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健康婦女陰道菌群包括常住菌、過(guò)路菌及偶見(jiàn)菌，并隨年齡、月經(jīng)周期、妊娠、更年期、絕經(jīng)等變化而發(fā)生不同微生物種群的交互演替過(guò)程〔1〕。產(chǎn)婦在經(jīng)歷了妊娠、分娩及產(chǎn)褥期等復(fù)雜過(guò)程后，陰道的微環(huán)境會(huì)發(fā)生較大變化，易使產(chǎn)后婦女發(fā)生陰道炎。目前通過(guò)對(duì)產(chǎn)后6周婦女陰道內(nèi)環(huán)境的初步研究及陰道內(nèi)補(bǔ)充乳酸桿菌活檢制劑，分析陰道內(nèi)菌群構(gòu)成、數(shù)量及各種類型的優(yōu)勢(shì)菌和條件致病菌的分布情況，探討產(chǎn)后6周婦女陰道微生態(tài)狀況及其影響因素，以及微生物制劑(陰道乳桿菌膠囊)對(duì)恢復(fù)產(chǎn)后婦女陰道內(nèi)環(huán)境，預(yù)防生殖道感染的臨床意義。   1資料與方法   1.1資料   2009年6月～2011年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院婦女保健門(mén)診產(chǎn)后6周復(fù)查婦女11453例，年齡18～40歲，平均年齡29歲。   1.2入選標(biāo)準(zhǔn)   產(chǎn)后6周，足月分娩，惡露干凈，在孕期無(wú)陰道炎癥，產(chǎn)時(shí)規(guī)范使用抗生素，產(chǎn)后未應(yīng)用抗生素，未恢復(fù)性生活，無(wú)陰道用藥及陰道灌洗，既往無(wú)內(nèi)科合并癥，均簽署知情同意書(shū)，能堅(jiān)持隨訪。最后共有11453例產(chǎn)婦納入研究。   1.3細(xì)菌檢測(cè)   先用pH1.8～9.0精密pH試紙接觸陰道壁，測(cè)定陰道pH值，然后用無(wú)菌棉簽于產(chǎn)后婦女陰道后穹窿或?qū)m頸口內(nèi)取分泌物，放入有少量生理鹽水的無(wú)菌試管中及時(shí)密封送檢。取分泌物在潔凈載玻片上制成涂片，經(jīng)酒精燈焰火適當(dāng)固定，革蘭氏染色，干燥后在光學(xué)顯微鏡油鏡下先進(jìn)行陰道分泌物檢查:涂片中找到線索細(xì)胞為細(xì)菌性陰道病，找到滴蟲(chóng)為陰道毛滴蟲(chóng)陽(yáng)性;找到假菌絲或假菌絲和孢子為假絲酵母菌陽(yáng)性。然后區(qū)分以下形態(tài)的細(xì)菌:革蘭氏陽(yáng)性大桿菌(乳桿菌)、革蘭氏染色不定小桿菌(陰道加特納菌)、革蘭氏陰性小桿菌(類桿菌)、革蘭氏染色不定彎曲小桿菌(動(dòng)彎桿菌)和革蘭氏陽(yáng)性球菌、梭狀桿菌及革蘭氏陰性桿菌。根據(jù)每個(gè)油鏡視野細(xì)菌數(shù)量，分別用0－4+表示(0:未見(jiàn)細(xì)菌;1+:少于1個(gè)細(xì)菌形態(tài)型;2+:1～4個(gè)細(xì)菌形態(tài)型;3+:5～30個(gè)細(xì)菌形態(tài)型;4+:30個(gè)以上細(xì)菌形態(tài)型)。根據(jù)表1把所得結(jié)果換算成積分，再按公式:總積分=乳桿菌+陰道加特納菌和類桿菌+染色不定彎曲小桿菌計(jì)算總積分。Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):正常(0～3分)，臨界(4～6分)，細(xì)菌性陰道病(BV)(7～10分)〔2〕。見(jiàn)表1。   1.4乳桿菌膠囊的使用方法   采用隨機(jī)對(duì)照方法，將600例陰道分泌物正常的產(chǎn)后6周婦女隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組300例不做任何處理，實(shí)驗(yàn)組300例予陰道內(nèi)放置微生物制劑乳桿菌膠囊(定君生)，1粒/天，連用10天。兩組均于產(chǎn)后3、6、9、12個(gè)月分別復(fù)查陰道分泌物。隨訪期間未使用其他抗生素，避免性生活及陰道沖洗，有性生活要求工具避孕。藥品定君生由深圳市新萬(wàn)澤醫(yī)藥有限公司提供，含量0.25g/粒，內(nèi)含乳桿菌≥0.25×106CFU/ml。   