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本文作者：袁玲 段銀葵 龔翊 關(guān)孟 李琴 袁援生 單位：昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院

循證醫(yī)學(xué)（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心是任何醫(yī)療決策的確定，應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究證據(jù)．循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展的新學(xué)科．著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett[1]教授將循證醫(yī)學(xué)（EBM）定義為“慎重地、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得的最客觀的研究證據(jù)來(lái)確定病人的治療措施”．其定義擴(kuò)展為“慎重地、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得的最客觀的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，參考患者的要求，將2者合理的結(jié)合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵[2，3]．它的出現(xiàn)，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐發(fā)生了深刻的變革，由目前的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)．國(guó)外在70年代便開(kāi)始了EMB的研究，發(fā)展速度迅猛，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家，EMB的研究成果已經(jīng)在臨床醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策等方面得到應(yīng)用．

在目前的臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該看到，循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為中心的教育模式，其興起和發(fā)展將對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的變革產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[4]．眼科作為實(shí)踐性十分強(qiáng)的學(xué)科，近年來(lái)也大量引入循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行眼科醫(yī)療、科研實(shí)踐活動(dòng)的指導(dǎo)[5-7]．研究生作為科研和臨床教學(xué)實(shí)踐的重要力量，在科研和臨床教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)中也有必要推廣采用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)手段的改革與探索，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和面對(duì)復(fù)雜臨床病例的處理能力[8].眼科學(xué)是一門涉及學(xué)科多，專業(yè)性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，近年來(lái)由于分子生物學(xué)、遺傳學(xué)的飛速發(fā)展新理論、新診療手段和技術(shù)層出不窮，對(duì)眼科醫(yī)學(xué)的素質(zhì)提出了更高的要求，而我國(guó)目前的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系中，眼科學(xué)的課堂理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)均不如外、內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科等大學(xué)科．在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式獲取的知識(shí)往往在新問(wèn)題面前受到巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)相同病例，依醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)能力的差異，個(gè)性化診療習(xí)慣的差異，會(huì)形成差異化巨大甚至相反的治療意見(jiàn)．有必要在眼科研究生中開(kāi)展EBM的教學(xué)，來(lái)指導(dǎo)眼科研究生的科研和臨床實(shí)踐活動(dòng)[9，10]．

1循證醫(yī)學(xué)能夠有效地搭建理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的橋梁

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)施過(guò)程中，講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論時(shí)，需要導(dǎo)入臨床意識(shí)、臨床思維和實(shí)踐案例，在臨床與基礎(chǔ)理論教學(xué)之間貫通橋梁，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)，綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學(xué)的決策更加科學(xué)化．臨床科研方法，應(yīng)用RCT證據(jù)，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進(jìn)入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過(guò)推理或病理、生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)眼科的臨床實(shí)踐有時(shí)并不可靠，理論上認(rèn)為有效的治療手段，在臨床實(shí)踐中的效果往往值得認(rèn)真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，臨床教學(xué)存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術(shù)和手段，對(duì)一些新發(fā)的病癥也不能做及時(shí)的跟蹤與講授，教材的編寫(xiě)也必須突出知識(shí)和理論的系統(tǒng)性等要素，對(duì)一些尚無(wú)明確結(jié)論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學(xué)的基本手段，使學(xué)生在面對(duì)實(shí)際問(wèn)題時(shí)檢索證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進(jìn)展．同時(shí)應(yīng)該看到，臨床教學(xué)涉及面廣、病種繁多、內(nèi)容繁雜，而且課堂教學(xué)的學(xué)時(shí)有限，使得學(xué)生參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，師生互動(dòng)少、往往出現(xiàn)重理論知識(shí)講授與學(xué)習(xí)，輕實(shí)踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，導(dǎo)致理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過(guò)EBM的教學(xué)過(guò)程，可以實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合的效果．

2改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，自我教育，終身教育，構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實(shí)際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)重視程度不夠的問(wèn)題，同時(shí)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學(xué)習(xí)脫節(jié)的問(wèn)題也比較突出，在當(dāng)今社會(huì)，知識(shí)更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往任何一個(gè)歷史時(shí)期，特別是醫(yī)學(xué)這樣一個(gè)站在科學(xué)和社會(huì)發(fā)展金字塔頂層的學(xué)科，對(duì)醫(yī)生更新和完善知識(shí)體系，適應(yīng)新病癥和新診療手段和技術(shù)的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數(shù)的局限，觀測(cè)周期的局限，臨床研究缺乏嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)；（2）診療中的決策依據(jù)通常是教科書(shū)、權(quán)威參考書(shū)，出版時(shí)間滯后，并不能完全反映診療的最新進(jìn)展和研究成果．循證醫(yī)學(xué)的教育模式，由于是基于問(wèn)題的一種學(xué)習(xí)模式，在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行證據(jù)的搜尋和判斷，并應(yīng)用獲取并經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用并自我評(píng)估結(jié)果等方面的能力進(jìn)行了大量的訓(xùn)練．學(xué)生一旦掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本能力，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生自我教育，終生教育，以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三方面的協(xié)調(diào)平衡，即最佳證據(jù)、醫(yī)生通過(guò)專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，以及患者的要求和價(jià)值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，盡管已經(jīng)形成了相對(duì)完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式．隨著時(shí)代的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，臨床醫(yī)療終點(diǎn)發(fā)生了巨大的變化．同時(shí)，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變．傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式和知識(shí)結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足實(shí)際需要．為適應(yīng)新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學(xué)生更新和完善知識(shí)體系．而循證醫(yī)學(xué)的教育模式對(duì)于醫(yī)學(xué)生完善知識(shí)體系，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫(yī)學(xué)手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才

