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高分子材料研究報告范文1

英文名稱：Journal of Shenyang University of Chemical Technology

主管單位：遼寧省教育廳

主辦單位：沈陽化工大學(xué)

出版周期：季刊

出版地址：遼寧省沈陽市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1004-4639

國內(nèi)刊號：21-1287/TQ

郵發(fā)代號：

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：1986

期刊收錄：

CA 化學(xué)文摘(美)(2009)

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聯(lián)系方式

高分子材料研究報告范文2

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)； 人工關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)重建

[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.04.025

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是人體最活躍的關(guān)節(jié)之一。關(guān)節(jié)強直、外傷、腫瘤等疾病的發(fā)生，常導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生形態(tài)缺陷，功能喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。顳下頜關(guān)節(jié)的重建一直以來都是困擾外科醫(yī)生的一個難題。傳統(tǒng)的顳下頜關(guān)節(jié)重建方式是利用自體組織移植（如肋骨肋軟骨、髂骨、下頜角、喙突等），一般認為可以有效降低復(fù)發(fā)并改善患者面型，恢復(fù)咬合關(guān)系，但這些治療方法具有其固有缺點。首先，自體移植是從患者身上取骨及軟骨，必然帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷，增加手術(shù)時間及風(fēng)險，還可能引起供區(qū)相應(yīng)的并發(fā)癥；其次，自體骨與髁突形態(tài)、骨質(zhì)差異很大，只能達到功能上的近似，不能實現(xiàn)解剖學(xué)意義上的重建，重建效果并不理想；第三，自體移植常出現(xiàn)術(shù)后感染、吸收等問題，引起手術(shù)失敗。綜上所述，尋求新的治療方法仍具有重要的理論和實踐意義。利用人工顳下頜關(guān)節(jié)進行關(guān)節(jié)的重建，是口腔頜面外科近年來發(fā)展最快的治療方式之一。本文就近年來人工顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)展及其應(yīng)用作一綜述。

1 人工顳下頜關(guān)節(jié)的設(shè)計進展

人工顳下頜關(guān)節(jié)的概念最早出現(xiàn)于19世紀末至20世紀初，后經(jīng)過改良，采用薄金板、鈕箔替代切除的髁突進行重建關(guān)節(jié)[1]。20世紀50年代起，學(xué)者們[2]在人工顳下頜關(guān)節(jié)的設(shè)計上不斷推陳出新。由于對顳下頜關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)特點、生物力學(xué)的認識不足及材料與工藝的限制，早期的人工顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)植入效果并不令人滿意。自20世紀80年代至今，隨著相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，人工顳下頜關(guān)節(jié)從早期的模仿人工股骨頭形式的髁突置換、單純關(guān)節(jié)盤置換等形式向適應(yīng)顳下頜關(guān)節(jié)自身解剖、組織環(huán)境、運動形式等特征的全關(guān)節(jié)置換發(fā)展[3]。

顳下頜關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成，因此其運動形式復(fù)雜多變。當(dāng)下頜做開口運動時，雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方轉(zhuǎn)動；當(dāng)下頜做前后運動時，雙側(cè)髁突及關(guān)節(jié)盤沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前下方滑動；當(dāng)下頜做側(cè)方運動時，非工作側(cè)髁突向前下內(nèi)滑動，工作側(cè)髁突沿髁突下頜升支后緣的垂直軸轉(zhuǎn)動。由此可見，顳下頜關(guān)節(jié)組成的各個部分都參與到關(guān)節(jié)的運動當(dāng)中。因此，在人工關(guān)節(jié)的設(shè)計形式上，目前針對全關(guān)節(jié)與半關(guān)節(jié)的設(shè)計爭論已不復(fù)存在，全關(guān)節(jié)置換是發(fā)展的方向。人工顳下頜關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)假體在設(shè)計上是一種類似于髖關(guān)節(jié)假體的杵臼關(guān)節(jié)假體，主要由下頜部件和關(guān)節(jié)窩假體構(gòu)成[4]。下頜部件即髁突假體，由行使關(guān)節(jié)功能的人工髁突和起固位作用的固位柄組成。在下頜部件的設(shè)計上，多采用整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定形式。關(guān)節(jié)窩假體的設(shè)計較為多元化，其主要的區(qū)別在于假體覆蓋的范圍以及關(guān)節(jié)盤的應(yīng)用。早期的關(guān)節(jié)窩假體只覆蓋關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，其與髁突的接觸面積較小，使髁突的運動軌跡受到局限[1]。現(xiàn)在的關(guān)節(jié)窩假體增大了覆蓋面積，關(guān)節(jié)窩假體覆蓋關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及窩的外側(cè)緣[5]。除此之外，關(guān)節(jié)盤的應(yīng)用也大大增加了與髁突的接觸面積。由于關(guān)節(jié)盤具有使上下關(guān)節(jié)面吻合、改變顳下頜關(guān)節(jié)運動軸向、吸收拉力和壓力及保持關(guān)節(jié)盤與髁突平衡等重要功能，關(guān)節(jié)盤的重建在人工顳下頜關(guān)節(jié)的設(shè)計當(dāng)中也顯得尤為重要。van Loon等[6]首次提出了在人工顳下頜關(guān)節(jié)中插入關(guān)節(jié)盤以減小單位面積所受應(yīng)力從而降低摩擦系數(shù)，但至今關(guān)節(jié)盤的重建仍是難點。在近20年里，設(shè)計的研究重點被放在了人工髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)正確的生理位置上。研究[7]發(fā)現(xiàn)將旋轉(zhuǎn)中心移至正常髁突轉(zhuǎn)動軌跡的尾部即正常髁突下方15 mm處，更好的模擬了髁突正常的轉(zhuǎn)動功能并增大了患者的張口度。

2 人工顳下頜關(guān)節(jié)的材料學(xué)進展

顳下頜關(guān)節(jié)是人體最活躍的關(guān)節(jié)之一，每天在說話、咀嚼、吞咽和打鼾等過程中運動接近2 000次。顳下頜關(guān)節(jié)的受力情況極其復(fù)雜，顳下頜關(guān)節(jié)通過大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)的不斷改建去適應(yīng)變化了的力學(xué)環(huán)境，顳下頜關(guān)節(jié)負荷的增大以及關(guān)節(jié)組織適應(yīng)力的降低會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的損失或破壞，故對于人工顳下頜關(guān)節(jié)材料的選擇極其重要。早期的人工顳下頜關(guān)節(jié)置換尚處于部分關(guān)節(jié)置換的階段，故關(guān)節(jié)假體多分為關(guān)節(jié)窩假體和下頜體假體。關(guān)節(jié)窩假體最早出現(xiàn)于1945年，Eggers運用鉭箔制作了第一例人工關(guān)節(jié)窩。關(guān)節(jié)窩假體經(jīng)歷了不銹鋼、硅橡膠等階段，后逐步被鈷鉻鉬合金所取代。下頜體假體最早由Hahn等于1964年制造，假體由丙烯酸髁突和鈷鉻鉬合金升支組成[1]。自上世紀80年代起，人工顳下頜關(guān)節(jié)進入了全關(guān)節(jié)假體的新時代。因關(guān)節(jié)假體各部分功能不相同，對材料性能的要求也不盡相同，因此逐漸采用復(fù)合材料。早期的假體臼―頭是金屬―金屬的配伍，后因關(guān)節(jié)面磨損較大，被金屬―高分子材料所取代[2]。20世紀80年代初期出現(xiàn)了V-KⅠ型及V-KⅡ型全關(guān)節(jié)假體，這種由金屬髁突與聚四氟乙烯組合的全關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用在美國逐步推廣[8]。但由于這種假體的磨屑產(chǎn)生了異物反應(yīng)，軟硬組織的破壞，以及植入患者的頑固性疼痛等嚴重的并發(fā)癥，已于90年代初被禁用[9]。V-K全關(guān)節(jié)假體帶來的負面影響一度使人工顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)展處于停滯狀態(tài)[10-11]。20世紀90年代后新的全關(guān)節(jié)人工顳下頜關(guān)節(jié)（金屬―超高分子聚乙烯的配伍）的問世才重新提高了臨床對人工顳下頜關(guān)節(jié)的需求[7，12] 。如今金屬―超高分子聚乙烯的配伍在人工顳下頜關(guān)節(jié)的領(lǐng)域中取得了較大的成功。目前市場上應(yīng)用最為廣泛的TMJ Concepts/Techmedica個性化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體、Biomet/Lorenz標準型人工顳下頜關(guān)節(jié)假體均采用金屬―超高分子聚乙烯的配伍。在隨后的臨床報告中顯示這兩種人工顳下頜關(guān)節(jié)假體所取得的療效總體上令人滿意[5，13-20]。這種低摩擦金屬/高分子人工顳下頜關(guān)節(jié)的成功，主要源于超高分子聚乙烯材料的低摩擦因數(shù)、較高的耐磨性能、優(yōu)越的生物相容性和生物穩(wěn)定性以及高的沖擊韌性。而鈷鉻鉬合金和鈦合金的耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能都較好，是目前人工關(guān)節(jié)中最常用的兩種金屬，普遍應(yīng)用于國內(nèi)外的假體材料中，幾乎占據(jù)全部人工關(guān)節(jié)假體市場。

