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隨著醫(yī)療服務(wù)模式的不斷完善，臨床路徑逐漸在較多疾病治療中發(fā)揮了重要作用，作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，通過(guò)臨床路徑實(shí)現(xiàn)對(duì)某一疾病的規(guī)范化治療，在治療過(guò)程中能夠以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及治療指南為參考，保證了患者的治療效果，同時(shí)降低治療中的醫(yī)療費(fèi)用。在臨床多種疾病治療以及護(hù)理中得到了重要應(yīng)用，臨床路徑的進(jìn)一步應(yīng)用和延伸對(duì)于病案信息管理造成了影響，在這種情況下，病案信息管理就需要做出相關(guān)的調(diào)整［1］。了解臨床路徑和病案信息管理之間的相互作用對(duì)于推動(dòng)臨床路徑的應(yīng)用以及病案信息管理均有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，就臨床路徑與病案信息管理相互作用分析如下。
1病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性
患者在臨床治療過(guò)程中的癥狀表現(xiàn)、診斷以及治療等相關(guān)信息形成了病案，病案主要由醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)，在病案信息方面涉及內(nèi)容較多，比如:紙質(zhì)文件、各類影像學(xué)資料、電子文檔、病理切片等。病案中包含了患者在整個(gè)治療過(guò)程中的疾病發(fā)展、診斷治療、預(yù)后分析等相關(guān)資料，而這些資料可用于臨床、教學(xué)以及科研等。隨著各類患者數(shù)量的增加以及醫(yī)院信息化建設(shè)的完善，在醫(yī)院管理中，病案信息管理的重要性日益明顯，具體的可表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):(1)病案信息可作為醫(yī)院日常管理過(guò)程中的重要參考，比如可根據(jù)病案信息情況調(diào)整醫(yī)院的人力資源;(2)病案信息是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中診療以及預(yù)后的重要記錄，也是整個(gè)診療過(guò)程中的相關(guān)證據(jù)，通過(guò)病案信息能夠間接反映出醫(yī)院的管理水平以及醫(yī)療服務(wù)中的資源分配現(xiàn)狀［2］;(3)病案信息能夠在保證患者隱私的情況下，為某些疾病的治療、科研提供充足的原始資料，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及科研能力;(4)病案信息中完整的記載了患者整個(gè)治療過(guò)程，在發(fā)生醫(yī)患事件后，這些信息可作為重要憑證，便于維護(hù)醫(yī)院工作人員的合法權(quán)益，保證醫(yī)院日常工作的順利進(jìn)行［3-4］。
2病案信息管理對(duì)臨床路徑的影響
2．1病案信息管理對(duì)臨床路徑實(shí)施前的影響
臨床路徑作為全新的醫(yī)療服務(wù)模式，在臨床路徑實(shí)施前，需要根據(jù)患者疾病的實(shí)際發(fā)展情況，結(jié)合醫(yī)院的治療護(hù)理現(xiàn)狀，制定出科學(xué)的、完整的臨床治療護(hù)理路徑表，也就是后期治療和護(hù)理計(jì)劃。在制定臨床路徑計(jì)劃過(guò)程中，需要對(duì)醫(yī)院在近年來(lái)同一疾病診斷、治療以及預(yù)后等方面的相關(guān)信息資料進(jìn)行回顧分析，重點(diǎn)關(guān)注治療過(guò)程中的費(fèi)用、容量、護(hù)理模式、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)、住院時(shí)間等各類信息，通過(guò)對(duì)各類信息的統(tǒng)一整理以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可在制定臨床路徑過(guò)程中對(duì)可控的因素采取措施進(jìn)行控制，對(duì)于不可控因素需要將其造成的損害降低到最小。依靠全面的病案信息制定出臨床路徑計(jì)劃，并將其分發(fā)到不同科室，明確不同工作人員的工作內(nèi)容以及職責(zé)［5］。在臨床路徑計(jì)劃制定過(guò)程中，病案信息管理可為其制定較為詳細(xì)的、真實(shí)的病例信息，因而病案信息管理效果對(duì)于臨床路徑制定影響較大，如果在病案信息管理中出現(xiàn)了信息不真實(shí)、信息泄露或者是病例記錄不完整等，這些都會(huì)影響到實(shí)際臨床路徑計(jì)劃的可行性、科學(xué)性和真實(shí)性。從這個(gè)角度分析，病案信息管理質(zhì)量對(duì)于臨床路徑計(jì)劃制定具有重要影響。而臨床路徑計(jì)劃又會(huì)影響到后續(xù)的臨床路徑實(shí)施效果［6］。
