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一、醫療衛生服務供給

1、醫療衛生服務市場的壟斷性

由于醫療服務市場的特殊性，是一個不完全競爭市場，容易產生“市場失靈”，出現醫療提供方誘發需求或者提供過剩醫療行為造成醫療費用上漲。因此，醫療市場還應該加強政府的監控，糾正“市場失靈”，在醫療服務市場上，既要發揮“看不見的手”的市場機制的調節作用，又要發揮政府“看得見的手”的干預調節作用。

2、醫療衛生服務市場經濟運行規律

醫療市場是一種特殊的市場，有著獨特的運行規律。醫療市場機制是指市場上直接發揮作用的價格、供求和競爭諸因素形成的有機體系。由于我國把公立醫院簡單地視為公益福利事業，醫療收費價格由政府制定，但是存在著醫療收費價格定價不合理、價格規律僵化、價格長期嚴重背離價值、價格的功能被嚴重扭曲等現象，價格起不到杠桿調節作用，阻滯了醫療事業的發展。競爭機制是鼓勵先進，鞭策落后，要優勝劣汰。醫療衛生服務市場引入競爭機制，可以打破壟斷，促進醫療機構之間的競爭，在競爭中增加醫療機構的活力，提高醫療服務質量，降低管理成本，增強醫院的核心競爭力。當前，醫療市場競爭公平性不高，政策性障礙較多。

3、醫療衛生服務的政府主導

醫療衛生服務市場具有二重性。一方面，運用價值規律的積極作用，可以活躍醫療市場，促進醫療產業的發展；另一方面，也應該深刻地了解醫療市場機制存在著盲目性，會造成市場失靈。由于政府規定、管制和稅收政策在形成競爭力量方面起著關鍵作用，因此，還要發揮政府計劃指導作用，由于醫療衛生服務行為需求的特點并非人們所能完全計劃和控制的，導致醫療衛生服務供給的不確定性，政府又不能完全放任不管，讓市場對醫療衛生資源進行自行調節，充分發揮市場調節作用。

二、　看病難、看病貴政策原因分析

公立醫院作為一項社會公益事業，政府必須履行責任，通過建立基本醫療服務保障制度，使大部分人民群眾得到質優價廉的基本醫療服務。由于醫療衛生服務具有的專業性和壟斷性，醫院作為一個獨立運行的經濟體，會利用其優勢，產生壟斷行為，損害病人利益，這就要求政府應規范醫療服務行為，通過制定法規、政策使醫療服務行為得到有效規范，保障醫患雙方的合法利益。

1、政府部門之間博弈成本高

管理公立醫院的相關部門包括組織人事部門、衛生主管部門、財政部門、發改委物價部門、藥檢部門、醫保部門、審計部門、工商部門、糾風部門等，稱為“九龍治水”，由于各部門之間各自為政，缺乏對公立醫院運行狀況的全面了解，部門利益博弈成本太高，造成出臺的醫改政策棚架，落實不到位。醫院的院長由組織人事部門任命，由職工測評，有的與衛生局長平級，錢由財政局撥，物價由物價部門定，藥品審批注冊由藥檢部門管，醫保政策由社保部門定，等等，造成誰都管醫院，可誰都不負責的狀況，部分公立醫院為了生存發展，不得已以犧牲社會效益為代價，而換取一時的經濟效益，從而背離了公立醫院的辦院宗旨。公立醫院自然也就成為享受優惠政策為部門謀利益的經濟實體，衛生主管部門也成了眾矢之的。

2、　現行相關醫改政策分析

現行主要相關醫改政策包括醫療機構分類管理政策、財政補助政策、藥品集中招標制度、藥品零差價制度、醫療服務價格政策、稅收政策、醫保政策等，為什么這些政策實施效果不佳？主要是政策制定過分強調行政導向管理，忽視醫療衛生經濟規律。

（1）　分類管理政策加強了公立醫院的壟斷地位

公立醫療機構由于享有財政補貼、稅費優惠、醫保定點等優惠政策，以及長期積累形成的技術、品牌等優勢，壟斷的局面未能打破，反而由于分類管理政策實施使其壟斷地位得到加強；而社會力量辦的醫院起步晚，底子薄，處于創業發展初期的大部分民營醫院尚未完成醫院資本的原始積累，由于規模小，資金、技術、品牌優勢不明顯，以及政策歧視造成的建筑用地、機構和人員執業標準、醫療機構評審、人員職稱評審、科研課題招標、醫保等不公平的政策環境，稅費負擔大、醫保定點資格取得難、吸引人才難、發展難；加之數量偏少，難以打破公立醫院壟斷的局面。

