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績(jī)效與質(zhì)量?jī)蓚€(gè)概念側(cè)重于不同的范疇，但彼此之間存在交叉的部分。根據(jù)Drucker的分析，績(jī)效被定義為可描述的工作行為和可測(cè)量的工作結(jié)果。另一方面，Juran將質(zhì)量描述為產(chǎn)品的適用性，即“產(chǎn)品在使用時(shí)能成功地滿足用戶需要的程度”。在ISO的陳述中，質(zhì)量則被描述為“一組固有特性滿足要求的程度”。將有關(guān)績(jī)效和質(zhì)量的定義同Donabedian關(guān)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的描述相結(jié)合，可以發(fā)現(xiàn)績(jī)效側(cè)重于結(jié)果，質(zhì)量側(cè)重于結(jié)構(gòu)，兩者的交叉部分集中于過(guò)程。在“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的經(jīng)典范式中，過(guò)程維度既能夠體現(xiàn)質(zhì)量定義中的“一組固有特性”，也可以被分解為多個(gè)“可描述的工作行為”，從而體現(xiàn)績(jī)效。根據(jù)三者的邏輯關(guān)系，組織通過(guò)提供各種流程實(shí)現(xiàn)其所期望的結(jié)果，而結(jié)構(gòu)則是流程得以開(kāi)展的保證。因此，質(zhì)量可以被視作績(jī)效的基礎(chǔ)。根據(jù)上述分析，3個(gè)問(wèn)題需要得到進(jìn)一步分析。第一，基于績(jī)效和質(zhì)量的關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要同時(shí)開(kāi)展績(jī)效管理和質(zhì)量管理。管理者需要明確二者之間交叉的領(lǐng)域，從而明確分工和責(zé)任。在交叉領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)某個(gè)指標(biāo)的分配具有一定的主觀性，因此劃分的結(jié)果可能引起誤解。對(duì)此類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行必要的說(shuō)明有助于提高參與者對(duì)計(jì)劃的認(rèn)同程度。第二，績(jī)效和質(zhì)量的定義中均含有主觀評(píng)價(jià)的部分。
根據(jù)績(jī)效和質(zhì)量的定義，即使醫(yī)院的運(yùn)作未發(fā)生任何改變，患者或者公眾期望的提高也可以導(dǎo)致兩者水平的下降。因此，同時(shí)使用來(lái)自供需雙方的主觀評(píng)價(jià)為降低這一問(wèn)題的影響提供了可能。現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，多個(gè)績(jī)效管理計(jì)劃將患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的滿意程度作為衡量績(jī)效的指標(biāo)，對(duì)于醫(yī)師滿意程度的衡量同樣得到了廣泛的關(guān)注。第三，改進(jìn)績(jī)效和質(zhì)量的措施可能相互矛盾，對(duì)兩者的權(quán)衡取決于管理者關(guān)注的主要問(wèn)題。雖然醫(yī)學(xué)研究在科學(xué)領(lǐng)域中占有重要的位置，但提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程包含了較多的隨意成分，各個(gè)環(huán)節(jié)以松散的組織形式存在。由于影響結(jié)果的因素超過(guò)醫(yī)院能夠控制的范圍，符合規(guī)范的流程未必產(chǎn)生預(yù)期的結(jié)果，反之亦然。這一事實(shí)可以部分解釋為何醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付無(wú)法以治療效果為依據(jù)。于是，質(zhì)量水平下降或不變的條件下，績(jī)效水平卻可能出現(xiàn)上升。根據(jù)兩者之間的關(guān)系，可以得到績(jī)效水平和質(zhì)量水平可以同時(shí)提升的推論，對(duì)于醫(yī)院管理者而言是積極的信息。