3 個性化人工顳下頜關(guān)節(jié)的進展

隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，人工顳下頜關(guān)節(jié)的個性化設(shè)計從設(shè)想逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。1988年三維CT重建首次被用于人工顳下頜關(guān)節(jié)，通過計算機輔助設(shè)計與制造（computer aided design/computer aided manu-facturing，CAD/CAM）技術(shù)精確測量人工顳下頜關(guān)節(jié)所需數(shù)據(jù)[13]。20世紀90年代后，隨著快速原型技術(shù)（rapid prototyping，RP）的發(fā)展，人性化人工顳下頜關(guān)節(jié)逐漸成為趨勢，借助CT或MRI數(shù)據(jù)在立體模型上勾勒出要重建區(qū)域的幾何形態(tài)，為患者定制個性化假體，大大提高了假體的適應(yīng)性和穩(wěn)定性。RP是一門基于CT或MRI數(shù)據(jù)制作立體光刻模型的技術(shù)[21]，為個體化人工顳下頜關(guān)節(jié)的設(shè)計、制作提供了有利條件。由于基于快速原型制作，假體與患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)解剖基本一致，術(shù)前可準確測量每一個固定鈦釘?shù)奈恢眉吧疃龋_保在獲得可靠固定效果的同時，有效避免術(shù)中損傷下牙槽神經(jīng)及顱內(nèi)損傷。同時，各部件與顳部及下頜骨外形匹配良好，減少了人工關(guān)節(jié)松動發(fā)生的可能[22-24]。目前市場應(yīng)用較為廣泛的個性化人工顳下頜關(guān)節(jié)是TMJ Con-cepts/Techmedica假體。該人工關(guān)節(jié)采用個體化定制，通過小于0.625 mm層厚的CT數(shù)據(jù)，經(jīng)計算機處理，完成較高精確度的快速原型，制作基于RP的個體化人工顳下頜關(guān)節(jié)。在快速原型上，根據(jù)治療要求，確定髁突切除的部位，對關(guān)節(jié)窩外側(cè)及下頜支外側(cè)的突出部分作修整，以保證人工關(guān)節(jié)各組件良好就位[24]。采用個體化設(shè)計制作的TMJ Concepts/Techmedica人工顳下頜關(guān)節(jié)，至今在美國已完成近千例的臨床應(yīng)用，臨床研究報告顯示對于大部分使用TMJ Concepts/Techmedica個體化人工顳下頜關(guān)節(jié)進行全關(guān)節(jié)置換的患者，人工關(guān)節(jié)改善其因嚴重顳下頜關(guān)節(jié)疾病所致的開口受限、疼痛、咀嚼功能下降等癥狀的成功率在90%，并且在5年時間內(nèi)人工關(guān)節(jié)作用良好[13-17]。TMJ Concepts/Techmedica個性化假體與Christensen標準型假體比較結(jié)果顯示：使用TMJ Concepts/Techmedica假體組的患者在張口度、疼痛、咀嚼功能等方面的療效較Christensen組有顯著的提高[14]。

4 問題與展望

人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來逐漸成為顳下頜關(guān)節(jié)重建的重要形式之一，其相對禁忌證有全身情況不能耐受手術(shù)者、嚴重糖尿病患者、顳下頜關(guān)節(jié)急性炎癥或感染患者等。而目前較多認同的適應(yīng)證包括：自體關(guān)節(jié)或人工關(guān)節(jié)移植失敗、經(jīng)歷多次手術(shù)者等；關(guān)節(jié)有較重的慢性炎性或吸收性病變；結(jié)締組織或自身免疫性疾病；造成嚴重畸形的纖維性或骨性強直；發(fā)育畸形；外傷、腫瘤所致的下頜垂直高度或和關(guān)系喪失等[2]。盡管手術(shù)治療以上嚴重的顳下頜關(guān)節(jié)病在國外尤其是美國較為普遍，每年有近3 000例人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)。但人工顳下頜關(guān)節(jié)仍有以下問題，具體如下。1）設(shè)計方面：關(guān)節(jié)盤的重建至今仍是人工顳下頜關(guān)節(jié)設(shè)計中的難點。2）材料方面：由于超高分子聚乙烯、鈷鉻鉬合金關(guān)節(jié)組合在人工髖關(guān)節(jié)的應(yīng)用已超過40年，已有研究顯示聚乙烯碎片（即磨屑）仍可引起骨質(zhì)的溶解破壞[25]。在顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域，相關(guān)研究[26]較少。至于聚乙烯碎片是否也會引起人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重的并發(fā)癥還需進一步的研究。雖然目前人工顳下頜關(guān)節(jié)在材料選擇、作用形式等環(huán)節(jié)上仍未達到理想化，與正常顳下頜關(guān)節(jié)的功能活動相比也尚有較大差距，但作為自體骨移植的替代品，優(yōu)良設(shè)計制作的人工關(guān)節(jié)對改善因顳下頜關(guān)節(jié)疾病所造成的嚴重癥狀具有較好的效果，臨床上取得了明顯的療效。相信隨著相關(guān)學(xué)科的進展，人工顳下頜關(guān)節(jié)會在顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

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高分子材料研究報告范文3

1課程體系

1.1課程體系應(yīng)適應(yīng)催化工業(yè)大環(huán)境的變化就傳統(tǒng)《工業(yè)催化》課程體系而言，其培養(yǎng)目標是通過課程學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握催化作用的基本規(guī)律，了解催化過程的化學(xué)本質(zhì)和熟悉《工業(yè)催化》技術(shù)的基本要求和特性，培養(yǎng)標準是為培養(yǎng)化學(xué)工程與工藝類專業(yè)工程師提供堅實的理論基礎(chǔ)服務(wù)。隨著現(xiàn)代化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，催化理論持續(xù)更新，許多新型催化工藝及技術(shù)不斷涌現(xiàn)，學(xué)習(xí)這些新催化工藝及技術(shù)的背景及原理，對于化學(xué)工程與工藝專業(yè)的本科生能否成為具有堅實的開發(fā)、研究和使用催化劑能力的高層次工程技術(shù)人才，能否勝任將來有可能從事的催化領(lǐng)域研究工作都有著重要的理論指導(dǎo)意義。相對穩(wěn)定的培養(yǎng)目標和培養(yǎng)標準不能限制課程體系進行必要的變動，以適應(yīng)外部環(huán)境和需求的變化。因此在“卓越工程師計劃”的實施過程中，《工業(yè)催化》課程體系要隨著卓越工程師的培養(yǎng)目標和培養(yǎng)標準的調(diào)整而做相應(yīng)的變化，從而體現(xiàn)《工業(yè)催化》課程滿足培養(yǎng)目標的根本價值。

1.2校企合作建設(shè)課程體系。“卓越計劃”要求高校與企業(yè)共同制定和實施卓越工程師培養(yǎng)方案，包括共同建設(shè)課程體系和教學(xué)內(nèi)容。《工業(yè)催化》課程可以充分發(fā)揮合作企業(yè)所具有的工程教育資源優(yōu)勢，包括先進設(shè)備與技術(shù)、實驗環(huán)境、研究開發(fā)條件等，與本校催化人才培養(yǎng)優(yōu)勢實行優(yōu)勢互補，共同設(shè)計與構(gòu)建卓越工程師培養(yǎng)的課程體系和教學(xué)內(nèi)容，使得《工業(yè)催化》的課程體系和教學(xué)內(nèi)容具有鮮明的特色。校企合作建設(shè)的課程體系將更有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合解決實際問題的能力，摒除傳統(tǒng)課程體系不能聯(lián)系工程、生產(chǎn)實際的局限，鼓勵教師與各行業(yè)生產(chǎn)管理第一線的工程技術(shù)人員聯(lián)合指導(dǎo)學(xué)生。通過校企聯(lián)合指導(dǎo)課程，現(xiàn)場案例教學(xué)，增強課題的實際應(yīng)用價值，為學(xué)生提供良好的工程環(huán)境。學(xué)生在完成課程學(xué)習(xí)過程中，可以隨時請教企業(yè)中有經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員和老師傅，學(xué)到許多課堂上學(xué)不到的、學(xué)校教師也無法傳授的一些實踐經(jīng)驗。

2教學(xué)方法：貫徹研究型教學(xué)方法，理論聯(lián)系實踐

教學(xué)方法是使教學(xué)思想得以貫徹執(zhí)行、知識體系和課程內(nèi)容得以完整實施和傳授的關(guān)鍵所在。傳統(tǒng)的《工業(yè)催化》課程之間具有明顯的界限，課堂教學(xué)以講授為主，綜合性的案例和結(jié)合實際項目的教學(xué)不多，而基于問題的探究式學(xué)習(xí)、基于案例的討論式學(xué)習(xí)、基于項目的參與式學(xué)習(xí)等多種研究型教學(xué)方法更是少之又少。研究型教學(xué)(problem-basedlearning，PBL，對學(xué)生而言可以稱之為研究型學(xué)習(xí))，它是一種符合工程能力培養(yǎng)規(guī)律和綜合素質(zhì)形成邏輯的教學(xué)組織形式和教學(xué)方式，得到“卓越計劃”的大力提倡和著力推行[4]。研究卓越工程師不僅應(yīng)具備分析問題、解決問題的能力，而且要能將設(shè)想和概念轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，形成學(xué)生的工程能力。“卓越計劃”通用標準對本科層次卓越工程師培養(yǎng)予以如下定位：本科層次卓越工程師：主要從事產(chǎn)品的生產(chǎn)、營銷、服務(wù)或工程項目的施工、運行，維護，能夠完全勝任現(xiàn)場或生產(chǎn)一線的各項工作。因此現(xiàn)有《工業(yè)催化》教學(xué)方法需要重構(gòu)，在面向?qū)嶋H教學(xué)的基礎(chǔ)上，遵循催化工程的實踐、集成與創(chuàng)新的特征，采取相應(yīng)的教學(xué)方法，按照催化劑的催化作用，催化劑的生產(chǎn)，催化劑的表征，催化劑的使用來組織教學(xué)內(nèi)容，以學(xué)生為中心開展教學(xué)活動，著力推行符合工程能力培養(yǎng)規(guī)律的學(xué)習(xí)方法，強調(diào)學(xué)生創(chuàng)新意識和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，加強學(xué)生創(chuàng)新能力的訓(xùn)練，有效地提高學(xué)生的工程實踐能力。所以，貫徹研究型教學(xué)方法，理論教學(xué)和工程實際相聯(lián)系就非常重要。作為一種學(xué)習(xí)方法體系，研究型學(xué)習(xí)主要由基于問題的探究式學(xué)習(xí)、基于案例的討論式學(xué)習(xí)和基于項目的參與式學(xué)習(xí)三種形式組成。從培養(yǎng)化工方向的卓越工程師的需要出發(fā)，其中的問題、案例和項目可以分別工業(yè)上成熟的催化工藝作為教學(xué)內(nèi)容以實施相應(yīng)的教學(xué)方法。這些問題可以是現(xiàn)行催化工藝中各種問題的重現(xiàn)、演變、放大或綜合，也可以是教師根據(jù)對未來發(fā)展的預(yù)見專門設(shè)計出的催化方面的新問題。通過教師精心選擇和設(shè)計這些問題、案例和項目，并采取研究性學(xué)習(xí)方法，就能夠在學(xué)生知識的獲取、應(yīng)用和創(chuàng)新，工程能力的培養(yǎng)和提高，社會能力的培養(yǎng)和提高以及綜合素質(zhì)的養(yǎng)成和提升等方面發(fā)揮重要作用。