（2）財政補助政策不到位促使公立醫療機構追逐盈利

醫院收入的三項主要來源為財政補助、醫療收入和藥品收入。藥品實行零差價制度，醫院收益減少，由于財政不足額補助，公立醫院為了經濟利益，自然更加催生了多檢查、過度治療，進一步加重了群眾的醫藥費負擔，激化損害了醫患之間的關系。各級地方政府財政情況不同，現在是中央政府有錢，很多地方政府靠土地財政，還有許多地方政府還是吃飯財政，一些地方政府被發展舉債壓得已經夠嗆，沒有更多的錢投入到行政導向效率不高的醫改中去，這就是中國的國情。建立在補償機制應該到位的前提下設計的醫改，如果補償不到位，醫院必然想方法增加收入，亂檢查、多收費必然再次抬頭，改革的結果仍然是看病貴。如果醫院補償機制不足，其結果就會出現醫院發展失去經濟來源，導致新設備、新技術的應用受到影響，影響醫院技術的提高，失去醫院發展的后勁。

（3）　藥品集中招標政策使藥品回扣黑洞合理化

實行藥品集中招標制度，實行基本藥品制度，但是由于各個醫院有自主用藥的權利，加之藥品名稱亂、品種多，同一種藥品的名稱可以多達幾十個，為醫院選擇藥品留足了空間；政府部門連續降低藥品價格，集中統一招標，藥品供應商運營成本加大，招標結果并不盡人意，產生了許多新問題，其結果政府、醫藥生產商、醫藥流通企業、醫院招標機構、醫院和人民群眾都有意見。主要原因是過多的采用行政手段，利用市場客觀經濟規律的調節作用較少?；鶎俞t改許多地方推行了藥品零差價制度，藥品的差價由政府財政補貼，原來醫院是差額事業單位，按照人頭經費一定的比例撥款，每年財政補貼都會有所增長，可醫改后，財政部門算賬方式換了，按照退離休人員經費和上年度藥品差價核算，財政不能完全補償藥品零差價的損失。對于醫院來說，藥品差價利益的喪失，醫院不得已只有采取多檢查、多治療，才能獲得收支平衡，醫院沒有辦法只有小病大治，把本來不符合住院的病人收入住院，利用新農合的政策灰色地帶增加收入，許多門診病人被轉化為住院病人。本來有的醫院進行二次議標，還可收取藥商藥品返利收入，新醫改明確規定不得二次議標，醫院對藥品回扣管理沒有了積極性，醫院領導認為反正是經過政府統一招標采購許可了，醫生勞動價值長期得不到體現，藥品回扣成為醫生價值體現的重要方面，醫院管理者只有睜只眼閉一只眼，使藥品回扣在政府采購制度下合法化。

（4）　醫療服務價格政策單一

在醫院補償不到位的情況下，藥品實行零差價，結果醫療收費升上來，主要是醫療收費方法單一，我國醫療收費仍按項目收費，醫療收費項目達幾千項，作為一般群眾不可能了解清楚，這使得醫院多收費、亂收費、分解收費，病人只知道看病貴，卻不知道貴在哪里，單一的按項目收費政策，也是造成亂收費、看病貴的主要原因。醫院收入結構發生變化，但是醫院的剛性支出，隨著物價的上升呈現上升趨勢，醫療技術服務價格不能同步提高，就會直接影響醫院的正常運轉，醫院為了彌補成本，只有逆向選擇，加大醫技檢查力度，擴大治療范圍，采取過度醫療增加收入。公立醫院改革如果政府財政投入不足、藥品價格下降、不提高醫療收費價格，靠醫院自己解決必然選擇亂檢查、多治療才能解決，進一步造成醫院的趨利性，忽視公益性。2．2．5　醫保支付政策改革遲緩　醫療報銷、新農合基金的有限性，與人民群眾健康醫療需求的無限性這對矛盾長久存在，特別是我國剛剛建立的新農合制度，籌資水平低及廣覆蓋，面對人口老齡化壓力增大，疾病譜變化，無論醫保、農保都將面臨基金不足的境地。如何解決這個問題，靠大幅度提高籌資水平不很現實，壓縮基金支出是必然的選擇，按人頭付費、病種付費、項目付費控制措施的改革必然快速推進。公立醫院還沒有做好準備，如果醫保限額措施給醫院帶來的壓力較大，公立醫院就會采取逆向選擇，推諉病人，造成新一輪的住院難。

三、　醫改與管理經濟學研究

醫療衛生體制改革單靠行政導向的改革很難奏效，需要研究醫療衛生經濟規律，運用市場經濟學原理制定醫改的政策，這是提高行政能力的關鍵。醫改面臨著越來越大的壓力，迫切要求運用經濟學原理，研究分析醫療衛生管理經濟政策。

