【摘要】護理病歷材料十分重要，通過護理病歷能夠了解到護士對患者病情的觀察及治療狀況，是醫療病案文件中具有法律效應的重要文件之一。由于臨床護理工作的繁重，護理病歷書寫常常存在不同程度的缺陷，往往是由于護士專業知識缺乏，對法律的認知度不足，自我保護意識欠缺，不夠注重護理病歷書寫所造成。本文通過對我院護理病歷書寫中的缺陷給予分析，并提出通過管理、培訓學習、督查干預、持續整改等相應的對策提高護理病案書寫質量，降低護理所致的風險和糾紛的發生。

【關鍵詞】縣級醫院；護理病案；書寫缺陷；對策

護理文書指的是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。具體為護士觀察患者病情并實施護理方法的客觀、真實的連續性記錄。護理病歷不但是護士對患者實施治療護理的具體文字記載，還是權衡護理質量的重要標準，為醫療事故鑒定提供主要事實依據，因此其對于護理工作而言極為關鍵，具備良好的使用價值。護理人員必須規范護理病歷書寫，客觀、真實、及時、正確的完成，并妥善保管，嚴防護理病書寫缺陷導致的醫患糾紛。我院嚴抓護理文書質量，每月依據廣西《醫療病歷書寫規范》進行嚴格督查，以提高我院護理質量。

1基本情況

我院是一所二級甲等縣人民醫院，開放床位480張，分12個臨床科室，由醫務科、護理部組織每月對所各科室病歷進行質量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機抽查各科室在架運行病歷份5份，其中危重患者或者一級護理病歷2份，普通病歷3份，同時抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數1080份，發現302份病歷存在不同程度的護理缺陷，占抽查病歷總數27.96%。

2護理病歷缺陷

2.1護理病歷書寫中具體缺陷匯總表

【摘要】本研究根據廣州某三甲醫院住院醫師的質量與安全教育現況和需求，基于“整體質量觀”，對質量與安全教育目標、內容、對象、途徑和效果評價進行整體規劃和實施。針對不同層級的住院醫師，建立理論授課、實踐操作、反轉教學、檢查反饋的多維教育模式，將質量文化和質量改進貫穿于醫學教育和實踐的全過程。通過以上措施，住院醫師質量安全知識掌握程度上升6.4個百分點，醫療質量安全核心制度落實率穩步提升。形成了一套質量與安全培訓課程和考核體系，促進臨床科室質量培訓和管理體系成熟健全，塑造醫院質量文化，提升醫師質量意識，人人參與質量改進，切實保證整體醫療質量與患者安全。

【關鍵詞】住院醫師；醫療質量；患者安全；整體質量觀；核心制度；反轉教學

醫療質量與患者安全指導醫務人員建立正確的服務理念、遵循正確的服務準則、提供正確的醫療服務[1]，這貫穿于醫院服務全過程，是提升服務能力、確保患者安全的底線。根據國家的醫療安全（不良）事件數據報告，醫療安全不良事件當事人中，低職稱、低年資人員占比高達61%。住院醫師處于醫療工作的第一線，往往由于經驗受限、意識淡薄，成為決定醫院質量與患者安全的主要因素。目前住院醫師質量與安全教育、質量文化構建方面欠完善[2-3]。主要原因有質量安全教育與傳統醫學教育脫節、繼續教育效果甚微、科級管理長期缺乏等。本研究基于“以患者為中心的整體質量觀”，構建全過程、多維度的住院醫師質量與安全教育模式，加強薄弱環節管理，筑牢質量安全防線。

1質量與安全教育現狀調研

選取醫院136名住院醫師（包括研究生、規范化培訓醫師、全院輪轉的新入住院醫師、科室住院總醫師、醫療質控員），進行問卷調查，了解質量安全教育現狀、缺失和改進方向（表1）。根據調查結果，83.82%的住院醫師接受過醫療質量安全方面培訓，但一半以上的醫師認為既往學校階段的培訓及工作期間科室的培訓不足，并且現行的培訓體制存在教學內容枯燥、知識獲取不便捷、缺乏實操性、缺乏長效機制的不足；被調查人員希望通過實操指導、網絡學習、講座等方式，在病歷書寫、醫療核心制度、醫療糾紛和人文服務等方面得到進一步培訓。