3教學(xué)內(nèi)容：拓展知識視野，完善知識結(jié)構(gòu)

3.1拓展知識視野，完善知識結(jié)構(gòu)為了培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)《工業(yè)催化》的興趣，首先在每一章節(jié)的的教學(xué)過程中，凡是教學(xué)內(nèi)容涉及到的在現(xiàn)行化工生產(chǎn)中已成功工業(yè)化的催化劑體系，如催化重整，催化裂化，合成氨等催化劑，可以引導(dǎo)學(xué)生多查閱相關(guān)資料，了解與這些催化劑的相關(guān)的制備工藝，催化反應(yīng)原理，催化反應(yīng)設(shè)備，催化劑使用過程條件控制以及催化劑再生等相關(guān)的知識。這樣不但可以拓展學(xué)生的科學(xué)史知識，提高學(xué)習(xí)興趣，增加求知欲，還有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力；而且，結(jié)合專業(yè)特點豐富課程教學(xué)內(nèi)容，聯(lián)系與化工生產(chǎn)(化學(xué)工藝專業(yè))及人們?nèi)粘Ｉ?應(yīng)用化學(xué)專業(yè))密切相連的催化知識，使學(xué)生主動去學(xué)習(xí)與催化相關(guān)的知識，從而理解并解決疑難問題，推動課堂教學(xué)的發(fā)展和質(zhì)量的提高。豐富教學(xué)內(nèi)容要求教師在備課過程中必須保證內(nèi)容充實、準確、高質(zhì)量。教師在準備每一堂課內(nèi)容時，都必須查閱大量參考資料以確保知識的準確度，同時應(yīng)從多角度、多層次綜合、全面理解和詮釋每一個知識點，并通過不懈的努力和研究形成自己的一套教學(xué)體系和教學(xué)風(fēng)格。

3.2擴展前沿知識當(dāng)今是個知識更新迅猛的時代，《工業(yè)催化》課程快速發(fā)展，必須與前沿科學(xué)知識緊密聯(lián)系，才能培養(yǎng)出跟上工業(yè)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展步伐的新世紀卓越工程師。擴展催化技術(shù)方面的前沿知識，不但有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。前沿知識擴展對教師的素質(zhì)有著很高的要求，這要求教師具備一定的科研素養(yǎng)，能有緊跟催化理論和技術(shù)發(fā)展的步伐，教師應(yīng)深入學(xué)習(xí)、研究新的催化理論知識及催化技術(shù)最新發(fā)展趨勢和動態(tài)，并將這些前沿知識充實到課堂教學(xué)之中，使學(xué)生能深切感受到科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展給社會發(fā)展帶來的巨大變革。例如：在《工業(yè)催化》課程中酸堿催化作為傳統(tǒng)催化劑在催化裂化，催化重整等已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但課程對最前沿的酸堿倆性催化劑的介紹較少，這方面的知識，需要教師在查閱資料，將課堂內(nèi)容補充完善。前沿知識的擴展，不僅需要提高教師的科研素養(yǎng)，還要調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。將《工業(yè)催化》課程每一章節(jié)的課余作業(yè)設(shè)置為此章節(jié)的相關(guān)前沿知識學(xué)習(xí)不失為一個理想的方法，例如在學(xué)習(xí)分子篩催化劑章節(jié)時，新型的雜原子分子篩，新型介微孔復(fù)合分子篩等催化劑是目前分子篩催化劑研究的前沿方向，教師可以布置學(xué)生課余查閱相關(guān)文獻，形成報告，制作PPT，分組匯報并討論，從而調(diào)動學(xué)生自發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。

4考核方式：以課題綜述的形式考核

高分子材料研究報告范文4

［關(guān)鍵詞］應(yīng)用化學(xué)專業(yè)；物理化學(xué)實驗；教學(xué)改革

［中圖分類號］O64；G642.0［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2016）02-0145-03

物理化學(xué)是東北大學(xué)應(yīng)用化學(xué)專業(yè)的學(xué)生在完成了無機化學(xué)、分析化學(xué)的學(xué)習(xí)之后，繼續(xù)修學(xué)的又一門化學(xué)基礎(chǔ)課程。[1]物理化學(xué)實驗作為理論課教學(xué)的輔助手段，綜合了化學(xué)領(lǐng)域中各分支所需要的基礎(chǔ)研究工具和方法，是化學(xué)實驗科學(xué)的重要組成部分。[2]學(xué)生能通過實驗驗證所學(xué)的理論，鞏固和加深對物理化學(xué)原理的理解[3]，提高對物理化學(xué)知識的靈活運用能力，這有利于培養(yǎng)學(xué)生嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和創(chuàng)新精神[4]，為后續(xù)課程的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。因此，科學(xué)合理地設(shè)置物理化學(xué)實驗課程內(nèi)容，對構(gòu)建完整的化學(xué)基礎(chǔ)課程體系、提高學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。[5]

一、應(yīng)用化學(xué)專業(yè)物理化學(xué)實驗課程存在的問題

應(yīng)用化學(xué)專業(yè)的特點決定了其對物理化學(xué)實驗內(nèi)容深度、廣度和綜合度的要求不同于材料、冶金、成型、環(huán)境、生物工程等其他專業(yè)。東北大學(xué)化學(xué)實驗中心為遼寧省級實驗教學(xué)示范中心，為使學(xué)生能系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握各種物理化學(xué)基礎(chǔ)實驗研究方法，便于教師在教學(xué)過程中實時掌控實驗進度和學(xué)習(xí)效果，實驗中心為應(yīng)用化學(xué)專業(yè)單獨開設(shè)了兩個學(xué)期的物理化學(xué)實驗課程，而且取得了豐碩的教學(xué)成果。然而，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及社會對應(yīng)用化學(xué)專門化人才素質(zhì)要求的提高，過去曾經(jīng)被師生們樂道的一些優(yōu)秀的實驗項目已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前的需求。表1中分別列出了過去和現(xiàn)在為東北大學(xué)應(yīng)用化學(xué)專業(yè)開設(shè)的物理化學(xué)實驗項目。通過調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)過去制定的培養(yǎng)計劃主要存在以下兩個方面的問題。其一，由表1可以看出，大部分的物理化學(xué)實驗為驗證性實驗，研究性、綜合性實驗較少。這顯然不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和解決實際問題的能力。其二，過去物理化學(xué)課程體系中理論課與實驗課的課時比例為2∶1，即理論課課時是實驗課的2倍。教學(xué)研究表明，雖然通過理論課的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以掌握較多的理論知識，但由于實驗課時較少，學(xué)生的動手能力較差，對實驗室的各種基礎(chǔ)儀器設(shè)備的使用方法不能完全掌握，因此學(xué)生很難將所學(xué)到的各種實驗知識融會貫通，這對其以后的學(xué)習(xí)和工作是十分不利的。而且由于實驗項目較少、內(nèi)容不新穎等問題，學(xué)生對物化實驗課的重要性認識不足，普遍存在重視理論課學(xué)習(xí)而輕視實驗操作訓(xùn)練的現(xiàn)象，缺乏主動學(xué)習(xí)實驗技能、掌握實驗技術(shù)的積極性。因此，亟須對物理化學(xué)實驗課程的設(shè)置進行改革。

二、應(yīng)用化學(xué)專業(yè)物理化學(xué)實驗課程設(shè)置改革

（一）增加新的實驗項目

為培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和提升學(xué)生的綜合素質(zhì)，在東北大學(xué)教務(wù)處的大力支持下，根據(jù)培養(yǎng)科研拔尖創(chuàng)新人才的需要，我們重新修訂了應(yīng)用化學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)計劃和物理化學(xué)實驗教學(xué)大綱。大幅提高了實驗課時在物理化學(xué)課程體系中的比例，將理論課和實驗課的課時比由原來的2:1調(diào)整為1:1；實驗項目也由原來的12個增加到了現(xiàn)在的22個，并允許學(xué)生選做其中的20個實驗。原教學(xué)大綱中設(shè)置的實驗項目中屬于熱力學(xué)模塊的實驗較多，而屬于電化學(xué)和化學(xué)反應(yīng)動力學(xué)知識模塊的實驗較少。在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)生對后兩個模塊中的實驗項目接觸較少，缺少理論聯(lián)系實際的機會，所以對相關(guān)知識掌握得不好。因此，在修訂物理化學(xué)實驗教學(xué)大綱時，除保留原有實驗外，還增加了10個實驗。其中包括熱力學(xué)模塊實驗項目1個，電化學(xué)模塊實驗項目3個，化學(xué)反應(yīng)動力學(xué)模塊實驗項目5個，界面與膠體化學(xué)模塊實驗項目1個。增加了新的實驗項目后，物理化學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容在各個知識模塊間的分布變得更加合理。通過物理化學(xué)實驗課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅能加深對理論知識的理解，還能開拓視野，提升綜合運用理論與實驗知識的能力。

