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作者：程風(fēng)敏 楊竹 吳小翎 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院

適宜技術(shù)最早由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Atkinson和Stiglitz于1969年首次提出,其原意是“Localizedlearningbydoing”[1]。而本文采用的是林毅夫(2005)的解釋:“本地的在實(shí)踐中積累知識(shí)”,即廠商在“實(shí)踐中積累知識(shí)”要受到當(dāng)?shù)靥囟ㄍ度胍亟M合的制約。對(duì)投入要素差別的闡釋則是Caselli和Coleman[2]的解釋顯得比較合理,他們?cè)岢?ldquo;各個(gè)國(guó)家之間的要素稟賦結(jié)構(gòu)(資本、高技能勞動(dòng)力及低技能勞動(dòng)力)的差異是造成不同國(guó)家采取了不同的技術(shù)結(jié)構(gòu)的主要原因”。同樣Basu和Weil(1998)的“適宜技術(shù)理論”也提及到了一定的技術(shù)結(jié)構(gòu)必須和一定的要素投入結(jié)構(gòu)相匹配[3]。從衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣角度來講,在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)必須要與當(dāng)?shù)氐囊胤A賦結(jié)構(gòu)相匹配。這些要素包括當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、可利用的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)人員以及技術(shù)結(jié)構(gòu)等要素。

1推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)的必要性和緊迫性

2007年國(guó)家科技部在“十五計(jì)劃”研究基礎(chǔ)上,將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣研究繼續(xù)滾動(dòng)列入了國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目,繼續(xù)加大農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)和產(chǎn)品的開發(fā)、推廣與應(yīng)用。在全國(guó)范圍包括甘肅、寧夏、四川和重慶在內(nèi)的17個(gè)省市(自治區(qū))引進(jìn)、推廣大約30項(xiàng)覆蓋西醫(yī)、中醫(yī)和計(jì)劃生育領(lǐng)域的適宜技術(shù),其中適合縣級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適宜技術(shù)有20項(xiàng),適合鄉(xiāng)、村機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適宜技術(shù)各5項(xiàng)。

1.1社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)要求

新世紀(jì)以來,隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,廣大農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求明顯提高。然而,由于政府對(duì)衛(wèi)生投入長(zhǎng)期不足、農(nóng)民收入低下、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備簡(jiǎn)陋、人員素質(zhì)偏低以及藥品價(jià)格增長(zhǎng)過快等原因?qū)е罗r(nóng)民“看病難、看病貴”的問題[4],已經(jīng)嚴(yán)重影響到農(nóng)民生活水平的提高,阻礙了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。因而,在農(nóng)村地區(qū)推廣價(jià)格低廉、安全、有效的衛(wèi)生適宜技術(shù)不僅有利于發(fā)揮縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的功能,而且對(duì)于解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題以及構(gòu)建暢通、高效的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮積極的作用[5]。

1.2城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展目標(biāo)

2009年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的若干意見》,對(duì)重慶市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出明確要求:深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,在西部地區(qū)率先實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。“大城市帶動(dòng)大農(nóng)村”,加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù),逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,這對(duì)于典型二元城鄉(xiāng)格局的重慶市來講無疑是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此,在農(nóng)村地區(qū)推廣使用衛(wèi)生適宜技術(shù)成為了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要條件。

1.3新醫(yī)改的迫切要求

2009年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,在政府設(shè)立的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要嚴(yán)格界定服務(wù)功能,明確規(guī)定適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的使用,為廣大群眾提供低成本服務(wù),維護(hù)公益性質(zhì)”。這對(duì)于各級(jí)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣方來講不僅僅是一次良好的契機(jī),也要求他們必須加快推廣工作的進(jìn)程,滿足廣大基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)新醫(yī)改的技術(shù)需求。