2多維度教育模式構建

基于“以患者為中心的整體質量觀”，對醫療質量與安全教育的目標、內容、對象、途徑和效果評價進行整體規劃。醫院住院醫師有62%為規培醫師、輪轉醫師和研究生，其流動性較大、專業背景混雜、對知識的接受程度參差不齊。針對不同層級的教育對象，開展理論授課、實踐操作、反轉教學等多種教育模式。（1）針對醫學研究生，臨床醫學和衛生管理相關專業開設“品質管理”課程，內容包括醫學人文、醫患溝通、質量管理理論方法及其在患者安全、信息安全、技術安全等方面的應用。將質量安全教育融入醫學傳統教育，彌補在校醫學生質量文化的缺失。通過理論授課和考核，對研究生質量安全知識水平進行測試，評價授課效果。（2）針對輪轉頻繁的規培、輪轉和進修醫師，增設相關崗前培訓課程[4-5]，下科前必須完成醫療質量與安全核心制度、質量管理理論和工具、病歷書寫與患者安全、輸血與臨床用血安全、醫院感染與用藥安全、醫療糾紛防范等內容的培訓[6]。由臨床經驗豐富的醫師、醫院管理人員結合實際工作開展培訓教育，用生動案例，為“準醫生”敲響質量安全的警鐘。將病歷書寫和核心制度落實情況，與專業技能等同，作為輪轉目標考核內容[7]。（3）針對低年資住院醫師，開展“反轉課堂”實踐教育，醫師反轉身份，擔任“質量監督員”，通過病歷質量評審、現場追蹤檢查，以“問題導向”為教學目標，對病歷書寫、制度落實、指標完成等查找問題[8]，直面質量薄弱點，反思自身工作弊端，并設身處地思考質量安全改進途徑，鼓勵“主動發現問題、無懲罰性糾正問題”。以上實踐教育每月開展，發現的問題具體到住院醫師、輪轉醫師、研究生等，讓低年資住院醫師體會到工作責任。（4）針對各科室固定的住院醫師團隊，以科室質量與安全管理小組為抓手，構建“培訓+檢查+分析+改進”的教育模式，逐一科室深入體檢，應用《病歷書寫環節質量查檢表》《圍手術期質量安全追蹤查檢表》《危急值報告質量查檢表》《會診質量查檢表》《知情告知制度查檢表》和《臨床用血質量查檢表》等數十個制度查檢表，剖析質量與安全方面存在的問題[9]。由醫務、質控、統計、病案等專業管理人員組成團隊，對癥下藥，“缺什么、補什么”，協助科室進行分析和改進。

[摘要]隨著社會經濟的發展，醫療技術水平的提高，人們對于醫院管理水平的要求也越來越高，特別是醫院病案信息的建設與管理方面。在市場經濟持續活躍，市場競爭日益激烈的形勢下，醫院面臨著生存與發展的雙重挑戰，為此，醫院要想在激烈的市場競爭中占有一席之地，首先就要加強病案信息管理技術的應用，以此來提高醫院整體的管理水平。因此，本文對醫院管理中病案信息管理技術的應用進行了深入的分析與研究。

[關鍵詞]醫院管理；病案信息；管理技術；技術應用

在現階段，雖然我國醫院的整體管理水平都得到了很大的提升，但仍舊有一部分醫院在發展建設的過程中沒有充分認識到病案信息管理對提升醫院整體管理水平的重要性，也沒有將病案信息管理技術充分的應用到醫院管理的整個過程中。病案信息不僅是患者的病情記錄或醫療數據庫，統計信息庫，而且是醫院的寶貴財富，是挽救人民生命的寶庫。它可以真實的反映患者的實際情況，同時也能夠為醫院后續的研究提高科學的參考依據，提高醫院的服務水平，在醫療改革中發揮作用。因此，為了有效改善我國目前緊張的醫患關系，提升醫院管理水平，首先就要對病案信息管理技術的應用進行深入的研究。

1醫院管理中病案信息管理技術在應用過程中存在的問題

1.1病案協調機制尚不完善

病案信息管理技術是一項綜合性比較強的技術，它不僅影響著醫院各部門之間的有效溝通，同時也在一定程度上影響著各個部門之間的協調工作[1]。由于醫院內部的部門設置數量較多，且交錯復雜，再加上部分醫院內部的協調結構不夠完善，因此就導致各個部門之間的信息存在著一定的獨立性與單一性，嚴重缺乏有效的溝通與交流，從而導致醫院內部無法形成完整的協調機制。