1.5統(tǒng)計(jì)方法   應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或精確χ2檢驗(yàn)。   2結(jié)果   2.1陰道炎癥11453例產(chǎn)后6周婦女陰道分泌物染色涂片經(jīng)Nugent評(píng)分，正常產(chǎn)后婦女5216例，占45.54%，臨界5342例，占46.64%，細(xì)菌性陰道病(BV)535例，占4.67%，真菌性陰道炎339例，占2.96%。滴蟲(chóng)性陰道炎21例，占0.18%。所有產(chǎn)后6周婦女陰道pH值＞5.0。在所有涂片中，被認(rèn)為在維持正常陰道微生態(tài)平衡中起關(guān)鍵作用的乳桿菌數(shù)量和比例明顯不足，僅5216例(45.54%)找到乳桿菌，且數(shù)量偏少，乳桿菌1+或2+有4964例(43.34%);乳桿菌3+或4+有252例(2.2%)。產(chǎn)后6周婦女陰道炎癥以非特異性陰道炎為主5342例(46.64%)，細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎和滴蟲(chóng)性陰道炎較少見(jiàn)，共895例(7.81%)。   2.2定君生組與對(duì)照組產(chǎn)后1年內(nèi)陰道pH的變化情況應(yīng)用定君生前對(duì)照組、研究組陰道pH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用后研究組1年內(nèi)陰道pH明顯降低(P＜0.05)。見(jiàn)表2。   2.3定君生組與對(duì)照組產(chǎn)后1年內(nèi)陰道乳酸桿菌變化情況應(yīng)用定君生后研究組陰道乳酸桿菌數(shù)量明顯增多，且以3+－4+比例為主，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。   2.4定君生組與對(duì)照組產(chǎn)后1年內(nèi)陰道感染的發(fā)生情況產(chǎn)后1年內(nèi)定君生組非特異性陰道炎(白帶清潔度Ⅲ－Ⅳ度)和特異性陰道炎(細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎、滴蟲(chóng)性陰道炎)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。   3討論   女性陰道在生理上是個(gè)閉合的體腔，其壁層由復(fù)層陰道鱗狀上皮被覆，陰道除發(fā)揮生物屏障作用外，也發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。正常情況下，定植于陰道內(nèi)的微生物主要有細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)和病毒，主要棲居在陰道黏膜皺襞及穹窿部，其次在宮頸。在陰道菌群各類組成中，兼性厭氧乳桿菌是青春期及生育期正常陰道的優(yōu)勢(shì)菌，分離率最高(80%～90%)，含菌數(shù)也最多，可達(dá)8×107CFU/ml。健康婦女陰道內(nèi)有16種乳桿菌，其中產(chǎn)生過(guò)氧化氫的卷曲乳桿菌，詹森乳桿菌和發(fā)酵乳桿菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。乳桿菌是陰道正常菌群中最重要和數(shù)量最多的，在維持陰道微生物平衡中起重要作用，它可分解陰道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，產(chǎn)生一定量的乳酸，使陰道保持酸性環(huán)境，pH值維持在3.8～4.5，有利于陰道的自凈作用。陰道各種微生物菌群之間相互制約、相互作用，保持平衡狀態(tài)〔2〕。   產(chǎn)后婦女由于受到分娩期和產(chǎn)褥期的影響因素，如順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)道分娩、羊水沖洗產(chǎn)道、產(chǎn)中的消毒劑使用、產(chǎn)中和產(chǎn)后抗生素的使用、產(chǎn)褥期間傳統(tǒng)衛(wèi)生習(xí)慣不良、產(chǎn)后婦女雌激素水平偏低、產(chǎn)前和產(chǎn)后的性生活、產(chǎn)后婦女惡露淋漓不凈等，使陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生較大改變，陰道內(nèi)菌群及pH、清潔度等指標(biāo)和正常人群有較大的區(qū)別，導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，引起陰道各種感染性疾病，且發(fā)病率較高。