門(mén)診是多個(gè)醫(yī)療服務(wù)的組合，各個(gè)臨床科室的運(yùn)作具有獨(dú)立性，基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供通常與臨床科室無(wú)關(guān)，于是對(duì)于門(mén)診服務(wù)的績(jī)效管理便可能產(chǎn)生疑問(wèn)：第一，管理的對(duì)象是臨床科室，還是臨床科室開(kāi)展運(yùn)作的平臺(tái)？第二，如果以臨床科室作為考核對(duì)象，是否需要根據(jù)不同科室的屬性制訂多個(gè)績(jī)效管理方案？考察門(mén)診服務(wù)的運(yùn)作，可以獲得如下結(jié)論：（1）門(mén)診的參與者包括患者、臨床科室和基礎(chǔ)設(shè)施部門(mén)，患者和臨床科室以基礎(chǔ)設(shè)施為平臺(tái)完成交換。（2）基礎(chǔ)設(shè)施部門(mén)提供醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)服務(wù)，協(xié)助患者獲得所需的治療方案。（3）基礎(chǔ)設(shè)施部門(mén)的收入取決于臨床部門(mén)的收益水平。（4）患者向基礎(chǔ)設(shè)施部門(mén)支付一定的費(fèi)用。因此，門(mén)診服務(wù)具有雙邊市場(chǎng)的特征，可以根據(jù)相關(guān)的研究對(duì)門(mén)診服務(wù)進(jìn)行分析。一個(gè)典型雙邊市場(chǎng)的特征可以歸結(jié)為：（1）交叉網(wǎng)絡(luò)外部性，即平臺(tái)的使用者和服務(wù)提供者的數(shù)量受對(duì)方數(shù)量的影響。（2）需求互補(bǔ)性，即使用平臺(tái)的雙方對(duì)平臺(tái)提供的服務(wù)具有互補(bǔ)性。（3）多平臺(tái)接入性，即使用平臺(tái)的雙方可以通過(guò)多個(gè)平臺(tái)完成交換。（4）價(jià)格歧視，即使用者為基本相同的服務(wù)支付不同的價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式屬于網(wǎng)格化管理，雖然設(shè)有名義上的門(mén)診管理部門(mén)，但其并不具備管理其它職能部門(mén)的權(quán)限。因此，門(mén)診管理部門(mén)的主要職能是提供信息和反饋，門(mén)診的績(jī)效管理無(wú)法由單一部門(mén)完成，需要全體部門(mén)的共同參與。以雙邊市場(chǎng)的角度考察門(mén)診服務(wù)，績(jī)效管理可以從三個(gè)方面展開(kāi)。（1）運(yùn)作平臺(tái)的部門(mén)，包括分診、登記、付費(fèi)、藥品發(fā)放、事務(wù)處理、安全保障等提供非醫(yī)學(xué)服務(wù)的部門(mén)。（2）提供超聲、放射、檢驗(yàn)等醫(yī)學(xué)服務(wù)的部門(mén)。（3）開(kāi)展臨床服務(wù)的科室。雖然第二類(lèi)和第三類(lèi)部門(mén)均涉及臨床服務(wù)，但是兩者的區(qū)別同樣明顯，加以區(qū)分有利于深化對(duì)兩者區(qū)別的認(rèn)知。對(duì)于三類(lèi)部門(mén)行為和結(jié)果的描述構(gòu)成門(mén)診績(jī)效管理。
3績(jī)效管理的角色分配
對(duì)于管理層、門(mén)診管理部門(mén)、人力資源部門(mén)、臨床科室在績(jī)效管理過(guò)程中扮演的角色需要得到清晰的說(shuō)明，從而推動(dòng)具體的實(shí)踐。從績(jī)效管理的目的和作用而言，任何單一的部門(mén)均無(wú)法獨(dú)立承擔(dān)這項(xiàng)工作。一種片面的觀點(diǎn)將績(jī)效管理視作由人力資源管理部門(mén)獨(dú)立完成的任務(wù)，能夠解釋相當(dāng)一部分績(jī)效管理計(jì)劃失敗的原因。根據(jù)本文的分析，臨床科室是績(jī)效管理的執(zhí)行者。績(jī)效管理的目的在于改進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)的績(jī)效水平，促使醫(yī)療活動(dòng)的參與者使用正確的方式完成活動(dòng)，使結(jié)果同預(yù)期相符。從這一角度而言，臨床科室是醫(yī)院活動(dòng)的主體，臨床部門(mén)的負(fù)責(zé)人是確定績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)的參與者，是績(jī)效考核溝通、反饋的執(zhí)行者，是績(jī)效管理結(jié)果的使用者。有關(guān)績(jī)效管理的詳細(xì)描述是臨床科室負(fù)責(zé)人崗位分析的組成部分，體現(xiàn)臨床科室負(fù)責(zé)人的管理職能。能夠意識(shí)到其角色的臨床科室管理者正在逐步增加，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理實(shí)踐的發(fā)展。門(mén)診管理部門(mén)和人力資源部門(mén)的輔助性職能是績(jī)效管理得以實(shí)施的基礎(chǔ)。第一，醫(yī)療和科研活動(dòng)是臨床部門(mén)的主要工作，需要其它部門(mén)的輔助以完成相應(yīng)的管理工作。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)通常分布于多個(gè)部門(mén)，以不同的形式存在，匯總與整理需要投入一定的精力，超出臨床部門(mén)的能力范疇。第三，以統(tǒng)一的格式信息有助于提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量，減少后期的數(shù)據(jù)處理與報(bào)告負(fù)擔(dān)。