2．2病案信息管理在臨床路徑實(shí)施中的影響
臨床路徑計(jì)劃在具體執(zhí)行過(guò)程中會(huì)由于患者的個(gè)體差異或者是某些客觀因素發(fā)生改變，此時(shí)就需要對(duì)部分計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)整后的臨床路徑又會(huì)產(chǎn)生新的病案信息，這些病案信息需要由病案管理人員進(jìn)行信息的記錄、整理、歸納和總結(jié)等。在上述病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性中已經(jīng)做出了相關(guān)的說(shuō)明，鑒于病案信息管理如此重要，因而在此階段，病案信息管理人員應(yīng)積極的參與其中，對(duì)于患者在執(zhí)行臨床路徑中的治療方案、護(hù)理方案等進(jìn)行記錄。這些信息的記錄能夠作為整個(gè)臨床路徑執(zhí)行的證據(jù)，也是監(jiān)督臨床路徑執(zhí)行過(guò)程的基礎(chǔ)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)對(duì)某一疾病的規(guī)范化治療具有重要意義。在臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中，病案信息管理可擴(kuò)大信息容量，更新病案信息資源，而這些都有助于對(duì)臨床路徑的進(jìn)一步完善，從而形成一種良性循環(huán)。現(xiàn)階段在臨床治療護(hù)理中已經(jīng)有了較多的臨床路徑，比如:慢性阻塞性肺疾病加重期臨床路徑、婦科常見病臨床路徑、神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑、胃癌根治手術(shù)等胃癌相關(guān)臨床路徑等［7］。
3臨床路徑對(duì)病案信息管理的影響
3．1臨床路徑對(duì)病案信息管理質(zhì)量的影響
病案信息是對(duì)患者治療期間關(guān)鍵信息的記錄和整理，同時(shí)也包含了不同疾病的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及預(yù)后等，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床護(hù)理模式的完善、醫(yī)療服務(wù)意識(shí)的轉(zhuǎn)變以及各類疾病治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累等，都使得現(xiàn)代疾病治療效果明顯提高，而這些都對(duì)病案信息管理提出了更高的要求。蘭小筠等［8］曾對(duì)一年內(nèi)2866份同期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示，采用臨床路徑后，普通病案的甲級(jí)病案率明顯低于終末病案的甲級(jí)病案率，同時(shí)普通病案乙級(jí)和丙級(jí)病案率高于終末病案。采用臨床路徑后，病案的完整率以及患者出院后3天內(nèi)的病案歸檔率方面都高于普通的管理模式。根據(jù)這一研究結(jié)果表明，臨床路徑可以保證病案信息質(zhì)量以及管理質(zhì)量，有助于提高病案信息管理水平，醫(yī)院在病案信息管理過(guò)程中，可根據(jù)臨床路徑的實(shí)際情況制定出相應(yīng)的病案信息評(píng)價(jià)體系，從而保證臨床路徑在執(zhí)行過(guò)程中病案信息質(zhì)量，降低各類醫(yī)患事件的發(fā)生，推動(dòng)工作人員業(yè)務(wù)技能的提升。
3．2臨床路徑對(duì)病案標(biāo)準(zhǔn)的影響