（二）改革實驗方案

除了增加新的實驗項目以外，我們還對原來的一些實驗項目進行了重新設(shè)計，以使實驗方案更加合理。例如“表面張力和接觸角的測定”實驗，原來的實驗方案是通過測定毛細管的半徑和水壓計的壓差值，再利用氣泡最大壓力法中表面張力的基本公式計算出水的表面張力。這種實驗內(nèi)容比較單一，學(xué)生做實驗的興趣不高。通過反復(fù)的測試和調(diào)整，我們將實驗方案修改為測定一系列濃度不超過0.1mol·L-1的正丁醇水溶液的界面張力，再根據(jù)吉布斯吸附公式計算溶液表面的吸附量以及正丁醇的橫截面積。實驗內(nèi)容調(diào)整后，學(xué)生普遍反映對界面張力的性質(zhì)、表面自由能的意義以及界面張力和吸附的關(guān)系了解得更透徹了。再例如“冰點下降測分子量”實驗，原來的實驗方案是分別測定水和濃度為0.3%的尿素水溶液的凝固點，再計算出尿素的分子量。由于尿素溶液濃度比較小，雖然選擇的溶液滿足稀溶液的條件，但測出的水與尿素溶液的凝固點之差不明顯。為了加深學(xué)生對溶液凝固點降低這一概念的理解，提高學(xué)生對這個物理化學(xué)現(xiàn)象對人們生產(chǎn)生活所產(chǎn)生影響的認識，經(jīng)過多次對比實驗，我們最終確定將實驗中所用的尿素溶液濃度提高到1%，從而使測得的凝固點降低值達到0.3℃左右，實驗現(xiàn)象明顯，獲得比較好的實驗效果，達到了預(yù)期實驗?zāi)康摹?/p>

（三）重組實驗內(nèi)容

針對物理化學(xué)學(xué)科的特點和應(yīng)用化學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的需要，我們對一些物理化學(xué)實驗內(nèi)容進行了調(diào)整。保留并整合了一些基礎(chǔ)性實驗以培養(yǎng)學(xué)生的基本操作能力。同時也拓展了一些經(jīng)典實驗內(nèi)容，將不同的知識點聯(lián)系在一起，使學(xué)生在實驗過程中能靈活運用所學(xué)的物理化學(xué)知識。例如在新增加的實驗項目“臨界膠束濃度的測定”中，除了用電導(dǎo)法測定不同濃度的十二烷基磺酸鈉的電導(dǎo)率以確定其臨界膠束濃度外，還增加了臨界膠束濃度的另一種測定方法———界面張力法———的內(nèi)容。在實驗過程中，學(xué)生們采用兩種不同的實驗方法確定相同表面活性劑體系的臨界膠束濃度，加深了對表面活性劑溶液性質(zhì)的理解，同時還對兩種不同的實驗方法進行了實際操作和比較。再例如在“原電池電動勢的測定”實驗中，我們采用電位差綜合測試儀取代了原來使用的電位差計和檢流計，顯著縮短了實驗過程中儀器調(diào)試占用的時間，并增加了新的內(nèi)容以充分利用這些節(jié)余下來的寶貴時間。經(jīng)過對實驗內(nèi)容的重新設(shè)計和組合，學(xué)生在測定了以銅/硫酸銅為半電池構(gòu)造成的原電池電動勢后，還可以繼續(xù)測定不同溫度和不同濃度的硫酸銅水溶液對溶液電導(dǎo)率的影響，進而分析對原電池電動勢產(chǎn)生的影響。因此，重組后的“原電池電動勢的測定”實驗已經(jīng)成為一個綜合性較強的實驗，而不再是一個簡單的驗證性實驗。通過對這個實驗的訓(xùn)練，學(xué)生可以對理論課中學(xué)到的電化學(xué)熱力學(xué)基礎(chǔ)知識有比較全面且深入的理解。

（四）開設(shè)物理化學(xué)大型綜合性實驗

為培養(yǎng)應(yīng)用化學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合素質(zhì)和科研能力，從2003年開始，我們又將物理化學(xué)基礎(chǔ)實驗與教師科研成果相結(jié)合，面向應(yīng)用化學(xué)專業(yè)本科學(xué)生開設(shè)了一套大型綜合性實驗———聚苯胺的制備、表征及性能測試。這個大型綜合性實驗總共包括6個子實驗項目：聚苯胺的化學(xué)法制備、聚苯胺摻雜-反摻雜性能研究、聚苯胺的電化學(xué)法制備及電化學(xué)性能測試、聚苯胺電化學(xué)催化性能研究、聚苯胺氣敏性研究、聚苯胺在不同pH值的酸溶液中的電化學(xué)響應(yīng)。學(xué)生完成這個大型綜合性實驗需要24學(xué)時。在實驗前，我們要求學(xué)生獨立查閱相關(guān)文獻資料并設(shè)計出完整的實驗方案，經(jīng)與指導(dǎo)教師討論確認后，才能通過網(wǎng)上預(yù)約確定實驗時間并進入實驗室做實驗。學(xué)生在獨立完成全部子實驗項目后，應(yīng)按照通用的學(xué)術(shù)研究報告標準寫出綜述報告，并對實驗過程中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象及出現(xiàn)的問題開展分組討論。數(shù)年的實踐結(jié)果表明，這項綜合實驗的設(shè)置，不僅使學(xué)生熟悉了多種電化學(xué)實驗儀器和設(shè)備（例如，四探針電導(dǎo)率測試儀、電化學(xué)工作站以及CHI軟件）的使用方法，還對導(dǎo)電有機高分子材料有了一定的了解，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合運用知識、獨立解決實際問題的能力，并為學(xué)生將來從事科研工作打下了基礎(chǔ)。

三、課程設(shè)置改革后的成效

近幾年來，通過對物理化學(xué)實驗課程不斷研究和改革，不僅提升了學(xué)生的實驗操作技能，提高了學(xué)生做實驗的主動和積極性性，而且培養(yǎng)了學(xué)生嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和創(chuàng)新精神。實踐證明，重新設(shè)置后的物理化學(xué)實驗課程有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，對培養(yǎng)科研拔尖創(chuàng)新人才有重要意義。

參考文獻

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高分子材料研究報告范文5

【關(guān)鍵詞】 水膠體； 七葉皂苷鈉； 靜脈炎； 中成藥

【Abstract】 Objective： To investigate the role of the hydrocolloid dressings in intravenous infusion of sodium aescinate， the function of sodium aescinate is to reduce the lymph exudation caused by the radical resection of laparoscopic gynecologic malignant tumor. Method： August 2011 to August 2014， in our departments who dad undergone the radical resection and hale intravenous infusion of sodium aescinate were included of which 56 patients with cervical cancer， 10 patients with endometrial cancer. They were randomly divided into two groups， 36 cases in the experimental group， received relevant measures of nursing staff， including the use of hydrocolloid dressings to protect the vein， the application of the precise filter to reduce the influence of the infusion particles and psychological intervention. 32 cases were in the control group， just used the precise filter. Then to compare the incidence of phlebitis， the comfort and satisfaction of patients in the two group. Result： Compared with the control group， the incidence of phlebitis was lower， the comfort and satisfaction of patients were higher in the experimental group. Conclusion： According to the clinical research， nurses use the hydrocolloid dressings to reduce the influence of infusion particles， adjust the infusion rate and have psychological intervention for patients can reduce the incidence of phlebitis， alleviate the suffering of patients and improve the satisfaction of patients.

【Key words】 Colloid； Seven yezao sodium； Phlebitis； Chinese traditional medicine

First-author’s address： Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.029

隨著婦科惡性腫瘤患者的日益增多，接受腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者范圍逐漸擴大，術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴液滲出的病人也日趨增多。淋巴液中含有豐富的免疫球蛋白，淋巴液的丟失直接影響惡性腫瘤患者術(shù)后的恢復(fù)。七葉皂苷鈉作為一種快速有效的抗炎抗?jié)B出，加快靜脈血流速度，促進淋巴液回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)的藥物，護士觀察輸液患者應(yīng)全面，避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的輸液安全[1]。七葉皂苷鈉靜脈給藥最主要的副反應(yīng)是引起輸液性靜脈炎[2]。也可在輸液過程中因無菌操作不嚴格而導(dǎo)致局部靜脈感染[3]。七葉皂苷鈉屬中成藥制劑注射用Esc-Na是國內(nèi)報道較多的非化療藥物致輸入性靜脈炎的藥物。在10～80 μg/mL濃度范圍內(nèi)，可有明顯的毒性作用，呈濃度依賴性。中成藥制劑提純工藝復(fù)雜，出現(xiàn)輸液并發(fā)癥，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)80%的患者使用該藥3～5 d穿刺血管會出現(xiàn)不同程度的疼痛或血管條索狀紅腫，30%的患者因疼痛難忍終止治療，進而達不到預(yù)期的效果，直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)。水膠體敷貼的方式預(yù)防靜脈炎，減輕生理痛苦與心理負擔(dān)、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，長期有效保護患者血管健康，幫助患者樹立治療信心，現(xiàn)將其臨床護理研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月-2014年8月，在本科室靜脈滴注七葉皂苷鈉治療腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴液滲出的患者68例，其中宮頸癌56例，子宮內(nèi)膜癌12例。隨機數(shù)字表法分為兩組，排除同時具有內(nèi)科合并癥的病例，兩組患者的年齡，病理分型及臨床分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 靜脈滴注成人按體質(zhì)量1天0.1～0.4 mg/kg，遵醫(yī)囑七葉皂苷鈉20 mg溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，一天總量不得超過20 mg，療程7～15 d。實驗組采用精密過濾輸液器勻速輸注，輸注同時給予康惠爾水膠體敷料保護血管。對照組僅使用精密過濾輸液器，在患者治療過程中觀察血管情況，患者出院前由護理質(zhì)控小組成員給患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查。

1.3 判斷標準 采用美國靜脈輸液護理會靜脈炎程度判斷標準。Ⅰ級為穿刺點疼痛、紅和/或腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P

2 結(jié)果

與對照組相比，實驗組患者發(fā)生靜脈炎的患者明顯較少，且普遍感覺較舒適，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組患者滿意度高于對照組。見表2。

3 討論

淋巴循環(huán)是人體組織間液與血液系統(tǒng)的通路，并維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4]。淋巴液中豐富的蛋白質(zhì)可促進術(shù)后傷口的愈合，七葉皂苷鈉對血管的刺激性較強，常導(dǎo)致局部疼痛，藥物中所含微粒易引發(fā)靜脈炎[5]。患者在輸液前由于準備不充分、輸液中隨意調(diào)節(jié)輸液速度或隨意的肢體運動、輸液后按壓位置不恰當(dāng)造成輸液部位的疼痛出血、皮下淤血等并發(fā)癥，給患者帶來痛苦和困擾。