1、　政府引導與市場機制相結合

解決看病難、看病貴，必須堅持政府引導，增加衛生投入，善盡政府責任，調整投資方向，重點投向社區，發展社區醫療服務，醫療保險償付向社區醫療服務傾斜，引導和調整群眾就醫習慣，逐步實現逐級轉診制度。政府主管部門及行業組織，制訂病種診療標準或臨床路徑及用藥規范，制訂醫務從業人員職業道德規范及行為準則，制訂醫療質量標準，制訂公立醫院績效評價考核辦法，統一規范藥品名稱，制訂醫療服務市場競爭規則等，用法律的、行政的、經濟的手段規范醫院醫療行為，調控醫療服務市場，調節醫患關系，加強醫療質量監管，防范醫療事故和醫療糾紛，控制醫療費用的過快增長。隨著市場經濟的蓬勃發展，衛生服務行業的發展呈現出許多令人矚目的趨勢，衛生服務領域分級經營界限正在被打破，產權制度改革和所有制結構調整步伐加快，機構之間相互影響相互制約的現象日益明顯，機構之間兼并、聯合、重組趨勢加劇，衛生經濟正從粗放型向集約型轉化。衛生主管部門應抓緊制定區域衛生規劃，對現有公立醫院進行改革，把現存的衛生資源進行重新分類、整合，完全放開醫療市場，吸引社會資金參與和興辦各類醫療機構，真正打破公立醫院壟斷的局面，形成政府主導下公平競爭的局面，滿足不同群體人們的醫療消費需求。政府可以放開一部分公立醫院通過股份制合作等多種模式轉換運營機制，通過公開購買基本醫療服務，實行以市場調節為主，提高醫療衛生資源的利用效率，主要解決效率低下問題，以行政宏觀調控為補，主要解決市場失靈和公平問題。

2、重構政府各部門醫療衛生管理職能

世界上有多種多樣的醫療體制，沒有任何一種完美無暇，因此醫療衛生體制改革是一個全球性的現象。目前醫療保險由社會保障部門管理，農村合作醫療由衛生主管部門管理，為了節約管理成本，整合醫療保險與新農合資源，醫療保險基金管理和衛生管理分置，醫?；鸸芾聿块T實行公開競標方式購買基本醫療服務和選擇定點醫院，醫院不管姓公姓私，只要你提供的醫療服務質優價廉、人民滿意，形成有管制的市場競爭。公立醫院的業務管理衛生主管部門負責，資產交給國資部門管理，醫保基金管理由社會保障部門負責，真正實現政事分開、管辦分開。

3、改革藥品管理政策

醫藥分業目前情況下不符合我國國情，醫院失去了對藥品管理權，而藥品企業以獲取利潤為最高目標，藥品回扣、促銷等手段可能會更增加人民群眾醫藥費負擔，造成新的看病難、看病貴。當務之急是改革藥品管理政策，允許集中招標采購下二次議價，改為藥品集中招標制度為報價競價機制，藥品指導價；藥品政府定價由于市場變化瞬息萬變，計劃趕不上變化，政府定價信息的不對稱及調價滯后，更容易造成藥品價格高，應適當逐步放開藥品價格管制，實行市場定價，每種藥品必須在醫院和藥品零售企業同時出售，不準只對醫院，防止醫院壟斷價格，形成競爭機制。

4、采取醫療服務混合收費模式

醫療收費價格由國家有關部門按照分工管理權限和審批程序有計劃地制定，在價格結構上，醫療服務的定價范圍較窄，定價層次較少，難以滿足市場經濟條件下患者對醫療服務多方位、多層次的需求。由于醫療收費價格在價格水平和價格結構上都存在不少問題，公立醫院收費價格改革迫在眉睫。但是，由于在各項配套措施不建全的情況下，應慎重調整醫療服務收費價格，應逐步改變我們現行的醫療服務按項目收費的模式，逐步采取住院按病種收費與按診次、床日收費相結合的混合收費模式，醫保、農保進而采取預付費制改革，倒逼醫院管理升級。

5、建立醫療機構績效評價考核

醫療機構具有公益性及經營性雙重特點，由于衛生資源的稀缺性，按照經濟學原理，需要對衛生資源投入產出效用進行評價。為此，必須加強醫療機構績效管理，兼顧各方利益，制定科學的醫療機構考評辦法，強化醫療機構績效考核，向管理要效益，促使醫療機構持續、健康、穩步與社會和諧發展。要公平對待各類醫療機構，公平的準入制度，公平的管理，一視同仁。積極引導慈善機構、公益組織和社會各方興辦非營利醫院及私立醫院。鼓勵公平競爭，同時采取行政的、經濟的、法律的手段加強監管力度，加強對醫療機構的評審評價和監督檢查，政府加強對診次費用、床日費用、單病種費用監管評價，用經濟的手段治理經濟行為才是最佳選擇。

作者：秦永方 單位：上海譽方（醫院）企業管理有限公司