傳統(tǒng)病案主要以紙質(zhì)病案為主，而隨著信息化建設(shè)以及發(fā)展，電子病案逐漸代替了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案，并由于電子病案的眾多優(yōu)勢(shì)，在不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得到了重要應(yīng)用。對(duì)于電子病案而言，在記錄過(guò)程中能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化書寫，各類參數(shù)需要和臨床路徑保持一致，比如出院時(shí)間方面需要和臨床路徑保持一致，如果出院時(shí)間提前或者是推遲，需要做出相關(guān)的說(shuō)明，比如:患者治療效果達(dá)到出院要求、患者家屬要求出院等。此外，在臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理如果和實(shí)際操作存在差異，同樣的需要快速更改信息，而在更改過(guò)程中，由于不同醫(yī)師、護(hù)理人員在語(yǔ)言表達(dá)、文字書寫習(xí)慣等方面有著差異，且病歷主要以手寫為主，這樣可造成病案書寫的不規(guī)范，比如不同醫(yī)師對(duì)于同一疾病患者在預(yù)后評(píng)價(jià)方面可能采用的指標(biāo)存在差異，這樣在后續(xù)病案信息管理以及利用過(guò)程中，必然會(huì)因?yàn)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)的不統(tǒng)一，影響到臨床路徑的制定。電子化病案的應(yīng)用可保證病案信息記錄、書寫的規(guī)范化，確保病案信息的可用性、準(zhǔn)確性以及通用性等。與此同時(shí)，電子病案能夠通過(guò)搜索手段實(shí)現(xiàn)各類信息的快速檢索，便于快速獲得相關(guān)信息，從這個(gè)角度分析，臨床路徑對(duì)于推動(dòng)病案信息管理的電子化以及病案信息的標(biāo)準(zhǔn)化具有重要意義［9］。
3．3臨床路徑對(duì)病案管理人員的影響
當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了114種疾病的臨床路徑，并在不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中得到了應(yīng)用，這種服務(wù)模式和傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式存在差異，而臨床路徑的執(zhí)行主要是由工作人員根據(jù)臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施，看似照計(jì)劃實(shí)施較為簡(jiǎn)單，實(shí)際上對(duì)于工作人員的要求更高，病案信息管理人員作為臨床路徑執(zhí)行中的一部分，同樣的也有了新的要求，比如:病案信息管理人員在工作職責(zé)需要在原有收集整理病例信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸，加入了病例信息的提取、統(tǒng)計(jì)分析、資料歸類以及信息利用等［10］。而這些對(duì)于病案信息管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、理論知識(shí)等有了新的要求，病案信息管理人員除了了解醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還需要對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)操作、病案電子系統(tǒng)等多方面知識(shí)有深入了解。對(duì)于這些新的要求，如果病案信息管理人員無(wú)法勝任，則并按下信息管理效果將會(huì)受到影響，從這個(gè)角度分析，臨床路徑的應(yīng)用對(duì)于病案信息管理人員綜合素質(zhì)要求更高。綜上所述，臨床路徑在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，有助于對(duì)疾病的規(guī)范化治療和護(hù)理，節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全面提升服務(wù)質(zhì)量，而在具體應(yīng)用中還需要協(xié)調(diào)好病案信息管理，臨床路徑和病案信息管理之間是相互影響、相互促進(jìn)的過(guò)程，任何一方存在的問(wèn)題都會(huì)影響到另一方，這就要求在醫(yī)院管理中高度重視臨床路徑以及病案信息管理，其中臨床路徑計(jì)劃應(yīng)力求科學(xué)、準(zhǔn)確和適用，病案信息管理則應(yīng)由綜合素質(zhì)較高的人員進(jìn)行規(guī)范化的病案信息管理。
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作者:黃曉青 曾勇天 歐陽(yáng)菊香 劉冬生 單位:廣東省佛山市第一人民醫(yī)院