3.1 患者自身因素 老年患者及長期輸液的患者靜脈壁硬化，血管內(nèi)平滑肌回縮無力，血管彈性差，輸液針孔閉合較慢，致使藥物易發(fā)生滲漏，靜脈滴注七葉皂苷鈉時，會導(dǎo)致藥物滲漏出血管外，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生[6]。護理人員進行注射時選擇粗直有彈性易固定血流通暢的血管穿刺。

3.2 輸液微粒因素 七葉皂苷鈉主要成分為七葉皂苷鈉B是一種含酯鍵的三萜皂苷，屬大分子物質(zhì)。微粒在短時間內(nèi)進入靜脈可能引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，使血小板減少出血造成局部供氧不足產(chǎn)生靜脈炎。

3.3 輸液速度 傳統(tǒng)的觀點認為，在輸注對血管有刺激性的藥物時，降低輸液速度可以減少藥物對輸液靜脈的刺激作用；臨床輸注七葉皂苷鈉時，藥物進入血管內(nèi)，刺激血管內(nèi)膜，引起疼痛。患者為減輕疼痛主動要求減慢輸液速度。短時間內(nèi)快速給藥，是降低靜脈炎可行的辦法[7]。

3.4 對癥處理 臨床輸注七葉皂苷鈉時，護理人員應(yīng)加強巡視觀察，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應(yīng)及時阻斷藥液在局部的傳導(dǎo)，降低對靜脈的損傷[8]。若出現(xiàn)靜脈炎，使用康惠爾水膠體敷料與利多卡因局部封閉相結(jié)合的方法進行治療[9]。以利于靜脈炎得到盡快的恢復(fù)。

3.5 心理干預(yù) 婦科惡性腫瘤患者的心理護理是整個治療過程護理的關(guān)鍵，大多數(shù)患者都存在不同程度的焦慮、疑惑、恐懼和悲觀的心理，主要是由于患者對婦科惡性腫瘤缺乏正確的認識，針對不同的患者，應(yīng)該采取不同的心理輔導(dǎo)方案，護理人員應(yīng)主動與患者交談，囑患者說出心中的顧慮與疑問，并耐心地給患者解答[10]，由于患者對輸液知識的缺乏，容易造成不同程度的恐懼心理和不安全感。因此接待患者熱情親切，使用通俗易懂的語言進行溝通；會讓患者的治療在的干凈整潔環(huán)境和輕松愉快的心理狀態(tài)下完成[11]，心理干預(yù)措施能夠顯著改善患者的緊張、焦慮以及抑郁情緒，通過調(diào)整心理狀態(tài)改善軀體癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量[12]。

3.6 技術(shù)因素 七葉皂苷鈉屬中成藥制劑，中成藥制劑提純工藝復(fù)雜，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。所以臨床應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)，及時查找原因，采取相應(yīng)措施，提高技術(shù)水平，從而提高中藥注射劑純度，保證患者用藥的安全性。

3.7 護理相關(guān)因素 穿刺過程中如靜脈不充盈，應(yīng)用熱毛巾濕敷穿刺部位及穿刺部位的近心端5 min；也可讓患者用輸液側(cè)的手握溫度適度的熱水袋，使局部血管擴張充盈，然后選擇粗、直、大的血管進行穿刺。穿刺成功后，確保針頭在血管內(nèi)方可輸注此藥。

輸注此藥液過程中，護士應(yīng)加強巡視，密切觀察注射部位，同時讓患者及家屬了解靜脈炎反應(yīng)癥狀，體征及危害性，一旦發(fā)生及時處理。藥物輸注結(jié)束后應(yīng)滴注生理鹽水10～20 mL后再拔針， 以減少藥物對血管及周圍皮膚的刺激。

七葉皂苷具有消炎、抗?jié)B出、消水腫的作用[14]，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，不僅使患者可穿刺的靜脈數(shù)量減少，增加患者的痛苦，影響患者的后續(xù)治療，同時還增加了護士靜脈穿刺的難度和護理工作量。非化療藥物致靜脈炎的易感因素及其機制復(fù)雜多樣，同一因素對靜脈炎影響的研究結(jié)果也不一致，臨床通常主要采取硫酸鎂和土豆片外敷的辦法應(yīng)對已發(fā)生的靜脈炎。因此，在臨床實際工作中，護理人員對于因藥物不溶性微粒引起的靜脈炎可運用精密過濾輸液器預(yù)防[15]；而因藥物在同一靜脈反復(fù)應(yīng)用引起的靜脈炎，可采取減少同一靜脈反復(fù)穿刺頻率的措施，減少靜脈炎的發(fā)生；再如根據(jù)患者血管情況選擇不同型號的穿刺針，以減少靜脈炎的發(fā)生率等措施。運用不同致靜脈炎機制的研究成果是臨床預(yù)防、治療和護理靜脈炎的重要課題，也是研究靜脈炎機制的意義所在，使用康惠爾水膠體敷貼所致靜脈炎進行預(yù)防，在穿刺點近心端、血管正上方部分敷貼水膠體敷貼，靜脈炎的發(fā)生率遠低于常規(guī)治療的對照組，水膠體貼使用時敷貼更簡便，對創(chuàng)面邊緣粘貼更牢固，線形方式膨脹作用，吸收液體效果好；其中所含的膠體凝膠吸收滲液中可溶性物質(zhì)時有明顯梯度吸收效果，對局部細菌產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、細胞碎片有良好清除效果，水膠體貼本身為高分子材料制成，使用過程幾乎沒有皮膚過敏反應(yīng)產(chǎn)生。及早使用水膠體敷貼的方式預(yù)防靜脈炎，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，長期有效保護患者血管健康，幫助患者樹立治療信心采取針對性的防護措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，才能有效地降低靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，使患者在感覺到舒適的環(huán)境中接受治療，也進一步表明護理干預(yù)的整體效果較好[16]。總之，應(yīng)用這些護理干預(yù)方法能有效改善患者的認知，緩解其緊張恐懼情緒，提高其靜脈穿刺時的依從性，相應(yīng)地也減少了護患之間的糾紛[17]，以利于提高護理質(zhì)量，保證護理安全。

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高分子材料研究報告范文6

0世紀30年代,量子力學(xué)、量子化學(xué)及高分子化學(xué)鏈理論的確立,為自然科學(xué)和工程技術(shù)的發(fā)展奠定了新的基礎(chǔ)。40年代在各種應(yīng)用研究領(lǐng)域已呈現(xiàn)出有深遠意義的重大進展。例如半導(dǎo)體器件的發(fā)明,高分子材料的誕生和電子計算機的研制成功等。此后,電子技術(shù)的迅猛發(fā)展,不僅帶動了其它工程技術(shù),而且還以其為先導(dǎo)相繼涌入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,從而出現(xiàn)了一門融理、工、醫(yī)的新型的邊緣學(xué)科——生物醫(yī)學(xué)工程學(xué),并推動了諸多醫(yī)用高新技術(shù)的發(fā)展。例如0世紀50年代研制出了許多人工臟器(人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管)。1957年開展了人工心臟的研究。1959年植入式心臟起搏器應(yīng)用于臨床。光導(dǎo)纖維的出現(xiàn)使纖維內(nèi)窺鏡得以發(fā)展。在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域出現(xiàn)了用于動態(tài)觀察的照相機,紅外成像也開始用于臨床。1958年自動生化分析儀研制成功。

1960年世界上第一臺激光器問世,不久激光也進入了生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并被廣泛應(yīng)用[1]。然而,由于技術(shù)的迅速發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的巨大成功,在令人倍感振奮之時,也使人們陷入了對技術(shù)盲目追求的誤區(qū)。在這種思想的影響下,一些新的醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速而不加任何限制地廣為傳播[,3]。而另一些人又對醫(yī)學(xué)技術(shù)持有懷疑看法。早在1816年聽診器剛剛發(fā)明不久,一些使用它的醫(yī)務(wù)人員即對其產(chǎn)生了懷疑和不信任。187年一位評論家寫道:“聽診器的應(yīng)用程度遠遠超過了我們對這項技術(shù)本身的了解。”1850年甚至有懷疑者將“新的診斷輔助器械描述成危險儀器”[4]。雖然絕大多數(shù)人都肯定醫(yī)學(xué)技術(shù)給人類健康帶來的好處,然而還存在相當(dāng)多的不確定因素,包括技術(shù)本身的特性,以及該技術(shù)是否應(yīng)該使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。

在技術(shù)的廣泛應(yīng)用中,人們還發(fā)現(xiàn)由它帶來的眾多未預(yù)料到的消極影響和不良后果,尤其是新的或不成熟的技術(shù)的應(yīng)用,更是如此。這些不良后果涉及醫(yī)療、經(jīng)濟、社會、倫理、法律及政治等等相關(guān)領(lǐng)域,例如對生命安全和健康的威脅、人口性別比例的失調(diào)、生態(tài)的失衡、環(huán)境的污染、醫(yī)療費用的過度上漲、醫(yī)患關(guān)系的淡漠等等。在此歷史背景下,人們開始意識到有必要對醫(yī)學(xué)技術(shù)進行科學(xué)地控制和管理,而其基礎(chǔ)即是要對醫(yī)學(xué)技術(shù)及其產(chǎn)生的各種影響進行全面性的評估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評估也就隨之應(yīng)運而生了。

技術(shù)評估(TechnologyAssessment)興起于0世紀60年代中期,是從對技術(shù)的重要作用和未知后果的評價開始的。技術(shù)評估這個術(shù)語是在1965年由美國的EmilioDaddario議員正式提出的。最初技術(shù)評估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)域,評估的題目有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車污染、核電站、超音速飛機等。197年,美國國會頒布了技術(shù)評估法案,并據(jù)此建立了技術(shù)評估辦公室(OTA)[]。在正式的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估出現(xiàn)之前,即曾對醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本和其它的影響開展過評估性研究。在早期的技術(shù)評估中也曾涉及到醫(yī)學(xué)技術(shù),如對人工心臟及多階段健康篩查的評估等。于是,在美國國家科學(xué)基金會(NSF)的要求下,美國國家研究委員會(NRC)將技術(shù)評估的概念進一步擴展到生物醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域,實施了體外受精等技術(shù)的評估。

