā)展頂層設(shè)計進一步加強。制定出臺劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實社保基金、養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展、老年人照顧服務(wù)、老年健康服務(wù)體系建設(shè)、深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等政策文件，老齡政策法規(guī)體系不斷健全。

老年社會保障能力不斷增強。基本養(yǎng)老保險參保率達到95.2%，醫(yī)療保險參保率超過95%，貧困人員參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險應(yīng)保盡保政策全面落實，保障水平逐年提高，更加公平可持續(xù)。經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，高齡老年人津貼制度和老年人意外傷害保險制度全面建立，長期護理保險試點不斷深入。

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)全面推進。養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)達到1989家，總床位數(shù)16.4萬張，民辦養(yǎng)老機構(gòu)新增209家，各類城市居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施3000余個，農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)站點10225個。連續(xù)開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進一步提升，多元化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)供給格局加快形成。

摘要：目的了解東莞市失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀、存在問題，提出解決對策。方法通過問卷調(diào)查、深入訪談以及實地調(diào)查的方式，研究本市失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀。結(jié)果東莞市失能老人以居家養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老為輔。失能老人居家養(yǎng)老存在一系列問題難以解決。東莞市大部分養(yǎng)老機構(gòu)在醫(yī)療護理方面存在不足。結(jié)論東莞市在失能老人養(yǎng)老方面存在較大的進步空間，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面需要進一步加強。建議政府建立老年健康服務(wù)體系，完善養(yǎng)老公共設(shè)施配套，改善失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀，維護失能老人的權(quán)益。

關(guān)鍵詞：失能老人；養(yǎng)老；對策

老年人的生活質(zhì)量與家庭的生活質(zhì)量息息相關(guān)。根據(jù)聯(lián)合國的統(tǒng)計標準，我國在2001年開始步入了老齡化社會[1]。目前，我國60歲及以上人口為2.49億人，失能老人超過4000萬。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群的患病率是全體人群的2.5～3倍。據(jù)國家老齡委推測，2055年，我國60歲以上老齡人口將達4億人，占總?cè)丝诘?7.2%。因此，我國人口老齡化問題越來越嚴重。

1目前我國主要的養(yǎng)老方式

2013年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》文件中明確提出，“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務(wù)體系”[2]。

1.1居家養(yǎng)老

居家養(yǎng)老指以家庭為基礎(chǔ)，在政府主導下，以城鄉(xiāng)社區(qū)為依托，以社會保障制度支撐，由政府提供基本公共服務(wù)，企業(yè)、社會組織提供專業(yè)化服務(wù)，基層群眾性自治組織和志愿者提供公益互助服務(wù)，滿足居住在家老年人社會化服務(wù)需求的養(yǎng)老服務(wù)模式[3]。居家養(yǎng)老服務(wù)主要包括康復護理、生活照料、衛(wèi)生清潔、助餐配餐、日間托管、文化娛樂、精神慰藉、“平安鈴”等服務(wù)項目[4]。居家養(yǎng)老是目前我國主要的養(yǎng)老方式。