常規(guī)的抗生素治療雖然有效，但是一些抗生素藥物在治療的同時(shí)也對(duì)陰道內(nèi)菌群平衡產(chǎn)生了不利影響，造成了陰道炎的反復(fù)發(fā)作。盡管產(chǎn)褥期陰道的微生態(tài)會(huì)發(fā)生一些變化，但此方面的研究以及乳酸桿菌活菌制劑在產(chǎn)科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用一直很少被人們所關(guān)注。從理論上講，作為陰道黏膜的原籍菌，乳桿菌活菌制劑的安全性是應(yīng)該受到肯定的，因而在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用也更加有實(shí)際意義。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#   該研究針對(duì)產(chǎn)后6周惡露干凈的婦女陰道內(nèi)環(huán)境進(jìn)行初步研究。首先了解這一時(shí)期婦女的陰道內(nèi)環(huán)境，各種類型的優(yōu)勢(shì)菌和條件致病菌的分布情況，進(jìn)一步對(duì)這一時(shí)期菌群紊亂的婦女，陰道內(nèi)補(bǔ)充乳酸桿菌活菌制劑，觀察乳酸桿菌活菌制劑對(duì)其陰道內(nèi)環(huán)境的影響和改善程度，以及對(duì)預(yù)防和降低生殖道感染發(fā)生率的影響。   結(jié)果顯示，產(chǎn)后6周婦女陰道微生態(tài)屏障是脆弱的，陰道菌群受到破壞，多數(shù)處于菌群紊亂狀態(tài)，在維持正常陰道微生態(tài)平衡中起關(guān)鍵作用的乳桿菌數(shù)量和比例明顯不足，陰道平均pH升高，陰道非正常菌和條件致病菌增多。在11453例標(biāo)本中，僅5216例找到乳桿菌，而且數(shù)量偏少。乳桿菌的優(yōu)勢(shì)菌地位被陰道加特納菌、類桿菌、染色不定彎曲小桿菌、厭氧菌及兼性厭氧菌等組成的條件致病菌所取代，可導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)、陰道清潔度、酸堿度異常，使外源性有害微生物侵入及內(nèi)源性致病菌大量繁殖，從而引起生殖道感染〔4〕。值得注意的是，臨界狀態(tài)中有多達(dá)67.31%的產(chǎn)后6周婦女陰道分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)任何細(xì)菌，不僅乳桿菌缺失，其他如:陰道加特納菌、類桿菌、彎曲小桿菌、鏈球菌、消化球菌、厭氧菌、兼性厭氧菌等陰道微生物菌群也未被發(fā)現(xiàn)。可能與順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)道分娩、羊水沖洗產(chǎn)道、產(chǎn)中的消毒劑使用、產(chǎn)中和產(chǎn)后抗生素的使用、產(chǎn)褥期間傳統(tǒng)衛(wèi)生習(xí)慣不良、產(chǎn)后惡露排出等因素引起陰道菌群完全丟失有關(guān)。   產(chǎn)后陰道黏膜乳酸桿菌數(shù)量急劇減少，天然菌膜防護(hù)屏障遭到破壞，所致的菌群失調(diào)處于亞病理狀態(tài)，分娩后短時(shí)間內(nèi)不會(huì)至于引起明顯的感染癥狀〔5〕。但此時(shí)生殖道的防御能力下降，在產(chǎn)后惡露淋漓不凈、產(chǎn)后性生活、產(chǎn)褥期不良衛(wèi)生習(xí)慣等因素的影響下，菌群失調(diào)可進(jìn)一步發(fā)展形成一種或幾種菌群的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)或外源微生物的定植而導(dǎo)致不可逆性失調(diào)。