1974年,OTA提交了一份有關(guān)藥物生物平衡的報告,1976年OTA衛(wèi)生計劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評估報告,這標志著醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的誕生[7]。目前,技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)療費用問題,從正反兩方面推動了醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的發(fā)展。首先,在最近的30年中技術(shù)創(chuàng)新層出不窮,生物技術(shù)、生物材料、手術(shù)技能和計算機技術(shù)的突破帶動了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進步。據(jù)報道,每年就有50種新藥推出,新的器械、新的醫(yī)療方法和新的衛(wèi)生保健的提供方式每時每刻都在增加[8]。面對這些眾多的已經(jīng)廣泛使用的技術(shù)和新興的技術(shù),醫(yī)生們、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者們不知如何選擇,才能最大地滿足各方面的需求,而醫(yī)學(xué)技術(shù)評估恰恰是為這些選擇提供了科學(xué)的依據(jù)。

其次,醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,部分地造成了衛(wèi)生保健費用的過度增長。在西方發(fā)達國家,其衛(wèi)生保健費用的增長速度超過了國民生產(chǎn)總值(GNP)的增長速度,國家衛(wèi)生總費用已超出了社會經(jīng)濟所能承受的負擔(dān)。如美、法等發(fā)達國家,50、60年代國家衛(wèi)生總費用占GNP的3%-5%,90年代初增長到10%-14%[6]。據(jù)有關(guān)報道,美國每年衛(wèi)生保健費用增長的1/是用于技術(shù)的引入和使用[9]。各國政府都在努力控制衛(wèi)生保健費用的增長,但是與此同時人們對衛(wèi)生保健的需求卻越來越高,通過對醫(yī)療技術(shù)進行評估選擇適宜的技術(shù),可較好地解決這種矛盾[5]。正因為如此,醫(yī)學(xué)技術(shù)評估得到了普遍的認可并迅速傳播。世界各地相繼建立了國際性的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估機構(gòu)。

諸如,1985年國際衛(wèi)生保健技術(shù)評估協(xié)會(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有來自40多個國家的100個成員單位[3]。1993年又建立了國際衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35個成員機構(gòu)[11],而且還相繼建立了其它的國際組織,包括衛(wèi)生技術(shù)評估加拿大協(xié)調(diào)辦公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),該組織包含10個國家的技術(shù)評估辦事處,還有為加強歐洲各國醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的交流與合作,建立的歐洲評估計劃(EUR-AssessProject)[1]。在我國醫(yī)學(xué)技術(shù)評估起步較晚。80年代引入技術(shù)評估的概念,90年代醫(yī)學(xué)技術(shù)評估才日益受到人們的關(guān)注。

199年4月和9月,衛(wèi)生部先后在上海、杭州召開了“全國醫(yī)藥科技成果推廣研討會”和“醫(yī)學(xué)技術(shù)評估高級研討會”[6]。1994年1月,在上海醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院)成立了全國第一家醫(yī)學(xué)技術(shù)評估中心,并同時出版了首期《醫(yī)學(xué)技術(shù)評估》內(nèi)部專刊。目前我國共有4家相關(guān)的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估機構(gòu),即醫(yī)學(xué)技術(shù)評估中心(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院),生物工程技術(shù)評估中心(浙江大學(xué)),醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心(北京醫(yī)科大學(xué))和中國循證醫(yī)學(xué)中心(華西醫(yī)科大學(xué))[10]。

2醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的定義

醫(yī)學(xué)技術(shù)(國外又稱衛(wèi)生技術(shù),HealthTechnology),是指應(yīng)用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特定知識體系,包括用于疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)方法、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織[10]。這里的醫(yī)學(xué)技術(shù)是廣義的,它不僅涉及到所有衛(wèi)生專職人員應(yīng)用的全部方法,還包括那些使衛(wèi)生保健服務(wù)提供更加有效的后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。技術(shù)的用途也不限于診斷和治療領(lǐng)域,在疾病的預(yù)防、篩查和康復(fù)中使用的技術(shù)也在其內(nèi)。

醫(yī)學(xué)技術(shù)評估有多種定義,隨著這個學(xué)科的不斷發(fā)展,其定義也在逐步完善。1981年,美國國家醫(yī)學(xué)技術(shù)中心將醫(yī)學(xué)技術(shù)評估定義為“對醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本、成本-效益、倫理和法律方面的影響進行細致的評估,評估既包括對技術(shù)本身的評估也包含與其它競爭性技術(shù)的比較”[13]。1994年,英國國家衛(wèi)生署(NationalHealthService,NHS)的衛(wèi)生處進一步擴展了醫(yī)學(xué)技術(shù)的內(nèi)涵,定義為“醫(yī)學(xué)技術(shù)評估是用來描述對各種衛(wèi)生專職人員所應(yīng)用的全部方法,包括促進健康的,預(yù)防、治療疾病的,以及促進康復(fù)的和長期保健所涉及的方法的成本、效益和其它廣泛影響的評估”。同年,美國國會的技術(shù)評估辦公室又提出另外一種定義,主要強調(diào)了技術(shù)評估的目的,即“醫(yī)學(xué)技術(shù)評估是對一種醫(yī)學(xué)技術(shù)、一組相關(guān)技術(shù)或與技術(shù)相關(guān)問題的結(jié)構(gòu)化分析,為政策制定提供所需的決策依據(jù)”。目前,國際上最通用的定義為:醫(yī)學(xué)技術(shù)評估是一個涉及多種學(xué)科的決策分析領(lǐng)域,它評估醫(yī)學(xué)技術(shù)在開發(fā)、傳播和應(yīng)用過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療、社會、倫理和經(jīng)濟影響[11]。醫(yī)學(xué)技術(shù)評估定義的不斷完善,恰恰反映了這一新興學(xué)科尚在發(fā)展中。

3醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的目的從上述定義可以看出HTA是一個決策分析領(lǐng)域,它通過多種途徑輔助決策。

3.1為協(xié)調(diào)機構(gòu)就藥物、治療方案或手術(shù)方法及其它技術(shù)能否進入市場,提供決策提據(jù)。例如為FDA提供藥品和設(shè)備批準進入市場的證據(jù)。

3.幫助醫(yī)學(xué)技術(shù)的提供者和支付者,決定納入衛(wèi)生福利政策的醫(yī)學(xué)技術(shù),并確定合理的費用報銷制度。

3.3協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)技術(shù)提供者和消費者,做出衛(wèi)生保健設(shè)施合理選擇的決策。

3.4為醫(yī)院、衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和機構(gòu)的管理人員,獲得和管理醫(yī)學(xué)技術(shù)提供幫助。

3.5協(xié)助政府衛(wèi)生部門的官員,制訂公共衛(wèi)生計劃。

3.6支持衛(wèi)生保健產(chǎn)品生產(chǎn)者,進行產(chǎn)品的開發(fā)和市場營銷。

3.7制定醫(yī)學(xué)技術(shù)生產(chǎn)、使用、維護和再利用等方面的標準。

3.8為政府官員制定醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、研究、開發(fā)、調(diào)控、支付和推廣等方面的政策提供依據(jù)[7,10]。總之,醫(yī)學(xué)技術(shù)評估可為不同層次的決策者提供所需的信息,例如為單位、地區(qū)、國家甚至國際間提供決策依據(jù)。通過為各種決策提供信息,達到的最終目的是影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究、開發(fā)、推廣和應(yīng)用,協(xié)助醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇,提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置,達到在最佳成本效益比的情況下提高衛(wèi)生保健質(zhì)量的目的。目前,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅猛,實際上循證醫(yī)學(xué)也可視為是醫(yī)學(xué)技術(shù)評估在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用。

4醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的內(nèi)容及類型

4.1醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的內(nèi)容

技術(shù)特性;臨床安全性;有效性(效能、效果和生存質(zhì)量);經(jīng)濟學(xué)特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏觀經(jīng)濟學(xué)效應(yīng));社會適應(yīng)性(社會、法律、倫理、政治方面的影響)[7,10]。

4.醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的類型

4..1按照評估的內(nèi)容范圍可分為:全面評估和部分評估。前者是指一項技術(shù)按以上各方面均進行評估;后者是指對技術(shù)的一個或幾個方面進行評估。最常做的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估是部分評估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評估現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),全世界的HTA組織均進行技術(shù)的安全性、效能、效果和成本的評估,最多的是對技術(shù)效果、效能,其次是成本、安全性的評估。

4..按所評估技術(shù)的物理特性可分為:對藥品,對醫(yī)療器械和設(shè)備,對醫(yī)療方案和手術(shù)方法,對支持系統(tǒng),以及對行政管理機構(gòu)的評估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國89%HTA組織評估器械和設(shè)備,85%評估醫(yī)療方案,74%評估藥物。

4..3根據(jù)所評估技術(shù)的用途可將評估分為:治療性技術(shù)的評估、診斷性技術(shù)的評估、預(yù)防性技術(shù)的評估、康復(fù)性技術(shù)的評估和公共衛(wèi)生技術(shù)的評估。調(diào)查顯示,全球89%HTA組織進行治療性技術(shù)的評估,84%評估診斷性技術(shù),63%評估預(yù)防性技術(shù),53%評估康復(fù)性技術(shù),7%評估公共衛(wèi)生技術(shù)[9,10]。

4..4按照所評估技術(shù)的不同階段來分類:新型技術(shù)的評估,已普遍接受的或標準醫(yī)療技術(shù)的評估,陳舊技術(shù)的評估。全世界93%的HTA組織評估新型技術(shù),83%的組織評價已普遍接受的或標準醫(yī)療技術(shù),僅有44%評估陳舊技術(shù)[9,10]。