2農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣“適宜性”的問題分析

雖然在農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)是一件利國(guó)利民的好事,但是隨著推廣范圍的不斷擴(kuò)大,推廣進(jìn)程的不斷深入,衛(wèi)生適宜技術(shù)越來越多的“不適宜性”被暴露出來,主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1部分適宜技術(shù)庫(kù)中的技術(shù)可操作性與實(shí)用性差根據(jù)技術(shù)結(jié)構(gòu)應(yīng)該和本國(guó)的要素稟賦結(jié)構(gòu)相匹配的理論(2001):一個(gè)國(guó)家或地區(qū)引進(jìn)適宜技術(shù)時(shí)必須與當(dāng)?shù)氐囊胤A賦結(jié)構(gòu)相匹配[6]。因此,在引進(jìn)適宜技術(shù)時(shí),必須綜合考慮引進(jìn)技術(shù)成本,遵循由本地要素稟賦結(jié)構(gòu)所決定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)發(fā)展原則,循序漸進(jìn)地進(jìn)行技術(shù)變遷,而沒有必要引進(jìn)最先進(jìn)的技術(shù)和產(chǎn)品。衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)定位于“安全、有效、成熟、經(jīng)濟(jì)、可接受、方便易行以及可持續(xù)應(yīng)用”的關(guān)于預(yù)防、診斷、治療及計(jì)劃生育方面的技術(shù)。但在實(shí)際中,一些推薦的技術(shù)雖然成熟,但已顯陳舊,不適宜多數(shù)縣、鄉(xiāng)開展。在部分推薦技術(shù)中還存在如下問題:(1)對(duì)設(shè)備、條件要求較高;(2)患者接受度較低;(3)所用試劑、藥品與器具的購(gòu)買難度大或價(jià)格不菲;(4)其療效與常規(guī)方法比較無優(yōu)勢(shì)等[7]。所推薦的適宜技術(shù)在設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)方面較高的要求導(dǎo)致理論與實(shí)際產(chǎn)生偏差,技術(shù)的實(shí)用性不強(qiáng),在推廣層面根本不具有可操作性。

2.2適宜技術(shù)“移植”雙方存在目標(biāo)差異適宜技術(shù)推廣的本質(zhì)就是技術(shù)移植,簡(jiǎn)單地說就是一個(gè)地方的“樹苗”移植到另一個(gè)地方的土壤中。因此,它的成活率受到許多因素的影響,這不僅僅包括接受方的自身因素,而且很大一部分還取決于嫁接方的因素。相對(duì)于衛(wèi)生適宜技術(shù)而言,即適宜技術(shù)推廣效果,不僅取決于被培訓(xùn)方自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)能力等因素,而且很大程度上還依賴于培訓(xùn)方的意圖和培訓(xùn)機(jī)制。但實(shí)際上,不少項(xiàng)目培訓(xùn)方在實(shí)施中都存在走馬觀花式調(diào)研,拍腦袋式?jīng)Q策的現(xiàn)象,不考慮項(xiàng)目示范縣的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)和年齡結(jié)構(gòu)差異等,而一貫式地采用講授課程的方法,不管接受者的理解程度和具體掌握情況。

2.3硬技術(shù)傳遞速度與軟技術(shù)發(fā)展脫節(jié)技術(shù)按性質(zhì)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù),通常講引進(jìn)或推廣技術(shù)都指的是硬技術(shù)[8]。改革開放以來,中國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分注重對(duì)先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備的引進(jìn),而對(duì)先進(jìn)的管理科學(xué)等軟技術(shù)的引進(jìn)則很少見,導(dǎo)致硬技術(shù)的傳遞速度與軟技術(shù)發(fā)展脫節(jié),引進(jìn)新技術(shù)和新設(shè)備出現(xiàn)較多的系統(tǒng)故障,人員素質(zhì)與新技術(shù)之間產(chǎn)生落差,直接影響硬技術(shù)的效能發(fā)揮。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),被調(diào)查者(546人)中,碩士及以上學(xué)歷者僅有2人,占總數(shù)的0.4%,本科學(xué)歷120人,占22.0%,大專學(xué)歷246人,占45.1%,中專學(xué)歷149人,占27.3%,初中及以下者29人,占5.3%。學(xué)歷高低直接反映人們受教育程度以及理論聯(lián)系實(shí)際的水平高低[9],這導(dǎo)致在推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)時(shí),多數(shù)醫(yī)務(wù)人員課堂上能夠聽懂或理解,卻不能應(yīng)用到實(shí)際醫(yī)療工作中。

3推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的對(duì)策與建議

為了更好地推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù),保證適宜技術(shù)的推廣達(dá)到預(yù)期效果,政府和有關(guān)部門應(yīng)采取以下幾方面措施。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3.1建立科學(xué)、合理的適宜技術(shù)篩選機(jī)制