在建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家目標(biāo)的引領(lǐng)下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的人才，已經(jīng)成為教育的重要目標(biāo)之一．而研究生作為今后知識(shí)創(chuàng)新的主要力量之一，在教學(xué)和培養(yǎng)過(guò)程中更應(yīng)該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國(guó)研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學(xué)生研究興趣不濃、自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結(jié)．這既有學(xué)生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長(zhǎng)期從事或者終身從事所學(xué)專業(yè)的動(dòng)力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學(xué)手段的局限性等導(dǎo)致的對(duì)研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個(gè)問(wèn)題是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，需要全社會(huì)的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式、實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過(guò)把課堂教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯恐薪虒W(xué)，把學(xué)習(xí)和研究的壓力實(shí)際傳遞到學(xué)生，同時(shí)創(chuàng)造出利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和研究的環(huán)境和條件．實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)研究，教學(xué)中以實(shí)際課題研究或?qū)嶋H病例為導(dǎo)向，以提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力為主要目標(biāo)，教師負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)并創(chuàng)造相關(guān)環(huán)境和條件，由學(xué)生分組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和研究，同時(shí)積極開(kāi)展師生間、學(xué)生學(xué)習(xí)小組間的討論交流，以及共性問(wèn)題的共同討論，個(gè)性問(wèn)題的個(gè)別指導(dǎo)等措施，樹(shù)立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本理念、培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本思維、掌握循證醫(yī)學(xué)基本方法、從而提高研究能力，達(dá)到教學(xué)的目的．#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)能力，固化終身學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)和能力

醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，應(yīng)該完成基本醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、掌握基本臨床技能，并具備終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)．而教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該貫穿始終要注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)的職業(yè)素質(zhì)、溝通能力、學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會(huì)背景下，患者及其家屬維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的配合程度較差，客觀上對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，長(zhǎng)期來(lái)看對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量是不利的，對(duì)提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)也是不利的．解決這個(gè)問(wèn)題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)患溝通手段．通過(guò)有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過(guò)程，不排斥醫(yī)學(xué)生參與到醫(yī)療活動(dòng)中．同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高職業(yè)素質(zhì)和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過(guò)程及恢復(fù)期間的所產(chǎn)生的副作用，并愿意承擔(dān)這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和提高職業(yè)素質(zhì)和能力的有力手段．

6循證醫(yī)學(xué)教學(xué)將單一課程教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，教學(xué)的重點(diǎn)集中在課堂教學(xué)中，而學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃和教學(xué)大綱的制定過(guò)程中，盡管已經(jīng)考慮的構(gòu)建全面的、適應(yīng)性強(qiáng)的知識(shí)體系，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中往往不能充分理解課程設(shè)置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學(xué)習(xí)和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關(guān)系，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生全面和相對(duì)完善的知識(shí)體系是不利的．而在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不再面對(duì)單一問(wèn)題的求解過(guò)程，而是要對(duì)一個(gè)問(wèn)題做出全面的判斷，而且判據(jù)也需要進(jìn)行搜尋和評(píng)價(jià)，并最終應(yīng)用到實(shí)際病例中．這就要求在解決問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生必須具備較為全面的知識(shí)體系．通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)．

7循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程即是知識(shí)創(chuàng)新的過(guò)程

在公布的《國(guó)民中長(zhǎng)期教育規(guī)劃綱要》中，明確提出，教育要注重優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，豐富社會(huì)實(shí)踐，強(qiáng)化能力培養(yǎng)，著力提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力．這樣才能培養(yǎng)出新時(shí)期和新形勢(shì)下適應(yīng)性強(qiáng)，能力突出的社會(huì)需要的人才．在循證醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性強(qiáng)，在證據(jù)搜尋和評(píng)價(jià)的過(guò)程中，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、判斷能力等綜合素質(zhì)要求較高，利于培養(yǎng)出學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，實(shí)踐能力突出的人才，同時(shí)，在每一個(gè)病例的治療過(guò)程中，除了要求學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度較高外，對(duì)臨床治療新手段、新方法、新理念、新證據(jù)也要有比較敏銳的感受力，并能夠應(yīng)用到實(shí)際病例的治療當(dāng)中．同時(shí)，因?yàn)閷?shí)際情況因人而異、因病而異，也因?yàn)榫唧w治療單位的醫(yī)療水平和醫(yī)療手段不同而不同，這同傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)過(guò)程以典型病例為例講授的治療方法和治療過(guò)程差異十分明顯，這也就要求學(xué)生在整個(gè)過(guò)程中，要具備知識(shí)創(chuàng)新的意識(shí)，不再拘泥于書(shū)本和課堂上所學(xué)的知識(shí)，而要以基礎(chǔ)知識(shí)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，并不斷吸取新知識(shí)，完成每次循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動(dòng)．

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程既是一個(gè)教學(xué)過(guò)程，也是一個(gè)知識(shí)創(chuàng)新的過(guò)程．循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，在眼科中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的研究，利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革，提高研究生的培養(yǎng)水平，以適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展是十分必要的．盡管我國(guó)近年來(lái)在眼科界已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，但是同國(guó)外尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家相比，發(fā)展水平仍舊有局限，按照現(xiàn)有的發(fā)展速度已經(jīng)很難適應(yīng)眼科學(xué)的發(fā)展，因此在國(guó)內(nèi)大力普及和提高循證醫(yī)學(xué)在眼科學(xué)中的教學(xué)是有很大提升空間的．