另一方面，門(mén)診管理部門(mén)同時(shí)需要承擔(dān)推動(dòng)績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃的責(zé)任，向臨床科室和人力資源管理部門(mén)反饋計(jì)劃執(zhí)行的過(guò)程和參與者的行為，從而體現(xiàn)其管理職能。醫(yī)院管理層的支持決定了績(jī)效管理能否順利實(shí)施，其承擔(dān)的責(zé)任包括4個(gè)方面：（1）參與績(jī)效管理的全過(guò)程，但其形式可以更具彈性。通常高層管理者負(fù)責(zé)的事務(wù)較為繁雜，無(wú)法保證持續(xù)參與某個(gè)項(xiàng)目，由規(guī)模較小的團(tuán)隊(duì)以通訊或報(bào)告的方式向其報(bào)告是更為可行的方式。（2）以公開(kāi)的方式強(qiáng)調(diào)績(jī)效管理對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的作用，幫助臨床科室建立績(jī)效意識(shí)。（3）挑選績(jī)效管理團(tuán)隊(duì)。富有經(jīng)驗(yàn)的資深員工和更加具有創(chuàng)新意識(shí)的年輕員工都可以對(duì)組織的績(jī)效管理作出貢獻(xiàn)。（4）對(duì)組織的流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使績(jī)效管理具有可持續(xù)性，對(duì)工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，防止改進(jìn)工作的倒退。
4推動(dòng)績(jī)效管理的關(guān)鍵性因素
根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)，總結(jié)對(duì)績(jī)效管理的實(shí)施具有影響的關(guān)鍵因素如下。
4.1醫(yī)院戰(zhàn)略
幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均宣稱(chēng)具有明確的戰(zhàn)略，但其表達(dá)內(nèi)容和表達(dá)形式可以得到改進(jìn)。一個(gè)完整的戰(zhàn)略描述由4個(gè)部分組成：
（1）長(zhǎng)期目標(biāo)。描述組織在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的工作方向，向員工表明組織期望的行為，類(lèi)似于“花園式醫(yī)院”、“國(guó)內(nèi)領(lǐng)先”的描述并不具有指導(dǎo)性作用，難以向員工和公眾傳遞組織的理念。
（2）范圍。明確組織提供服務(wù)的領(lǐng)域能夠幫助組織集中資源，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。對(duì)于綜合性醫(yī)院而言，描述其范圍較為困難，但不可否認(rèn)的是，并非所有臨床科室和部門(mén)均能夠?yàn)榻M織創(chuàng)造收益，醫(yī)院的資源傾向于投入某幾個(gè)有限的領(lǐng)域。幾乎沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在所有的領(lǐng)域內(nèi)保持領(lǐng)先地位，因此范圍是客觀存在的。
（3）競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。即其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以模仿的管理方式，或者組織獨(dú)有的資源。客觀而言，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和資源水平具有較高的相似性，因此其競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)難以被準(zhǔn)確描述，或者難以通過(guò)有效的渠道向公眾傳播，但這并不妨礙醫(yī)院管理者以醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)為基礎(chǔ)開(kāi)展實(shí)踐。能夠被醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為組織優(yōu)勢(shì)的資源包括區(qū)位、規(guī)模、聲譽(yù)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等。