4.3衡量健康結(jié)局的指標

要對一種技術(shù)的安全性、效能、效果等進行評估,首先要對這項技術(shù)所產(chǎn)生的患者健康結(jié)局進行研究,通過綜合患者健康結(jié)局的改變來得出對技術(shù)的安全性、效能和效果等方面的評價。健康結(jié)局的衡量指標存在一個發(fā)展的過程。首先應(yīng)用的是患病率和死亡率,是傳統(tǒng)的結(jié)局衡量指標。之后,應(yīng)用健康相關(guān)的生存質(zhì)量指標(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特點是反映了技術(shù)對患者及其他相關(guān)人群的多方面影響,常用于慢性病治療性技術(shù)的評估。最后出現(xiàn)了生存質(zhì)量調(diào)節(jié)年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一種結(jié)合了所獲得(失去)的生存時間和生存質(zhì)量的健康結(jié)局單位,其特點是可直接進行技術(shù)之間的成本-效益比較。以上是評價除診斷性技術(shù)以外的技術(shù)的健康結(jié)局衡量指標。診斷技術(shù)的評價更加復(fù)雜,原因是診斷性技術(shù)與患者的健康結(jié)局之間是間接關(guān)系,無法直接應(yīng)用現(xiàn)有的健康結(jié)局指標來衡量診斷性技術(shù)的效果,其衡量指標包括技術(shù)能力、診斷準確性、對最終診斷的影響、對治療的影響、成本-效益等[7]。健康結(jié)局的衡量指標還在不斷發(fā)展,這也代表了技術(shù)評估的發(fā)展。衡量指標越全面,越能更好地對多種競爭性技術(shù)進行比較,從而挑選出最為適宜的技術(shù)。

5醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的步驟

醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的基本步驟包括:

5.1確定評估的題目

5.1.1確定備選題目備選題目的確定在較大程度上是由機構(gòu)的任務(wù)或目的決定的。不過也有機構(gòu)通過對機構(gòu)成員進行調(diào)查來獲取題目,還有的公司或組織通過對各種技術(shù)信息資源(新藥和新設(shè)備數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)/技術(shù)期刊以及其它出版物)的廣泛查找確定備選題目。

5.1.設(shè)定評估優(yōu)先級這一步是對評估的備選題目進行挑選的過程,以定出最終評估題目。在設(shè)定優(yōu)先級時需要遵循一定的原則,要對技術(shù)及其針對的健康問題、項目本身的一些限制因素進行全面的考慮。最常用的是定性的方法,目前也有應(yīng)用定量的方法來確定優(yōu)先級的。

5.2明確評估問題

明確要評估的問題是技術(shù)評估過程中十分重要的一步,它對以后的一系列步驟都有影響。開展一項評估要清楚地理解評估的目的和評估服務(wù)的對象,這需要評估小組不斷地論證、討論和澄清。明確評估問題要對所評估的健康問題、技術(shù)、評估所涉及的患者人群、醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生保健環(huán)境和評估內(nèi)容進行說明。

5.3確定評估的機構(gòu)

這一步主要是決定評估項目實施的機構(gòu)。有3種情況:第1種完全由發(fā)起評估的機構(gòu)本身來實施,這主要見于大型醫(yī)院、主要的保險公司等。第種情況是完全依賴專業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)評估機構(gòu),可免費或交納一定費用獲得評估結(jié)果。第3種情況是本身實施一部分,從其它專業(yè)機構(gòu)購買另外一部分的評估結(jié)果。在決策時,要考慮所評估的問題、可支配的資金、可獲得的專家資源、時間的限制以及其它因素,權(quán)衡本身實施和購買的比例。

5.4搜集可獲得的證據(jù)

證據(jù)的收集是進行醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的重大挑戰(zhàn)之一。證據(jù)包括涉及特殊評估問題的數(shù)據(jù)、文獻和其它信息。文獻的檢索和相關(guān)信息的搜集,是一項成功的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估所不可或缺的。對HTA有價值的信息資源種類繁多,包括期刊數(shù)據(jù)庫、臨床和管理數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫、印刷版的索引和目錄、政府報告和專題研究、專業(yè)目錄/登記報告、公司報告和信息、研究/綜述/Meta分析的參考文獻、有關(guān)的國際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站以及同事和其他專家。要做到對一項技術(shù)的客觀評價就必須獲得廣泛全面的資料,而許多有價值的信息不能從經(jīng)典的信息資源中獲得,我們稱其為灰色文獻。有關(guān)文章介紹,灰色文獻可以通過查找行業(yè)和政府專題研究、專業(yè)機構(gòu)報告和指南、市場研究報告、政策研究機構(gòu)研究報告、專業(yè)委員會的即時出版物、會議記錄等等來獲取。在利用灰色文獻時,一定要仔細地閱讀、篩選,注意其權(quán)威性和準確性。資料證據(jù)收集的越全面,就越能避免出現(xiàn)片面性,這樣評估的結(jié)果才能越客觀、越全面、越有價值。

5.5新的原始數(shù)據(jù)的獲取

通常情況下,收集的現(xiàn)存的各種信息可能對于評價一項技術(shù)還不夠充分,需要一些新的數(shù)據(jù)來補充不足的證據(jù),這時就需要進行新的原始數(shù)據(jù)的收集。但是目前大多數(shù)的HTA并不涉及原始數(shù)據(jù)的收集。新的原始數(shù)據(jù)可通過臨床試驗、流行病研究等方法獲取。通過在評估中將新的原始數(shù)據(jù)和搜集的現(xiàn)有的證據(jù)結(jié)合,來更全面、有效地評價醫(yī)學(xué)技術(shù)。

5.6證據(jù)解析

從不同質(zhì)量、類型各異的科學(xué)證據(jù)中演繹出實質(zhì)性的結(jié)論,這對于任何的HTA都是一種挑戰(zhàn)。評估人員需要一種系統(tǒng)的方法,來慎重地評價每一條搜集到的證據(jù)的質(zhì)量。總體上說,證據(jù)的解析需要3步。

5.6.1研究分類

原始數(shù)據(jù)的收集方法種類繁多,但是用不同方法收集的證據(jù)其價值也不同,例如前瞻性研究優(yōu)于回顧性研究,對照性研究優(yōu)于非對照性研究等。根據(jù)研究的基本類型和特征,將所收集的原始資料整理成一個表明證據(jù)的表格,表格的項目涉及研究的設(shè)計(是否隨機、是否是盲法、有無對照等)、患者健康結(jié)局衡量指標(患病率、死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)和推論的統(tǒng)計學(xué)指標(P值、可信區(qū)間等)。評估者通過它可以了解所搜集的不同研究的類型分布。

5.6.證據(jù)評分

對證據(jù)的評分已經(jīng)成為目前HTA的標準步驟之一了,但是不同的專業(yè)評估機構(gòu)所用的證據(jù)評分體系不同。例如,美國的AHCPR認為對設(shè)計較好的隨機對照試驗的Meta分析中獲取的證據(jù)最可信,證據(jù)的可信度最低的是病例報告和臨床實例。評估成員可通過這些層次來對不同的研究分類,且對所得的證據(jù)進行分級。例如,AHCRP規(guī)定存在從Meta分析中得出的數(shù)據(jù),定為一級(最強);而缺乏證據(jù)和只有病例報告、臨床實例匯報的數(shù)據(jù),定為四級(最弱)。通過對證據(jù)的評分可以使評估成員對證據(jù)有一個整體的認識。

5.6.3選擇證據(jù)

在證據(jù)評分之后,評估成員可以選擇證據(jù)來應(yīng)用于評估。在證據(jù)的選擇上評估專家們尚未達成一致,有的專家認為除隨機試驗以外的證據(jù)都不可取,有些專家卻認為那些可靠性較差的試驗可以使用,可以通過給不同的權(quán)重來體現(xiàn)證據(jù)的級別。

5.7綜合證據(jù)

由于證據(jù)收集的研究類型各異,而且每項研究的目的不同,所以就要求評估人員綜合有價值的信息。綜合證據(jù)的方法有:非定量的文獻評述、Meta分析及其它定量的文獻分析方法、決策分析、小組決策或?qū)＜易稍?consensusdevelopment)。傳統(tǒng)定性的文獻評述存在許多片面性,目前評估人員更加青睞應(yīng)用結(jié)構(gòu)化強、定量的、經(jīng)充分證實的方法。

5.8形成結(jié)論和建議

結(jié)論是評估的結(jié)果,建議是在評估以后得出的意見、觀點。建議比結(jié)論的操作性更強,它可直接用于臨床和政策制定。由于證據(jù)的價值不同,結(jié)論的可靠性也就有相應(yīng)的差異存在。目前,評估的用戶對于明確結(jié)論強弱有確切的要求,所以評估人員可以利用以前對證據(jù)的評分來確定結(jié)論的強弱。結(jié)論的強弱也分為一定的層次,但是它是雙向的,支持的結(jié)論由強到弱,反對的結(jié)論由弱到強。

5.9傳播結(jié)論和建議

評估的目的是為決策服務(wù)的,如何將評估的結(jié)論和建議傳播給需要的各種決策者,對于HTA的成功也是至關(guān)重要的。傳播的計劃主要涉及3個層面:目標人群、采用的中介和實施的策略。例如,AHCRP采用小冊子向患者傳播評估結(jié)論,用快速的參考指南、臨床相關(guān)手冊的形式向醫(yī)生宣傳結(jié)論,通過全面的報告?zhèn)鞑ソY(jié)論給研究者和政策分析者。據(jù)1995年調(diào)查,全球95%的HTA組織通過在公開出版的雜志上發(fā)表文獻傳播結(jié)果,美國還通過研究所和計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)如In-ternet傳播[9,10]。

5.10監(jiān)督HTA的影響

HTA的影響存在許多不確定性,正像它評估的技術(shù)一樣,技術(shù)評估也會產(chǎn)生預(yù)期的影響和未預(yù)料的結(jié)果。它受許多因素制約,包括評估的目標組織及該組織的法律性、契約性或行政性的義務(wù),環(huán)境因素,評估結(jié)論、建議本身,評估結(jié)果的傳播等。例如,AHCPR進行的絕大多數(shù)HTA,其結(jié)果直接應(yīng)用于HCFA的衛(wèi)生保險覆蓋的決策。而有些設(shè)計良好或有權(quán)威性的隨機臨床試驗的結(jié)論和建議卻沒有被采納[7]。以上介紹了HTA的10項基本步驟,但是這并不意味著每一次HTA都要進行所有步驟,它們可以實施其中的部分內(nèi)容,且進行的順序也無嚴格的要求,美國和中國都有一些評估實例可以證明這一點。[18,3]

6醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的方法

HTA方法可根據(jù)評估的內(nèi)容來分類:

6.1功效與安全性的常用評估方法有,臨床前期評價法、非正規(guī)的臨床評價法、流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)評價法、臨床對照試驗法與正規(guī)綜合法等。

6.生存質(zhì)量的評估方法有,心理測試的健康指標測量和健康效用評價的方法。

6.3經(jīng)濟學(xué)評價方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社會適應(yīng)性的評價方法有,無結(jié)構(gòu)、半結(jié)構(gòu)和全結(jié)構(gòu)訪問法、小組訪談法以及觀察法等[14]。目前,評估的方法學(xué)是一個重要的研究領(lǐng)域。原因是評估的用戶要求基于證據(jù)的評價、所得的結(jié)論要盡量減少片面性、要求盡量使用正規(guī)的定性和定量方法。同時還要求盡量縮短評估的時間、提高評估自身的成本效益,這些要求對評估研究者提出了新的挑戰(zhàn)。最近,由于技術(shù)評估國際化的發(fā)展,各國需要交流評估經(jīng)驗和結(jié)果。在這種背景下,由EUR-ASSESS的方法學(xué)項目分組(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一種為產(chǎn)生透明的、有力和有效的HTA所需的各種邏輯方法的經(jīng)典結(jié)構(gòu)。INAH-TA在000年提出要統(tǒng)一和規(guī)范評估方法的議題。可見國際上的組織機構(gòu)正在積極進行這方面的嘗試[11]。

7醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的實施

7.1實施機構(gòu)

醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的實施或發(fā)起機構(gòu)種類很多,包括:調(diào)控機構(gòu),政府和私人支付機構(gòu),衛(wèi)生職業(yè)組織,標準制定機構(gòu),醫(yī)院、管理保健組織和其它衛(wèi)生保健提供者,患者和消費者組織,政府政策研究機構(gòu),私人評估/政策研究結(jié)構(gòu),學(xué)術(shù)中心,生物醫(yī)學(xué)研究機構(gòu),衛(wèi)生產(chǎn)品公司,風(fēng)險投資商和其它投資者。這些機構(gòu)所進行的評估的目的、內(nèi)容、方法各不相同。政府的政策研究機構(gòu)進行的評價,是與國家層次上的技術(shù)政策的制定息息相關(guān)的;而衛(wèi)生產(chǎn)品公司的評估可能是為公司的產(chǎn)品營銷、公司的經(jīng)濟利益而進行的。

7.實施所需的人力資源

在定義別強調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)評估是一個涉及多種學(xué)科的政策分析領(lǐng)域,而且在評估中使用的方法也涉及許多學(xué)科,所以就需要各種類型的專家來共同合作實施HTA。所需的專家有:包括放射、化驗等在內(nèi)的臨床各科醫(yī)生,醫(yī)院、衛(wèi)生組織的管理者,生物醫(yī)學(xué)和臨床工程師,藥理學(xué)專家,患者,流行病學(xué)家,生物統(tǒng)計學(xué)家,經(jīng)濟學(xué)家,律師,社會學(xué)家,倫理學(xué)家,決策科學(xué)專家,計算機專家/程序號,圖書/信息專業(yè)人員。對于一項確定的HTA,專家的選擇要考慮到評估的目的、所評估的內(nèi)容、可利用的資源等因素。

7.3實施的時機

實施HTA的時機很難把握,對于一項新技術(shù)越早發(fā)現(xiàn)它的不利影響,越早控制其傳播和誤用是評估人員所希望的,但是由于技術(shù)本身在發(fā)展、臨床使用者的技術(shù)使用熟練程度在改變,使技術(shù)使用早期的評估結(jié)論可能產(chǎn)生偏差或錯誤。要避免這一點,就要對技術(shù)進行多次的HTA,不能只靠進行一次的HTA就蓋棺定論[7]。

8醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的意義

HTA開展以來,是否促進了醫(yī)學(xué)技術(shù)的合理使用和衛(wèi)生資源的合理分配呢?答案是肯定的。在臨床方面,1995年加拿大魁北克的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估委員會就1份HTA報告對衛(wèi)生政策和醫(yī)療費用的影響進行了調(diào)查。結(jié)果表明,除3份報告外,其它的均產(chǎn)生了巨大的影響。1990年建議使用高滲造影劑來替代低滲造影劑,使醫(yī)療費用明顯降低,凈節(jié)約近100萬美元。對心導(dǎo)管再利用的建議節(jié)約醫(yī)療費用約600萬美元,而取消術(shù)前常規(guī)胸片則節(jié)約了700萬美元,并且,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI等的HTA報告,對制定衛(wèi)生政策和臨床指南,以及合理配置資源均產(chǎn)生了顯著的影響[16]。

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院分析了4種醫(yī)療方案,10年中:內(nèi)皮細胞顯影檢查節(jié)約為1.3億美元,精神分裂癥的隔離節(jié)約為.46億美元,癌癥病人的熱療節(jié)約為.7億美元,近視眼的角膜手術(shù)節(jié)約為4.77億美元。加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院對另外3種治療方法進行的評估表明,10年節(jié)省為:家用氧氣600-000萬美元,心臟起搏器的電化監(jiān)測為0.87-0.97億美元,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的血漿提取療法為100-150億美元[6]。而且,有些HTA本身就可以產(chǎn)生直接的臨床作用,即通過參與評估所進行的臨床試驗,直接使患者受益[17]。例如某些癌癥和艾滋病患者,通過參與HTA的臨床試驗嘗試先進的治療方法,即可能會直接受益。在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,HTA也起著明顯的作用。例如加拿大一項有關(guān)乳腺癌普查的HTA結(jié)果顯示,對于50-70歲的婦女進行普查其成本-效果最佳,這使政府改變了過去對所有育齡婦女進行普查的政策,節(jié)約了相當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健經(jīng)費,優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)[10]。

1978年美國對肺炎球菌疫苗的成本-效果評價,發(fā)現(xiàn)成本-效果比最佳的是65歲以上的老年人。國會據(jù)此修改了老年保健法,規(guī)定從1981年開始給老年人接種肺炎球菌疫苗。1988年OTA發(fā)表關(guān)于在老年人口中進行青光眼篩查的報告。報告中指出,這種篩查成本高,效益不確定。分析結(jié)果表明,識別和證實1例青光眼患者的成本在000-1600美元。通過對技術(shù)評估結(jié)果的應(yīng)用,減少一些沒有效果的或不必要的醫(yī)學(xué)技術(shù)的支出。據(jù)報道,美國國家衛(wèi)生保健技術(shù)中心對老人保健項目覆蓋政策的咨詢工作,使項目開支每年節(jié)省幾億美元[6]。總之,在選擇適宜衛(wèi)生技術(shù)、合理利用衛(wèi)生資源和優(yōu)化資源配置上醫(yī)學(xué)技術(shù)評估做出了相當(dāng)大的貢獻。

9醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的障礙

雖然總的趨勢是鼓勵廣泛開展HTA,但是仍然有一些因素和情況不利于HTA,其中包括:

1)技術(shù)方面:存在對技術(shù)的盲目崇拜,尤其在美國一些人認為“技術(shù)是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技術(shù)是否有效。還有一些技術(shù)權(quán)威人士在沒有可信的證據(jù)情況下控制技術(shù)的使用。更有些人認為,技術(shù)評估的目的是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播[7]。

2)醫(yī)學(xué)方面:醫(yī)生對于醫(yī)學(xué)實踐的慣性,他們習(xí)慣了長期形成的實踐常規(guī),其醫(yī)學(xué)知識也已過時,且接受科學(xué)咨詢的機會甚少,同時也缺乏對臨床知識的批判態(tài)度,故產(chǎn)生了他們對舊的作法的慣性,這對于HTA結(jié)論的傳播和利用是一種障礙[7]。再者,一些醫(yī)生希望自己有選擇技術(shù)的自由,不希望HTA來干涉他們的自由[19]。

3)商業(yè)方面:一些生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的企業(yè)認為,HTA限制了他們的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新獲得最大經(jīng)濟利益的自由。他們一般通過法律程序來限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)藥品公司CCOHTA來阻止其對該公司藥品的技術(shù)評估報告的發(fā)表。類似的事情也發(fā)生在美國的Merck公司。目前國際的經(jīng)濟條例也對HTA是一種威脅,在經(jīng)濟條例中給予商業(yè)機構(gòu)過多的權(quán)利。1998年WHO表示要關(guān)注與貿(mào)易相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有關(guān)問題。這些由商業(yè)目的引發(fā)的法律威脅,對HTA造成了嚴重的影響,包括評估人員在評估中將會過多考慮技術(shù)以外的社會因素,研究者、研究機構(gòu)、出版商和基金組織不愿進行可能引起法律糾紛的評估等不利影響[0]。

4)資金方面:HTA的資金不足。一些醫(yī)學(xué)研究人員不愿意將資金從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向HTA,還有一方面HTA要花費一定的經(jīng)費用于應(yīng)付技術(shù)生產(chǎn)商的[19,0]。

總之,HTA的發(fā)展過程中確實存在一些困難和障礙,并且這些困難正在擴大且還會出現(xiàn)新的障礙,HTA能否在未來順利地發(fā)展,將需要政府給予更多的關(guān)注和支持。

10醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的展望

未來,HTA將在范圍、方法學(xué)、機構(gòu)的聯(lián)合和評估結(jié)論的轉(zhuǎn)化方面進一步發(fā)展,今后著重強調(diào)基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估。不僅對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的技術(shù)進行評估,也要對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)實施評估。在方法學(xué)上力求不斷創(chuàng)新、靈活運用,盡可能地縮短評估的時間,及早推廣先進的、有價值的適用技術(shù)。目前,國際上正在努力探索一套規(guī)范化的方法,促進國際間的技術(shù)評估交流和共享。重視國際和國內(nèi)的評估機構(gòu)聯(lián)合,最好是形成評估機構(gòu)網(wǎng)絡(luò),有利于資源共享、信息交流,減少不必要的重復(fù)評估。