產(chǎn)后婦女陰道微生態(tài)屏障是脆弱的，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者對(duì)產(chǎn)后婦女健康狀況的關(guān)注，尋找一種改善產(chǎn)后婦女陰道微生態(tài)狀況的方法，為預(yù)防產(chǎn)后婦女生殖道感染提供幫助。   定君生是一種陰道乳桿菌活菌制劑，是從人體或動(dòng)物陰道中分離乳桿菌，經(jīng)過(guò)體外人工繁殖后制成的活菌制劑，最終在體內(nèi)發(fā)揮自然的生理功能，調(diào)整陰道菌群，維護(hù)生態(tài)平衡，從而達(dá)到防治疾病的目的。其作用機(jī)理主要有:①維持陰道酸性環(huán)境。陰道微生態(tài)制劑可以補(bǔ)充患者陰道內(nèi)最重要的乳桿菌，它可分解黏膜上皮中儲(chǔ)存的糖原產(chǎn)生乳酸、乙酸等酸性物質(zhì)，同時(shí)它本身已能產(chǎn)生乳酸，這對(duì)維持陰道的酸性環(huán)境，抑殺多種病原微生物有重要作用。②占位性保護(hù)。多項(xiàng)研究證明，外源性的乳桿菌能有序牢固地黏附于陰道黏膜上皮，形成空間性的占位保護(hù)作用，維持了陰道上皮的定植抗力，從而阻止了病原微生物的入侵。③直接拮抗作用。國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)，乳桿菌對(duì)陰道加德納氏菌、滴蟲(chóng)、念珠菌、葡萄球菌等直接的抑制作用。④產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)。乳桿菌能產(chǎn)生乳酸菌素以及其他多種抗菌物質(zhì)，這些物質(zhì)對(duì)多種病原微生物具有殺滅作用。⑤營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)。大量定植與引導(dǎo)中的乳桿菌處于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，不利于其他細(xì)菌的生長(zhǎng)〔6〕。   分娩后陰道乳酸桿菌顯著減少，導(dǎo)致陰道pH升高，陰道的自凈能力減弱，研究者認(rèn)為此時(shí)陰道菌群失調(diào)恢復(fù)平衡較慢，根據(jù)微生態(tài)學(xué)理論，將定君生用于分娩后6周陰道分泌物正常的產(chǎn)婦，觀察定君生可否快速恢復(fù)陰道內(nèi)乳酸桿菌得優(yōu)勢(shì)地位，從而拮抗各種病菌的生長(zhǎng)。結(jié)果顯示，研究組用定君生后1年內(nèi)陰道pH明顯降低，接近正常女性陰道pH(3.8～4.5)水平;且研究組1年內(nèi)陰道乳酸桿菌數(shù)量明顯增多，并以3+－4+比例為主;同時(shí)研究組產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月陰道炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明與僅靠陰道自凈作用而調(diào)節(jié)陰道微環(huán)境的對(duì)照組相比，應(yīng)用乳酸桿菌活菌膠囊的研究組能顯著改善陰道微環(huán)境，這與乳酸桿菌株作為陰道優(yōu)勢(shì)菌，能維持陰道的酸性環(huán)境，促進(jìn)陰道自凈作用有關(guān)，說(shuō)明應(yīng)用乳桿菌活菌膠囊后能夠調(diào)節(jié)陰道pH值、增加陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量和比例、清潔度向良性方向發(fā)展，抑制致病菌的生長(zhǎng)，減少陰道炎的發(fā)生。因此，研究者認(rèn)為維持乳桿菌在陰道中的優(yōu)勢(shì)地位對(duì)于防治產(chǎn)后陰道炎的發(fā)生具有重要作用，產(chǎn)后婦女應(yīng)及早補(bǔ)充乳酸桿菌，能從微生態(tài)角度有效改善產(chǎn)后婦女陰道的內(nèi)環(huán)境，盡快恢復(fù)陰道黏膜的天然防護(hù)屏障，預(yù)防生殖道感染。   總之，陰道微生態(tài)療法通過(guò)補(bǔ)充陰道中乳桿菌來(lái)抑制多種病原體的生長(zhǎng)，改善陰道的環(huán)境，恢復(fù)陰道的微生態(tài)平衡。它從根本上避免了使用抗生素引發(fā)的耐藥性，二重感染，過(guò)敏反應(yīng)以及對(duì)抗體的不良反應(yīng)等弊端。