（4）邏輯。即組織如何根據(jù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)選擇服務(wù)范圍，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)。管理者需要解釋為何被組織視作優(yōu)勢(shì)的資源有利于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將戰(zhàn)略的不同內(nèi)容融合為整體。按照這一標(biāo)準(zhǔn)判斷，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重新描述其戰(zhàn)略。
4.2流程
對(duì)流程的不斷審查是管理者的主要任務(wù)，一旦流程被確立，對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)的任務(wù)也將隨之開(kāi)始。執(zhí)行某個(gè)流程的員工能夠提供最為可靠的信息，同時(shí)也可能成為阻礙變遷的因素，因此需要發(fā)揮外部觀察者的作用。一旦流程以僵化的形式存在，替代個(gè)人的判斷，組織退化的惡性循環(huán)便可能出現(xiàn)。
4.3權(quán)責(zé)
跨部門(mén)的權(quán)責(zé)是大型組織難以克服的障礙，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言尤為明顯。具有高級(jí)管理者身份的協(xié)調(diào)者能夠發(fā)揮一定的作用，關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于如何平衡部門(mén)的利益。其它領(lǐng)域內(nèi)，在不同部門(mén)之間建立內(nèi)部客戶關(guān)系得到了廣泛的嘗試，但在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)則難以實(shí)施。
4.4考核主體
臨床部門(mén)的管理者是績(jī)效管理的考核主體，而不是人力資源管理部門(mén)或其它的職能部門(mén)。幫助臨床部門(mén)的管理者獲得相應(yīng)的能力是其它職能部門(mén)的責(zé)任。
4.5績(jī)效定位
雖然績(jī)效管理能夠被用于解決多個(gè)問(wèn)題，例如如何分配獎(jiǎng)金，如何決定人員升遷，但是組織存在的目的并不是分配獎(jiǎng)金或者為某個(gè)人提供晉升的機(jī)會(huì)，而是對(duì)資源加以利用，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果，其它的產(chǎn)出是建立在實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)這一前提之上的。
4.6宣傳
在組織內(nèi)部充分宣傳績(jī)效管理的意義和作用，并使組織內(nèi)的所有員工能夠獲得充分的信息，使其了解最終評(píng)價(jià)產(chǎn)生的過(guò)程和對(duì)其利益的潛在影響。
4.7信息來(lái)源
完善的基礎(chǔ)工作可以為績(jī)效管理提供完備的數(shù)據(jù)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）得以普及的條件下，收集和提供信息更加便捷，信息的可靠性也隨之提升。
4.8持續(xù)性
對(duì)于績(jī)效管理的參與者而言，認(rèn)可某項(xiàng)工作不存在改進(jìn)的空間將面臨來(lái)自多個(gè)方面的指責(zé)，而持續(xù)不斷的改進(jìn)又意味著艱巨的挑戰(zhàn)。因此，持續(xù)改進(jìn)意味著對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行分析和評(píng)估，并非必然伴隨某種形式的改變。
4.9結(jié)果應(yīng)用
績(jī)效評(píng)估結(jié)果必然伴隨某些激勵(lì)措施，并引導(dǎo)績(jī)效管理循環(huán)進(jìn)入下一階段，兩者之間的脫節(jié)將使績(jī)效管理缺乏可持續(xù)性。
5對(duì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的探索
雖然不同組織的目的和類(lèi)型差異明顯，但其最終實(shí)現(xiàn)的績(jī)效具有相同的性質(zhì)，可以被歸結(jié)為直接成果、價(jià)值實(shí)現(xiàn)和未來(lái)的人才開(kāi)發(fā)。以此為參照，可以作為績(jī)效管理對(duì)象的指標(biāo)數(shù)量眾多。考慮到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作部署和重點(diǎn)存在差異，將關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)作為研究重點(diǎn)更加具有可行性。借助上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)門(mén)急診管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的支持，研究團(tuán)隊(duì)于2012年12月對(duì)其成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。