1.2缺乏病案信息管理技術的學科帶頭人

【摘要】目的：通過對開展日間手術的醫療機構進行調查，探索日間手術工作管理機制，以期對日間手術的規范化發展及管理提供參考。方法：采用網絡問卷對49所醫療機構日間手術質量與安全管理制度建設與實施現狀進行調查分析，包括患者、醫師和病種/術式等準入管理、麻醉評估管理、日間手術病歷管理、臨床路徑管理、出院后隨訪管理、醫療質量安全管理等制度建設情況和日間手術的發展困境等問題。結果：49所醫療機構開展日間手術的管理機制和制度建設情況不均勻，需加強科學化和同質化。結論：日間手術快速發展階段需探討推動日間手術開展的管理機制，研究制定保障日間手術規范化發展的制度和標準，持續改進日間手術的醫療質量，不斷提高日間手術的醫療服務水平。

【關鍵詞】日間手術；管理機制；質量安全；規范化發展

國家發布了一系列政策在不斷推動日間手術服務模式的創新發展，我國日間手術正處于快速發展階段。2022年國家衛生健康委整合第一批、第二批日間手術術式，推薦了日間手術術式708個，較2016年增加了7.85倍。在快速發展初期，需要以質量與安全為核心，不斷完善日間手術管理的制度建設。本文通過2020年國家衛生健康委醫院管理研究所開展的醫療機構日間手術質量與安全管理制度建設狀況的實證調研，探討日間手術服務模式規范化發展的管理要點。

1對象與方法

采用方便抽樣調查，選取了49所三級甲等公立醫療機構，通過網絡問卷形式調查醫療機構開展日間手術的開展情況。在問卷收集中，因各醫療機構存在數據收集的客觀困難，每題完成率有所差別，各項收集問題以實際完成情況進行統計分析。數據分析主要采用構成比、率的計算。

2結果

2.1基本情況

醫療質量是醫院工作永恒的主題和生命線，醫療質量管理是醫療管理的核心，是社會和人們廣泛關注的重點問題。所以，重視加強對醫療質量的管理，建立科學有效的質量管理體系，對于促進醫院的持續健康發展有重要作用。病案管理是醫療質量管理中的重要組成部分，病案的質量直接反映了醫院的醫療質量及科研水平，是醫院管理的重要內容，也是十八項核心制度之一。為維護醫患雙方的合法權益，醫務人員必須客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病歷，積極提高病案的內涵與質量，推動醫院質量管理不斷提升。病案質量的管理，能為醫療質量管理打下堅實基礎。如何做到有效的病案質量管理與持續改進，是擺在每一位醫療質量管理者面前的現實問題。PDCA循環是由美國質量管理專家戴明提出的[1]，它包括計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）四個環節，是一種科學的工作程序管理循環，每次循環都將起點提高到一個新的水平。PDCA已經成為質量管理的基本方法，它以被質控對象為中心，是一個互動、動態、有效的管理模式，核心是持續改進，具體內容是策劃-實施-檢查-改進，達到逐步完善、持續提高質量的目的。在當今的各系統質量管理中被廣泛應用，是對持續改進質量管理的一種科學總結。其實質是確保按計劃完成工作并形成質量管理的良好循環，當今諸多醫院將這種管理方式運用于管理工作中，充分體現了醫院管理的系統性、科學性、有效性。結合我院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質量進行全程環節監督控制，最終形成科學有效的病案質量管理控制體系，從而有效提高醫院的病案質量和管理水平，現報道如下。

1材料與方法

1.1資料來源

應用隨機法抽取2018年1~6月我院終末病案200份作為PDCA實驗組，同時選取2017年7~12月終末病案200份作為對照組。兩組在病例數量及病種等方面無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定計劃

依據PDCA循環環節管理程序，結合我院實際工作情況，提高病案質量分為如下三步進行：第一步，根據我院《全面醫療質量管理考核細則》建立規范的獎罰實施制度；第二步，每月進行統計分析，統計每個科室病案的缺漏情況；第三步，追蹤檢查，有效降低病案缺陷的比例。

一、質控小組工作流程

1.為及時掌握本科危重患者搶救及日常醫療工作運行情況，確保質量與安全實時有效的監測及控制，質控小組對科室環節質控、終末質控、關鍵環節進行定期不定期考核及抽查，不定期進行科室各側面滿意度調查。具體做法如下:

①檢查門診運行質量。重點檢查診治是否及時、病歷及各項申請單書寫是否規范、輔助檢查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院診斷符合率等，檢查門診處方合格率、門診手術室無菌操作等各項制度的落實情況，檢查門診團隊協作是否和諧、環境衛生是否達標等各個環節運行質量。

②檢查醫療核心制度的落實。不定期依次深入科室各病區，檢查各病區交接班、查房等各項醫療工作運行情況，參加科室及院級危重、疑難病歷討論。每月每病區至少1～2次選取一定數量住院患者及其家屬進行交談(質控小組隨機選取，對科室醫護人員保密)，談話內容包括查房制度落實(重點是上級醫師查房制度，住院醫師每日至少早晚各一次查房制度)、術后患者、危重患者巡視等制度的落實情況，交談中了解醫療效果、服務態度、后勤保障措施、食堂飯菜質量等各種醫患鏈接的環節，對交談中發現的問題及時反饋至科主任或上級部門，及時處理改正，并監督效果。

③嚴控病歷運行質量及終末質量。專人負責病歷質量監管，以《病歷書寫基本規范》為依據，嚴控病歷質量，杜絕缺項漏項、書寫不規范、書寫潦草。著重病歷內涵質量的提高，病程記錄不及時、不詳實、空洞或流水賬者被記錄在案，對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，及時反饋給科主任及當事人，質控小組連續跟進，督促不斷改進。每季度組織病歷書寫比賽，對優秀者著重獎勵

④每月1次進行科室各側面滿意度調查。側重點為門診患者滿意度調查、住院患者滿意度調查、醫療對醫技滿意度調查，后勤保障滿意度調查等。對“看病貴、看病難”、“醫療水平”、“服務質量”、“醫療價格”、“團隊協作”、及“環境設施”等問題重點調查，積極鼓勵患者、產婦或家屬提出意見或建議，以滿意度調查表及交談的方式收集資料，加強科室與患者及產婦溝通的渠道建設，真正做到“以患者及產婦為中心、構建和諧醫院”，提高醫療質量、降低醫患隔閡，減少醫療糾紛。

⑤對住院產婦及胎兒監測、產后及術后巡視等重點事項重點督查，對醫院感染、抗生素應用、輸血等關鍵環節單獨列項監控。

1臨床實習中存在的問題

1.1動手實踐能力差

醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。

1.2組織紀律松懈

醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。

2影響臨床實習的因素

近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。

摘要：目的：探索風險管理在胃腸外科護理管理中的應用效果。方法：選取2016年11月～2017年11月胃腸外科的120例患者，隨機均分為對照組與觀察組，觀察組進行風險管理，對照組進行常規護理，統計兩組患者的護理效果。結果：觀察組患者對護理綜合評分、安全意識評分、病歷書寫評分、護理風險評分等，均顯著高于對照組（P＜0．05）。觀察組患者的護患糾紛發生率、護理服務滿意度、護理質量滿意度等，與對照組患者比較差異顯著（P＜0．05）。結論：對胃腸外科患者實施風險管理，能夠降低護患糾紛發生率，提高醫療質量。

關鍵詞：風險管理；胃腸外科；護理；管理；效果

護理風險主要是指護理工作中存在的潛在風險，對此還需加強尋找科學對策和管理方法［1］。而胃腸外科患者具有變化快、病情重、急癥多、病種多等特點，因為工作的繁重和量大，可誘發護患糾紛的發生，對此還需加強臨床護理管理工作。隨著人們法制意識的增強和公眾健康知識水平的提高，傳統護理管理工作已無法滿足臨床需求，對此部分學者開始推廣風險管理工作，其能夠降低風險事件發生率，同時將護理措施貫穿于每個護理環節中，能夠提高護理滿意度和質量，加強不安全因素的管理和控制，利于護理問題的分析，降低潛在安全隱患［2］，對此進行了探討。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2016年11月～2017年11月胃腸外科的120例患者，隨機均分為對照組與觀察組。觀察組患者中，男33例，女27例；急性胃穿孔4例，腸梗阻4例，急性闌尾炎10例，消化道出血7例，大腸癌14例，胰腺炎21例。對照組患者中，男34例，女26例；急性胃穿孔3例，腸梗阻3例，急性闌尾炎11例，消化道出血6例，大腸癌15例，胰腺炎22例。兩組患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0．05）。

1．2方法