示范縣篩選適宜技術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)對(duì)各示范縣的要素稟賦結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析,包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、可利用的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生技術(shù)需求和居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素,尤其是要注重當(dāng)?shù)匦l(wèi)生隊(duì)伍的素質(zhì)評(píng)價(jià)。然后,從國(guó)家技術(shù)庫(kù)中選擇與本地要素稟賦結(jié)構(gòu)相匹配的適宜技術(shù)清單,權(quán)衡利弊,確定具有安全性、有效性、可操作性、可推廣性和可持續(xù)性的技術(shù)項(xiàng)目。(2)在同一個(gè)地區(qū)內(nèi)(以縣為基本單位)篩選適宜技術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)區(qū)別對(duì)待。有關(guān)調(diào)查顯示縣級(jí)醫(yī)院與村衛(wèi)生室考慮適宜技術(shù)的第一要素是療效好,與經(jīng)濟(jì)性相比,他們更關(guān)注技術(shù)本身的安全性及可操作性;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則不同,他們首先考慮適宜技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益。因此,在選擇衛(wèi)生適宜項(xiàng)目時(shí),對(duì)縣級(jí)醫(yī)院和村衛(wèi)生室可推薦治療效果顯著、安全、操作性較高的適宜技術(shù),而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)推廣的應(yīng)是經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)比較好的技術(shù)[8]。(3)國(guó)家應(yīng)及時(shí)更新衛(wèi)生適宜技術(shù)庫(kù),淘汰過時(shí)、操作性不強(qiáng)的技術(shù)。政府在推廣適宜技術(shù)時(shí)應(yīng)注意收集各地的特色衛(wèi)生技術(shù)(如藏醫(yī)、蒙醫(yī)等),將其添加到技術(shù)庫(kù)中,還應(yīng)及時(shí)收集各地上報(bào)數(shù)據(jù),及時(shí)終止不適用且效果不顯著的適宜技術(shù)。(4)建立有效的反饋機(jī)制,形成示范縣、推廣單位和政府三位一體的反饋制約機(jī)制,及時(shí)更新消息,收集推廣以后的效果,按責(zé)任制對(duì)推廣不力的單位追究責(zé)任。

3.2注重硬技術(shù)和軟技術(shù)的協(xié)調(diào)發(fā)展

隨著社會(huì)不斷進(jìn)步和農(nóng)民生活質(zhì)量的提高,廣大農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的要求不斷提高,他們不但要求衛(wèi)生從業(yè)者具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí),還希望其服務(wù)態(tài)度、人員的職業(yè)素質(zhì)能進(jìn)一步提高。古語(yǔ)曰“授人以魚不如授人以漁”。傳授基層醫(yī)務(wù)人員幾項(xiàng)簡(jiǎn)單的適宜技術(shù),只是讓他們多學(xué)一點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí),他們未必能掌握并應(yīng)用,而如果傳授他們學(xué)習(xí)知識(shí)的本領(lǐng)和技巧,培養(yǎng)他們養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和醫(yī)學(xué)思維,可使其不拘于學(xué)歷和知識(shí)結(jié)構(gòu),積極研究與當(dāng)?shù)丶膊∽V相適應(yīng)的衛(wèi)生適宜技術(shù)和預(yù)防治療方案,形成人才培養(yǎng)的良性循環(huán),這樣才能從根本上解決基層衛(wèi)生人員知識(shí)結(jié)構(gòu)偏低的問題。

3.3加大衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣傳力度

從適宜技術(shù)推廣工作效果來看,廣大基層群眾對(duì)適宜技術(shù)的知曉度并不高,政府應(yīng)借助新農(nóng)合和新醫(yī)改政策的宣傳契機(jī),加大衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣傳力度。充分運(yùn)用廣播、電視、報(bào)刊和網(wǎng)絡(luò)等手段多渠道宣傳衛(wèi)生適宜技術(shù)的益處,促使廣大群眾對(duì)安全有效、價(jià)格低廉的適宜技術(shù)有更高的認(rèn)知度和依從度,提高適宜技術(shù)的使用率,最大限度地發(fā)揮適宜技術(shù)對(duì)居民健康的積極作用。綜上所述,農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的本質(zhì)是城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村地區(qū)的輻射,是醫(yī)療衛(wèi)生資源的二次配置,衛(wèi)生適宜技術(shù)能在一定程度上緩解當(dāng)前農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的狀況,對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,進(jìn)而為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和建設(shè)“健康重慶”奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。