23名參與者均來(lái)自上海市的三級(jí)甲等醫(yī)院，從事門(mén)診管理工作。參與者年齡范圍為38~54歲，從事門(mén)診管理工作的平均年限為6.3年。結(jié)合對(duì)于績(jī)效的分類(lèi)描述，研究團(tuán)隊(duì)參照PATH和ACHS的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理體系，對(duì)門(mén)診服務(wù)的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行了分析，向被調(diào)查者提供整理后的指標(biāo)。研究團(tuán)隊(duì)采用的問(wèn)卷如表1所示，在向參與者解釋各個(gè)維度的定義后，被調(diào)查者在空白位置填寫(xiě)屬于該象限的指標(biāo)。被調(diào)查者可以選擇研究團(tuán)隊(duì)提供的指標(biāo)，也可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)填寫(xiě)其他指標(biāo)。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行了匯總，2位被調(diào)查者協(xié)助研究團(tuán)隊(duì)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行了歸納。問(wèn)卷結(jié)果被反饋至被調(diào)查者，根據(jù)被調(diào)查者的建議進(jìn)行調(diào)整。因?qū)τ诓糠种笜?biāo)的一致性未達(dá)成共識(shí)，部分象限留有空白。例如，臨床效果和人才培養(yǎng)的交叉象限主要通過(guò)臨床醫(yī)生的科研成果和工作質(zhì)量得以體現(xiàn)，這一部分工作在現(xiàn)有的體制內(nèi)并不屬于門(mén)診的管理范疇。根據(jù)對(duì)于關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的相關(guān)研究，表1中的指標(biāo)需要得到進(jìn)一步精簡(jiǎn)，從而使其更加具有可操作性，這是本研究進(jìn)一步工作的重點(diǎn)。
6討論
完整的績(jī)效管理的體系應(yīng)被視作一個(gè)周期性的過(guò)程，多個(gè)部門(mén)分別承擔(dān)不同的角色。作為績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施者和使用者，如果臨床科室的參與程度無(wú)法得到保障，績(jī)效管理的實(shí)施將無(wú)法持續(xù)。因此，醫(yī)院的績(jī)效管理工作需要依托于一個(gè)相對(duì)固定的團(tuán)隊(duì)，包括不同背景的員工，向醫(yī)院管理層提供決策支持。可供選擇的指標(biāo)眾多，但龐大的體系可能導(dǎo)致工作效率的降低和工作精力的分散。以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)為基礎(chǔ)的有限指標(biāo)體系需要獲得不同層面的共識(shí)，其難度是可想而知的。5~8個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)可以反映組織的基本情況，并以此建立不超過(guò)50個(gè)指標(biāo)的體系，并根據(jù)目標(biāo)選擇報(bào)告的具體內(nèi)容。對(duì)于指標(biāo)的理解可能存在不同的理解，使評(píng)價(jià)結(jié)果的一般性下降。如果關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的定義和計(jì)算方法保持移植，這一問(wèn)題的影響將大大降低。同時(shí)，搜集數(shù)據(jù)的成本可以得到控制。提高被評(píng)價(jià)對(duì)象的參與程度，在組織范圍內(nèi)深化對(duì)于績(jī)效管理的認(rèn)知，可以使績(jī)效管理的結(jié)論被更加廣泛的接受。考慮到HIS的普及和功能的改善，向被評(píng)價(jià)者提供數(shù)據(jù)成為可能。作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)領(lǐng)域，在門(mén)診范疇內(nèi)開(kāi)展績(jī)效管理已經(jīng)具備充分的理論基礎(chǔ)和來(lái)自其他領(lǐng)域的借鑒，實(shí)施過(guò)程中可能遭遇的障礙需要得到進(jìn)一步的研究，包括參與者角色的分配、指標(biāo)篩選和定義、溝通能力的提高和對(duì)績(jī)效管理結(jié)果的使用，這是本研究未來(lái)的研究重點(diǎn)。
作者：宓軼群 劉威 王韜 單位：上海市第六人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院